医院灾害脆弱性分析存在问题与对策建议*

——郑双江 徐 玲

重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016

1 什么是医院灾害脆弱性分析

2001年，“911事件”让美国认识到将医院应急预案整合到社区应急管理平台的重要性，美国卫生与公共服务部、美国国土安全部督促医疗机构扩大灾害应对计划，全面做好应对灾害的准备[1]。随后，美国医疗联合委员会在2001年出版《医疗机构全面认证手册》，对应急管理标准做了重大修订，要求各认证医院每年实施一次医院灾害脆弱性分析(Hospital Hazard Vulnerability Analysis，HHVA)，各医院应急预案的制定也需基于HHVA的评估结果[1]。2007年，美国医疗机构评审国际联合委员会在第三版医院评审标准中引入HHVA概念，将HHVA定义为通过科学方法确认潜在紧急情况及其对医疗机构运行和服务需求可能产生的直接或间接影响[2]，要求医院关注风险管理，通过HHVA识别、评估潜在危害，并要求医院每年至少需要建立并执行一项持续性风险管理项目，以确定和减少危及患者和员工安全的非预期不安全事件和其他安全风险[3]。2008年，辛衍涛将HHVA引入国内[4]，将HHVA定义为采用系统方法对可能影响医院功能正常发挥和干扰医疗服务连续性的各种潜在危害加以识别，对其风险进行评估，确定应对重点，提出应对建议的过程。2011年起，我国原卫生部将HHVA先后纳入二级及以上各类医疗机构评审标准，评审标准要求医院需组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行灾害脆弱性分析，通过风险评估和分类排序明确应对重点，并制定和完善各类应急预案，提高医院的应急反应处理能力，保障医疗质量和医疗安全。

辛衍涛建议其步骤包括背景描述、危害识别、风险评估、分类排序、综合分析和提出建议[4]。根据我国二三级医院评审标准要求，本研究认为HHVA至少应包括4个步骤，分别为灾害识别、风险评估、分类排序和综合分析，其中最关键的步骤是灾害识别和风险评估。

2 医疗机构运用HHVA存在问题

和《医疗机构全面认证手册》一样[1]，我国等级医院评审标准仅要求医疗机构实施HHVA，但并未明确具体做法，也未提供相应工具，故在实施过程中存在诸多问题，主要表现如下：

2.1 灾害收集不全面或不符合实际

由于对灾害认识不足，不少医院仅收集了内部发生灾害，或者评估专家未纳入基层一线人员、外部专家，导致灾害识别不够全面[2,5-6]。部分医疗机构还存在直接借鉴其他文献或其他医院研究成果的现象，导致识别的灾害不符合实际。如湖北省某院将飓风和火山爆发纳入灾害事件[7]；云南省某院将台风、海啸纳入灾害事件[8]。

2.2 对灾害历史数据收集不充分

HHVA主要是对相关灾害历史数据进行评估[9]，但不少医疗机构在进行风险评估前没有对相关灾害历史数据进行收集，导致得出的HHVA结果主观性较大。部分收集了灾害历史数据的医疗机构还存在收集资料不够全面、精确的现象，从而影响了HHVA结果的精确性。一是收集灾害资料深度不够，仅收集典型案例，没有对近3年或者近5年的历史数据进行全面收集。二是收集灾害资料宽度不够，未纳入同一区域内的其他医院或者国内同级别医院发生的灾害资料，也没有纳入所在区域的应急管理数据、气象数据等。三是收集灾害资料精度不够，没有将灾害造成相关损害资料(人员损害、财产损失等)收集完整，或者相关资料之前没有保存，造成灾害风险评估和分析十分困难。

2.3 灾害风险评估较主观

风险评估是HHVA最为关键的步骤之一，其结果的准确性、可靠性不仅关系到HHVA质量，而且关系到应急管理者能否依据HHVA结果做出正确决策。运用最广泛的HHVA是Kaiser模型[10]。我国大部分医疗机构也采用了该模型，但在运用时存在不少问题，造成评估结果偏主观。

2.3.1 评估人员选取不当 HHVA评估人员常存在对灾害不熟悉、不了解实际的情况。不少医疗机构选取的评估人员主要为院领导、中层干部[11-14]，一线人员纳入较少，对医院灾害的具体情况不完全清楚；部分研究则采用问卷调查方式，综合全院大部分人员的平均分进行风险评估，但由于多数人员对医院的全部灾害实际情况并不了解，也没有得到历史数据，导致评估具有一定主观性[7,15-17]。

2.3.2 风险评估标准不一致 Kaiser模型对风险的可能性和严重性均分为0级～3级，分别赋予0分～3分。因为标准不统一，不同的评估人员认定就不一致，故大部分研究得出的各类灾害可能性和严重性得分平均分都不是整数。

2.3.3 主要灾害认定标准不一致 HHVA目的是确定医疗机构一段时间内应对的主要灾害，并制定应急预案，采取改进措施，降低灾害发生概率和风险。因缺乏具体标准，多数医疗机构通常取结果的前10位灾害作为主要灾害[2,15]，个别医疗机构取前3位、前5位或者前20位。若选取的主要灾害过多且排位靠后的灾害实际风险系数并不高，医疗机构对之实施重点改进有可能造成资源浪费；若选取的主要灾害偏少而导致风险系数偏高的灾害没有纳入，医疗机构没有对其进行关注，会给医疗机构造成较大风险。

3 对策建议

3.1 加强HHVA理论知识培训

国家卫健委或相关评审部门并未就HHVA制定统一操作手册或标准，多数医疗机构管理者和评价人员对HHVA并不了解。故医疗机构在开展HHVA之初应先对参与人员进行全方位、分阶段的知识培训，使评估人员知晓HHVA开展意义、什么是灾害、相关灾害发生的历史数据、如何进行HHVA等，从而确保HHVA质量。

3.2 全面、准确识别医疗机构面临的灾害

只要导致医疗环境被严重破坏，医疗工作受到严重干扰或医疗需求急剧增加的事件都可以被认定为“灾害”。医疗机构在运用HHVA时应综合考虑内部性灾害(发生在医疗机构内部)和外部性灾害(医疗机构处于灾害地区)[4]。

为便于识别面临的灾害，医疗机构可以先行建立灾害事件库，尽可能收集多数医疗机构可能面临的灾害。灾害收集来源包括：(1)根据“本院曾经遇到过、本院有可能遇到、同行医院(尤其是附近医院)遇到过”原则，收集自身医疗机构和其他医疗机构发生过的灾害；(2)收集各类医疗机构HHVA工具推荐的灾害事件，如凯萨医疗集团灾害脆弱性分析工具(HHVA)、社区灾害脆弱性评估工具(CHHVA)、健康风险评估与优先级确定工具(HHAP)等包含的灾害；(3)搜集国内外医疗机构HHVA文献中的灾害；(4)参考其他风险评估文件里面的灾害事件，如《美国消防协会标准和规范总目录》包含的1 600余项潜在风险事件[9]，《重庆市突发事件风险管理操作指南(试行)》中列举的300多项突发事件；(5)咨询所在辖区的应急、公安、气象、安监、疾控等部门，了解辖区内主要应对的灾害事件。值得注意的是，医疗机构在建立灾害事件库后，应再召集院内和院外专家认真思考，结合医院和辖区实际，删除医院不可能面临的灾害事件。

为了帮助全面思考与分析，可以将灾害进行分类。如，按照灾害发生地点分为内部性灾害和外部性灾害；按照发生原因分为自然类灾害、技术类灾害和人为类灾害。

3.3 广泛搜集灾害历史数据

医疗机构可将确定后的灾害事件分工给相应职能部门，以确保评估人员对相关灾害熟悉并了解。相关职能部门在此基础上仔细搜集灾害历史数据，包括院内和区域内相关灾害的历史性事件发生频次、造成的影响、目前处理措施、目前风险点等，并向辖区相关部门咨询相关历史数据。

3.4 确立风险评估评分标准

为避免评分过于主观，医疗机构应对相关评分标准进行细化。如参照浙医二院做法，将危险发生频率分为“每周发生1次”“每月发生1次”“每年发生1次”“近3年发生1次”“同行发生过或本院有可能发生过”5级，分别赋值5分、4分、3分、2分和1分[18]；曾运红等[19]将财产损失严重性评分标准进行了细化，对财产“无损失”“损失1 万元以内”“损失5万元以内”“损失5 万元以上”分别赋值0分、1分、2分和3分。

3.5 确立主要灾害认定标准

为避免主观确定而造成灾害应对不足或应对过度的情况，医疗机构应先行确定主要灾害的认定标准。可按照“二八法则”取总分最高分的80%，或取频率最高分和风险最高分的各80%即总分最高分的64%作为选取标准。也可参照青岛市胶州医院做法，将Kaiser模型得出的相对风险值进行分类，分值60%～100%为高风险，30%～60%为中风险[20]。

3.6 确保HHVA结果的运用

HHVA结果应在医疗机构内部广泛传阅，并以此作为医院应急管理的起点，基于此制定或修订应急预案，实施灾害风险点改进，开展应急演练，优化物资储备，建立更完善的内外联系机制等。HHVA还应定期进行，一是为了评估医院应急管理的改善情况，二是确定改善之后的主要灾害，以便持续完善应急管理。