卒中的流行病学及预防措施

李铭麟，崔檬，朱亚鑫，王佳贺

1.中国医科大学附属盛京医院，a全科医学科，b宁养病房，c全科医学科，沈阳110004；2.中国医科大学国际医学教育研究院

1 卒中的流行病学

1.1 卒中的发病率 最新的全球疾病负担研究(GBD)显示，2019年全球卒中年龄-标化发病率为150.5/10万。总体来看，亚洲、北非和中东的卒中负担最重。许多流行病学研究表明，自20世纪80年代以来，年轻人卒中发病率呈上升趋势[3，5，8-9]。而我国的年龄-标准化发病率为226/10万，总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位[1，5]。我国是世界上卒中发病率较高的国家，每年有超过200万新发病例。2013年国家卒中流行病学的专项调查报告及一项涉及31个省市包含155个城市和农村共480 687人的调查研究显示，第1次卒中总粗略发生率为345.1/10万，年龄-标化发病率为247/10万。在所有年龄组中，除20～39岁人群外，男性卒中的发病率明显高于女性[2-3，5，10]。在过去的30年里，农村居民卒中发生率(298.2/10万)明显高于城市居民(203.6/10万)[3，10]。

1.2 卒中的患病率 最新GBD数据显示，2019年卒中流行病例达1.01亿[2]。1990至2019年，高收入国家的卒中患病率无显著变化，而低收入至中等收入国家15～49岁人群的卒中患病率显著增长。患病率较高的是阿拉伯联合酋长国、阿富汗[(1 738～1 920)/10万]，较低的是意大利(570/10万)[1-2]。我国卒中患病率呈上升趋势[5]。根据NESS-China 2013年的数据，在480 687名参与者中，有7 672名被诊断为卒中。卒中的粗患病率为1 596.0/10万。卒中的年龄-标化患病率为1 114.8/10万。卒中的粗患病率和年龄-标化患病率分别为男性1 768.7/10万和1 222.2/10万，女性为1 426.2/10万和1 005.7/10万[3，10]。患卒中的平均年龄为66.4岁(男性66.2岁，女性66.6岁)[3，10]。

1.3 卒中的死亡率 卒中是世界第二大死亡原因，也是中国的主要死亡原因之一[11]。最新GBD显示巴布亚新几内亚的卒中死亡率最高，为198/10万，瑞士最低，为20/10万。卒中死亡率随年龄增长而增长，不论是城市还是农村地区，在大于39岁的年龄组男性死亡率均高于女性。从全球来看，因卒中导致的年龄标化死亡率大幅下降。我国卒中死亡率虽然呈上升趋势，但年龄标化死亡率呈下降趋势，表明预防措施在降低缺血性和出血性卒中风险方面非常有效。一方面可能与我国人口老龄化有关，另一方面与我国医疗卫生技术不断进步，民众健康意识逐渐增强，卒中的相关科普宣传逐渐广泛化密不可分[2，5]。2018年国家死亡率监测系统(NMSS)显示中国卒中死亡率为149.49/10万(157万人)，占死亡总人数的22.33%。它在所有死亡原因中排名第三，仅次于恶性肿瘤和心脏病。男性卒中死亡率为164.31/10万，仅次于恶性肿瘤(203.59/10万)。妇女脑血管病死亡率为134.15/10万，仅次于心脏病(152.74/10万)。城乡居民卒中死亡率分别为128.88/10万、160.19/10万，居城市第三、农村第二。从2005年到2018年，农村地区卒中死亡率高于城市地区，其中2006至2009年，农村地区卒中的死亡率增加比例稍高于城市地区，此后卒中粗死亡率先降低后又上升，农村地区的变化更为明显[3]。

卒中的发病率、患病率和死亡率与过去相比有下降趋势，但是卒中的绝对人数剧增，医疗负担逐年严重。总体来说，卒中发病呈年轻化趋势，男性高于女性。

2 卒中危险因素与预防措施

预防新卒中的发生是解决卒中负担增加问题的关键。卒中预防的重点是识别和修正危险因素。卒中危险因素分为不可干预性和可干预性两类。年龄、性别、地域差异、遗传因素等属于不可干预性危险因素。高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、动脉粥样硬化、超重或肥胖、吸烟、饮酒、饮食、缺乏运动、心理因素等可干预性危险因素在卒中预防工作中需重点关注[5]。

2.1 年龄 年龄是卒中最重要的独立危险因素。一般年龄越大，发病率越高。2017年欧盟未来30年卒中模型预测研究显示，人口老龄化和老年人卒中负担呈正相关[12]。我国卒中患者平均发病年龄在65岁左右，比发达国家的发病年龄提早了10年。GBD数据显示，2005年70岁以下的卒中患者占所有年龄段的61.94%，到2017年这个数据略有升高。年轻患者近年来的发病率也在逐渐增高，每年有超过200万的年轻人患缺血性卒中[3，5，8]。因此，随着年龄的增大，应更加注重卒中的预防，提早采取积极的措施延缓甚至防止卒中的发生。

2.2 性别 调查数据普遍显示，女性卒中发生率低于男性，且女性卒中患者生存率更高[2]。有研究表明，雌激素能降低三酰甘油(TG)、脂蛋白(α)[Lp(α)]和总胆固醇(TC)的水平，对心脑血管具有保护作用[13]。但是80岁以上女性的患病人数显著高于男性[1]。女性在绝经后期的卒中发病率逐渐超过男性，且往往预后更差。这与女性的雌激素减退、更高的心房颤动发病率、高龄等等相关。2018和2019年中国卫生健康统计结果均显示，2005—2018年城市和农村的男性居民卒中粗死亡率均高于女性[5]。改善老年人卒中前健康状况可以帮助减少男性和女性卒中严重程度的差异[14]。

2.3 地域差异 全球卒中统计研究发现，卒中的负担存在巨大的地区差异。东欧国家的卒中发病率更高，欧美发达地区低于欠发达地区[1]。大洋洲、东南亚、东亚和中东/北非地区卒中幸存者的患病率较高。大洋洲、中亚、东亚、东南亚、东欧和撒哈拉以南非洲因卒中导致的年龄标化死亡率和生命年数较高[2]。我国由于地理环境、气候条件、饮食习惯、种族差异等不同，卒中的发病也呈现出比较明显的地域差异。整体来说，我国卒中存在北向南降梯度，北部和中部地区卒中负担最大，北部和中部的卒中发病率、患病率和死亡率均高于南部地区[10,15]。卒中高发地，高发时期应特别注意预防卒中的发生，以减轻家庭及医疗卫生系统的负担。

区块结构分为区块头和区块的数据部分这2个部分，源码在以太坊的/core/types/block.go中，数据层的函数关系图如图5所示。

2.4 遗传 全基因组关联研究(GWAS)显示，一些基因变异与卒中有关联，多基因区的多重变异与已知卒中的危险因素如心房颤动、冠状动脉疾病、高血压等存在关联。对于心房颤动、冠状动脉病变、高血压、收缩压和舒张压加权的多位点遗传风险评分(GRS)，与临床样本的卒中关联最强，表明卒中具有高度的遗传性[11，16]。筛查遗传相关因素，尽早密切关注自身健康状况，最大限度降低卒中风险。

2.5 基础疾病

2.5.1 高血压 高血压是一种常见的心脑血管疾病，是卒中风险的主要驱动因素，是卒中最常见的可调节风险因素[17]。高血压和卒中之间的强相关性被归因于高血压对脑循环的强大影响。在脑血管中，高血压引起血管壁肥大，并引起血管外腔直径减小。此外，高血压还改变了内皮细胞释放血管活性因子的能力，增加了全身和大脑动脉的收缩张力。在所有地区，高血压与所有卒中显著相关[人群归因危险度百分比(PAR%)范围从西欧、北美、澳大利亚的38.8%到东南亚的59.6%][15]。2013年，一项针对480 687名成年人的全国人口调查结果显示，卒中幸存者中最普遍的危险因素是高血压(88%)，高血压是卒中最危险的因素[7，10-11，18]。高血压患者应通过生活方式和药物治疗将血压控制在对预防卒中有积极作用的范围内。最近的研究和指导建议将血压目标设为<130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)/80 mmHg，用于初级和复发性卒中预防。对于卒中一级预防，高血压患者的目标血压为<140 mmHg/90 mmHg。60岁以上的血压>150 mmHg/90 mmHg的患者及60岁以下血压>140 mmHg/90 mmHg的患者应及时进行治疗。患有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者目标血压应控制在140 mmHg/90 mmHg以下，建议自测血压以帮助控制血压[19-20]。定期的血压筛查对于识别高血压和早期干预至关重要，通过生活方式调整和药物治疗来治疗血压升高是预防卒中发生的必要途径。降压可能降低35%～40%的卒中风险[19]。

2.5.2 糖尿病 世界卫生组织报告称，全球约有4.15亿人患有糖尿病。全球流行病学调查显示，发病率每年稳定上升约2.5%[21]。糖代谢紊乱是卒中的主要危险因素之一[11]，包括1型、2型糖尿病和糖尿病前期(定义为糖化血红蛋白为5.7%～6.4%，空腹血糖水平在5.55～6.94 mmol/L，或2 h血糖水平在7.77～11.04 mmol/L)。大型临床试验表明，严格控制高血糖、高血压和血脂异常可显著降低2型糖尿病患者发生大血管疾病的风险，危险因素的治疗可使心血管事件5年和10年死亡风险降低13%和10%[22-23]。针对糖化血红蛋白、血压和血脂的治疗已经成为2型糖尿病患者管理的基石。制定科学的饮食和运动计划，优化用药方案并坚持用药，持续进行糖尿病的自我管理，利于改善心血管预后而有效避免卒中发生。

2.5.3 高脂血症 胆固醇水平和卒中的相关性研究较少，目前尚未明确。即使是在胆固醇水平不高的情况下，服用他汀类药物也能明显降低卒中发生率[24]。高脂血症会增加动脉粥样硬化的风险[25]。男性TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和TC水平高于女性，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低于女性，可能与雌激素能降低TG、LDL-C和TC水平相关[13]。对于高脂血症人群，目前的国际血脂管理指南强烈推荐对包括冠心病(CHD)和脑血管病在内的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者进行调脂治疗[26]。而对于普通人群，保持长期规律且健康的生活方式，戒烟限酒、少盐少油饮食、每天适量运动，可以有效降低卒中的发生率。

2.5.4 心房颤动 心房颤动是临床上最常见的心律失常，是卒中发病的一个重要危险因素，尤其是在老年人群中。心房颤动的发病率随着年龄地增长而升高，并且女性具有更高的患病风险[3]。直接口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班)或华法林可显著降低卒中风险[27-28]。2020年欧洲心脏学会的心房颤动指南推荐定期(4～6个月)使用CHA2DS2-VASc评分来评估卒中风险，以降低由心房颤动导致的卒中发生率。

2.5.5 动脉粥样硬化 目前动脉粥样硬化性心血管疾病是世界大部分地区患者的主要死亡原因。在心脑血管疾病中，CHD和卒中分别是第1位和第3位死因[29]。新的证据证实，动脉粥样硬化发生的关键起始事件是LDL-C和载脂蛋白B(Apo B)的脂蛋白在动脉壁内的滞留[25-26]。而高血压、高脂血症和糖尿病等慢性病和吸烟、酗酒、高盐饮食等不良生活方式均可加剧动脉粥样硬化的进程。另外，大型流行病学研究一直强调维生素D不足是动脉粥样硬化的促进因素[30]。

2.5.6 超重或肥胖 肥胖已成为世界范围内的流行病。随着BMI值地增加，患2型糖尿病的风险也在增加[21]。肥胖与增加个体患癌症、卒中、代谢疾病、心力衰竭和其他心血管疾病的风险相关[31-32]。根据世界卫生组织(WHO)的一份报告，到2030年，其患病率预计将达到57.8%。饮食调整及能量消耗调整(即运动)有助于减少多余的脂肪组织[33]。

2.6 生活方式 健康的生活方式可使心血管疾病风险降低66%、卒中风险降低60%。欧洲癌症与营养前瞻性调查海德堡研究表明，37%的男性卒中病例和37.8%的女性卒中病例均可以通过健康生活方式评分来预防[34]。

2.6.1 吸烟 吸烟是导致心脑血管疾病的一个重要的可改变因素。吸烟是全身动脉粥样硬化的一个独立影响因素[35]。2019年一项包括303 134名受试者的荟萃分析显示，与不吸烟者相比，吸烟者总体卒中风险增加。每天每增加5支烟，卒中风险就会增加12%。被动吸烟也使卒中的总体风险增加了45%[36]。第3次中国国家卒中登记(CNSR-Ⅲ)显示卒中患者中有31.3%的发病前尚未戒烟[10，12，37]。中国男性(52%)的吸烟流行率(蛛网膜下腔出血最重要的危险因素)是中国女性(3%)的18倍。研究显示女性糖尿病、血脂异常、心房颤动和冠心病的患病率显著高于男性，但吸烟和饮酒的男性卒中患病率显著高于女性[10]。尽管戒烟与卒中风险的相关性未知，但自天津市无烟立法后，2007—2015年的吸烟者调查数据显示，天津市≥35岁人群卒中死亡率逐年下降[38]。

2.6.2 酒精摄入 很多研究显示轻度至中度饮酒与多种心血管结局风险降低相关。然而，这并不意味着适量饮酒能预防卒中，因为自身健康状况会干预酒精对于卒中发生的影响[39-40]。CNSR-Ⅲ显示有14.0%的卒中患者酗酒[10，37]。酗酒的患者应建议限制摄入量并逐渐戒酒。

2.6.3 缺乏运动 缺乏体力活动是卒中的一个危险因素。韩国的一项全国性队列研究发现，缺乏中等至高强度体育运动是仅次于高血压的第二大卒中危险因素[41]。体育活动可使卒中风险降低25%～30%[42]。建议每周做3～4次，每天至少30 min，中等到高强度的有氧运动[43]。

2.6.4 饮食习惯 高盐、高油和高糖等不健康的饮食习惯与卒中风险呈正相关[44]。饮食是预防卒中的重要组成部分。减少钠的摄入量，减少高胆固醇食物的摄入量，限制动物肉类(尤其是红肉)的摄入量，以及增加全谷物、水果、蔬菜的摄入量，将有助于扭转中国心血管风险增加的趋势[45]。

2.7 其他因素 从文化程度看，低教育水平与卒中后死亡、卒中复发和心血管事件风险增加显著相关[46]。城乡差异与经济状况的差异使患者面临着医疗资源及可支配医疗支出的不平等。大部分卒中患者社会经济地位水平较低，卒中发生与复发的风险也较高。这些结果提示对患者进行卒中一级预防和二级预防很有必要[47]。患者的心理因素亦会很大程度影响卒中的进程。有研究显示，在社会参与中被孤立的人患卒中的风险增加，重度抑郁发作会增加15%的卒中风险，社会心理压力会增加 30% 的总体卒中风险。保持良好的心理状态有助于预防卒中的发生[48]。

3 总结与展望

近年来，尽管卒中发病率、致残率和死亡率呈下降趋势，但是逐渐增加的卒中患病人数，依旧使民众及国家承受着沉重的卒中负担。引起卒中的危险因素众多，而危险因素地管理有助于减少卒中发生的风险。卒中的危险因素主要有年龄、遗传、基础疾病、生活方式和饮食习惯等。在众多导致卒中的因素中，高血压是卒中最危险的因素，所以控制高血压是预防卒中的重点。减轻卒中的疾病负担，预防卒中发生才是全球卫生优先事项。预防卒中，就要把卒中的影响因素和危险因素所带来的后果尽可能降到最低。卒中的预防最为重要的是对卒中的一级预防，这对于维持整个生命周期的大脑健康至关重要。坚持健康的生活方式和定期筛查卒中危险因素可以在很大程度上减少卒中的发生。所以在今后的卒中防治工作中，要加强卒中相关健康知识宣教，进一步完善对基层群众各种慢性病的管理，为所有人群提供高质量的医疗保健和预防服务。面对少儿人群，应指导教育养成健康的生活方式，面对青、中年人群,应提倡积极修正可干预性危险因素，面对老年人群，应引导及时地卒中风险评估。针对影响因素和危险因素进行大样本、多中心的进一步研究，对其相关性进行论证并深入挖掘其临床价值，有望在卒中地预防和治疗上带来新的契机。