公立医院内部实行绩效管理存在的问题及对策探讨

王景毅 周巧玲 秦博 张风岭

在公立医院的多体系管理过程中，绩效管理无论在医院运营管理，还是质量安全管理等诸多系统中都具有十分重要的作用。由于绩效管理的可塑性和复杂程度，建模时即需最大限度地考虑到各种因素的影响和个体化的差异。同时，为保证其设计管理体系的系统性，还要不断完善绩效管理的管理体系。尤其是在国内医疗机构绩效管理中，结合相对成熟和可借鉴的绩效管理考核机制，对其绩效考核指标体系和综合绩效管理模式进行全方位的优化。在确保绩效管理合理化、科学化和管理效益效率的同时，促进管理效果、内部绩效激励机制和战略目标的达成。文章旨在通过结合公立医疗机构内部绩效管理中现阶段存在的问题和短板，制定有针对性的措施，完善内部绩效管理机制，调动医务人员的积极性和发展的内在动力，促进公立医院高质量发展。

1 内部实行绩效管理在公立医院中的作用

1.1 有利于提升员工工作效率

在进行医院绩效管理的过程中，需要让组织、领导和员工全部参与进来，在保证其绩效管理体系逐步完善的同时，需要结合不同的管理手段，让管理目标更加清晰。同时，在完成共同绩效目标的同时，还要根据发展组织以及绩效管理体系进行战略目标的实现[1]。在持续性信息文字收集和绩效整体评估中，需结合实际情况，在保证患者满意度的基础上，尽可能满足其基础性医疗卫生需求，同时在综合效益上提升其经济效益比例。这样，员工在工作的过程中，既有严格地绩效体系进行约束，同时也能激励员工更加积极地工作。切实满足人民对医疗卫生地需求。

1.2 有利于公立医院内部体系结构管理

在公立医院内部实行绩效管理的过程中，需要结合其整体的管理情况，不断完善管理制度和绩效管理体系。尤其是在内部体系结构地管理和调整中，需要结合其整体管理方式和管理方法对绩效管理方法进行全面性完善。由于传统的公立医院在绩效考核和管理上都会存在一定漏洞[2]。同时，在做好内部管理体系的同时，还可以实行关键绩效考核体系（key performance indicator，KPI），采用多种方式和多个维度体系进行绩效管理地追踪和评估。全方面优化医院内部结构化管理，让公立医院地内部结构得到合理化控制。

2 公立医疗机构绩效管理问题解析

2.1 内部绩效管理架构尚未健全

在绩效管理方面，医疗机构并未有较为明显的突破，尤其是在改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。很多相关人员在绩效管理中，并没有一套行之有效地绩效管理体系。

因此医院在绩效管理上有别于一般企业的绩效管理：一是围绕以患者为中心的，以提高医疗服务质量为重点的管理。二是围绕医院内部经营管理，通过逐级核算、人事分配制度改革等方法激励医院员工的积极性。这种绩效管理方式相对来说，还较为传统，在执行方面存在较大难度[3-5]。同时，后者为了提高医院的经济效益，在医院整体管理水平和竞争体系上都可以进行多方面的完善，在保证其绩效管理体系能够适应公立医院基础管理结构上不断进行创新和科学化管理。但从另外一方面而言，在多方面绩效管理中，其内部结构化管理和管理方式与本院实际运行方式依旧会存在一定性冲突。进而导致使得公立医院在绩效管理方面难以适应新医改条件下的管理需求。

2.2 未明确战略目标和绩效考核重点

战略目标和考核要点未有效结合、需达成战略的目标不明晰等等一系列问题，一直困扰公立医疗机构绩效考核管理者。公立医疗机构的重要绩效考核标准包括医院的诊疗服务能力、患者满意度、医务人员的服务意识和人文和诊疗质量及患者安全。在考核绩效体系中，大多数公立医院仍以医疗机构为中心。在实操中，绩效考核细则和现代医院管理体系改革措施较难落地。在绩效考核方面，卫生健康管理部门未能充分展现绩效考核体系细节，使行政具体考核中，其考核的整体效果和重点出现一定性的偏差。战略目标整体上变成脱离实际和形式虚化。因此，在绩效考核中对应的战略引导驱动力也难以全面性展现。故相对而言，同质化的绩效考核机制有一定的片面性和可操作性不强。不利于整体绩效管理体系的实施和目标达成。

2.3 医院绩效管理工作认知不够全面

医院在推行绩效管理优化调整的过程中，尽管进行了相应的政策说明，但是由于绩效管理专业性较强，实施时间相对较短。医务人员对于新的绩效管理模式存在一定的疑问和抵触，会增加医院实施绩效管理措施落地的难度。医院绩效改革前，往往采取论资排辈的方式，完成医务人员的绩效分配[3]。绩效管理下，医务人员的数量、工作质量等参与到绩效工资分配之中，这种变化往往在医护人员中产生不平衡的心理，增加了绩效管理工作推行的难度。在实际的绩效考核过程中，考核部门多将管理人员，医师、医技和护理人员作为考核主要对象。因为行勤部门工作无法进行有效量化，暂无法将列入整体绩效考核范围。有限的覆盖范围，无形之中，妨碍了医疗机构逐层推进绩效管理，抵消了医院高质量发展动力和对医务人员的激励机制。

3 公立医院内部实行绩效管理策略分析

3.1 建立和健全公立医院绩效管理体系

在公立医疗机构绩效管理及考核体系建立过程中，应依照其总体管理模式对管理层进行标准化和同质化管理，体现公平、公正原则。另一方面，在落实绩效战略的全过程，应根据绩效管理目标策略，绩效体系实施多个维度考核，实现管理可执行性和专业性[6-7]。与此同时，公立医疗机构应逐步行建立绩效奖惩机制，对员工工作中的激励作用和规范性，提高工作效率和质量安全，同步有效提升员工满意度和患者满意度。还要利用互联互通智慧医院建设和电子病历分级建设等信息技术，建立医疗机构内部绩效管理基础数据库和考核平台，对不同部门和层面的评估考核信息进行汇总和归类处理。提供标准、准确和高质量的绩效考核数据。通过推动建立信息网格和绩效考核的网格化、信息化，使各级人员的工作能够得到切实有效地监督和考核管理[8-10]。建立健全公立医疗机构绩效管理考核体系时，要确定绩效考核的总体方案，秉持科学、公平、规范、公开的原则，坚持奖惩结合、赏罚分明，结合医院实际情况，确定考核维度、指标内容、方式方法和时间节点，使绩效考核工作落实落地，实现既得目标。

3.2 确定绩效考核目标，优化绩效管理体系

在进行整体绩效管理的过程中，应依据医疗机构的总体考核目标和信息服务系统，通过对信息管理平台数据进行整理汇总。以患者中心，不断提高医疗机构医疗服务技术水平和改善医疗服务能力，以服务能力、质量安全、效率效能、可持续发展和满意度等多角度建立绩效考核标准和细则。同时，从上到医院院长，从下到普通医院人员都应该设定不同的考核标准，对于无法达标的医务工作人员应该给予相当的警告处分或者是相应的处罚；对于工作态度积极，表现特别突出的医务人员也应当给予一定的绩效奖励[11-12]。将医院行政管理、行风建设、工作效率效益、医疗安全、医疗质量、优质服务、费用控制、科研教学和患者及员工满意度等列为考核指标，体现了对公立医疗机构内部质量、安全、服务、运营、管理各环节的全面覆盖。将考核总分值定为千分制，医院行政管理10%权重、行风建设5%权重、工作效率效益30%权重、医疗质量安全30%权重、优质服务5%权重、成本控制10%权重、科研教学5%权重和患者及员工满意度占5%权重。通过对考核内容指标的确定、考核方法的细化和考核结果的量化，逐步形成完善的绩效质量考核体系和激励机制。

这样，在确定多层级的绩效目标考核以后，可以根据其政策服务标准，在保证其整体医疗监督体系结构的同时，进行战略性目标规划和责任性落实，并结合医院整体医院监督体系和考核体系进行完善和构建。进而使得公立医院内部绩效管理体系更为合理。

3.3 以工作量核算为基础建立RBRVS绩效考评方案

RBRVS绩效管理体系主要包括：工作量考评模式、质量考核评价制度和一体化财务管理平台。即在工作量考核基础上，体现卫生健康专业特点的考核方式，向临床一线、领军人才和高技术风险的关键岗位倾斜，坚持生产要素管理、成本和技术等均参与分配，充分调动医务人员工作积极性。确立质量考核评价体系，建立完善以公立医疗机构高质量发展为目标导向，体现价值医疗和公益性的绩效管理考评体系。综合财务管理平台集固定资产管理、成本管控、预算管理、物流管理为一体，为完善绩效管理评价体系建立坚实基础。在计算绩效总量的基础上，明确绩效级差和类别。依据员工岗位四大类即医疗、护理、医技、行勤分别核算；确定奖金分配权重；各类别又根据岗位职责、技术含量、风险程度分为若干小类。工作量考评是“医疗服务工作量绩效+工资成本扣除”。在医院成本核算的基础上，分不同类科室（或核算单元）按不同的方法扣除成本。医生类科室工作量绩效工资指标以诊疗项目作为工作量计算基准；护理类科室以实际占用床日、出院人次、服务项目数量作为工作量指标；医技类科室以服务项目数量为工作量核算指标；行政后勤类通过服务人次、服务项目次数等可量化指标反映。

设立各类别关键指标KPI，医师类是以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）、手术分级、疑难危重，体现医生的劳务技术含量；护理类是RBRVS、护理时数、变动成本控制；医技类是借鉴RBRVS模式综合评价。质量考评管理采用科室综合目标管理（含教学管理评价体系）的三级质控、四级网络。成本费用分类管理加强预算管理、“二级库”管理和标准成本管理。并建立了以绩效管理为核心的医院信息化体系。在工作量核算为基础上，单纯依靠RBRVS理论体系尚不全面。在医保付费改革的过程中尚需引进疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）系统不断改进和优化。以更好地反映医护人员的技术劳务价值。

3.4 创新发展公立医院绩效考核评价方法

国内目前常见的评价方法为方案比较法、因素分析法和成本效益分析法等，无法满足市场经济下对公立医院工作客观要求，应发展创新绩效管理和考核评价方法。例如引进“平衡计分卡”绩效考核方法，是一种企业管理的新型绩效管理考评模式，从四个维度将绩效战略和工作目标转化为可量化、可执行的考核评价指标。按照平衡计分卡（BSC）原理，建立“运营效率和效益、医疗服务质量、满意度评价、持续发展”四个维度的质量考核指标体系。绩效质量考核要坚持SMART原则：S（Specific）——明确具体的指标，要求清晰明确，让考核者与被考核者能够准确的理解指标；M（Measurable）——可量化的，目标及考核指标要可量化；A（Attainable）——可实现的，目标及考核指标都必须是付出努力能够实现的，既不过高也不偏低，指标的目标值要符合科室的岗位设置和历史情况；R（Relevant）——实际性、现实性的，而不是假设性；T（Timebound）——有时限性的，在规定的时间内完成。

3.5 建立切实有效的绩效评价结果应用机制

对于公立医院而言，最直接有效的不仅仅是健全绩效管理考评体系、科学的绩效考核方法和优化的绩效考核评价指标，关键是绩效考核结果做到应用和落实。若综合绩效考核结果未能成为各部门调整结构、项目优化和薪酬分配的依据，则无法推动延续工作的进一步开展，绩效评价作用失效。绩效质量考核是公立医院进行院、科两级管理的实施平台，科室病区实行科主任和护士长负责制。质量考核坚持谁主管谁负责，强化日常考核与监督。强调采用信息化手段拓展量化指标的考评深度广度，强调质量管理工具的使用。对考核结果进行分析和评价，持续改进医院各项管理工作。医疗服务质量安全与医院安全有效运营是医院绩效管理的目标。无法追求完美的绩效考核管理方式，应依据医院实际持续优化和与时俱进，随着医改的不断深入，不断修订与完善。逐步建立基于外部公立医院绩效考核评价和DRGs等病种付费条件下，以RBRVS工作量核算为基础的，与医院发展目标相适应的，探索向面向学科发展为主的，以信息化为支撑的全面质量量化考核评价体系。

公立医院内部实行绩效管理过程中，需要根据其整体管理体系对内部管理结构进行优化。明确绩效管理在公立医院内部实行的战略目标，通过健全考核机制等方式，不断提高满意度和管理效率。全面确立公立医疗机构绩效考核及管理架构，让绩效考核效率和考核效果得到全面性提高。