慢性心力衰竭的流行病学与预防措施

徐佳慧，胡世莲

1.安徽医科大学第一附属医院全科医学科，合肥 230031；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科

心力衰竭(HF)是以呼吸急促和疲乏为典型临床特点的一组综合征，其病理生理基础是由各种原因导致心肌结构和功能异常，致使心脏收缩和(或)舒张功能障碍，最终导致心输出量和(或)心室充盈压力升高[1]。本文就HF流行病学和预防进行综述，旨在更好地推动和促进HF的防治工作。

1 流行病学特点

根据2014年美国心脏学会杂志发表的数据，全世界估计有2 600万HF患者，仅美国就有570万，且每年有67万新发病例[2]，在欧洲约有1 500万HF患者。在发达国家，HF总体患病率在1%～2%，其中≥70岁的人群中HF发病率>10%[3-4]。亚洲地区的总体HF患病率与西方国家相似，在1%～1.3%[4]。结合近几年的流行病学资料，2000年我国35～74岁人群HF患病率为0.9%(男性为0.7%,女性为1.0%)[5]。2019年阜外医院一份覆盖了中国大陆的31个省份的数据显示，中国年龄≥35岁的人群中，约有1.3%或1 370万人患有HF[6]，发现一些趋势：北方HF患病率明显高于南方；城市人群高于农村人群；年龄与HF患病率呈正比，其中>60岁以上患者超过60%[5]；同样，根据2017年一项社区调查，年龄每增加10岁，HF患病率增加约1倍[7]。由于我国地域特征和相关暴露因素以及所使用的统计学方法差异，全国各地HF流行病学可能存在差异。马里兰等[8]采用回顾性分析方法，分析西南地区HF患者临床特征，发现西南地区HF患者以60岁左右老年人为主,平均年龄为63.4 岁，稍低于张健等[9]研究的全国水平(平均年龄为66岁)，亦低于欧美及日本等发达国家(平均年龄>70岁)[10-11]，可能与我国西南地区受教育水平较低和患者药物应用依从性差有关。HF的特点是经常性、周期性发作，HF患者需要经常住院强化治疗[12]。有研究[13-14]显示，83%的HF患者4.7年随访中至少住院1次。此外，66.9%、53.6%和42.6%患者分别至少住院2、3和4次。在美国，HF是65岁以上老年人首位的住院原因；每年HF住院的人数接近100万，而且HF住院率呈持续上升趋势[15-16]。在我国，30%～35%的住院患者伴有HF[17]。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的发病率升高，并且往往呈多病共存现象。在共病的大背景下，发生HF的风险很高[18]，加上心血管病治疗技术显著进步以及医疗保健事业不断发展，HF患者生存期延长，故可以预测未来10年或更长时间,我国HF的患病率及住院率仍将呈上升的趋势。

2 病因和危险因素

绝大部分心血管相关疾病最终导致HF。国外研究发现，冠心病、高血压、糖尿病是引起HF的主要病因[19]。1980年我国HF病因主要是风湿性心脏病、冠心病和高血压病；经过20年的变迁，至2000年，冠心病所占比例从36.8%增至45.6%,高血压病从8.0%升至12.9%,风湿性心脏病由34.4%减至18.6%[20]。裴志勇等[21]研究发现同样的变化趋势，HF的病因从20世纪80年代的风湿性心脏病，逐渐发展为冠心病，其病因的变迁与我国经济发展状况、人民生活水平及医疗卫生条件密切相关。同时需要指出的是，单个病因并非独立导致HF发生，往往多病共存。有研究发现，存在3个及以上的慢性并发症的HF患者数量从2002年的68%上升到87%，且伴有慢性病的HF症状的严重程度也随之增加[22-23]。

与HF相关的危险因素目前大致分为两类：遗传因素和环境因素。遗传因素为男性、年龄增长、种族、家族遗传史等[24]，是不可改变和不可逆的。环境因素为代谢性疾病(如血糖、血脂异常)和不良行为，早期可逆，同时较低的社会经济水平人群往往伴随着不良行为，包括缺乏体育活动、不良饮食、吸烟和不服药，这些因素大多可逆。英国一项研究发现，在控制年龄和性别因素后，HF患病率在社会经济水平较高的人群中为2.0%，在社会经济较低人群中为1.2%，其中教育、收入、职业和地区分别代表的低社会经济地位会增加62%的突发HF风险[25-26]。

3 治疗

HF发生发展的基础是心脏重构，此时心肌细胞形态与结构甚至间质结构都发生了改变，心肌细胞肥厚伴有长宽比例的增加，导致心肌细胞收缩功能下降，左心室壁收缩运动不协调，心室内血液不能有效排空，压力负荷加重，最终引起整个左心室扩张和心室结构形态变化。心脏重构贯穿了HF发生发展的始终，也是决定心功能及其预后的主要因素之一，与患者死亡或HF住院风险存在显著的正相关性。根据左心室射血分数(LVEF)，HF患者最常被分为射血分数降低的HF(HFrEF；LVEF≤40%)，射血分数中间值的HF(HFmrEF；LVEF为41%～49%)和射血分数保留的HF(HFpEF，LVEF≥50%)[1]，HFrEF是最早被定义的HF类型。经过200多年的探索，HF病理生理机制的认识不断深入,从最初的“水钠潴留”模式(治疗的核心为洋地黄及利尿剂),到“血流动力学异常”(治疗核心为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物),再到“神经内分泌异常激活”模式(肾素-血管紧张素-醛固酮系统),从强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌拮抗剂。大量研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)可显著降低HF患者的全因死亡率、心血管死亡率、全因住院率，使HF住院患者明显获益。目前阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经的药物已成为HFrEF治疗的基石,被称为HF治疗的“金三角”，三药联合通过神经内分泌抑制从而改变衰竭心肌的生物学性质,达到延缓甚至逆转心肌重构,从而改善患者预后[27]。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)是近年来备受关注的HF治疗药物。2016年ARNI代表药物沙库巴曲缬沙坦钠作为被欧洲心脏病学会推荐为能够替代ACEI/ARB用于HF患者的治疗用药，并且认为沙库巴曲缬沙坦钠作为一线起始治疗可带来更多获益[28]，2018年中国HF诊断和治疗指南亦推荐沙库巴曲缬沙坦适用于有症状的HFrEF患者[29]。2021年美国心脏病学会更新了2017年针对HFrEF患者管理的专家共识，其中ARNI和SGLT2i获得新版共识的推荐[30]。SGLT2i由一种降糖药跨界成为一种治疗射血分数减低的HF药物，在HFrEF患者中显示出HF病死率和住院率高度显著降低，并改善了生活质量，重要的是，该药在糖尿病患者和非糖尿病患者中使用预后改善程度相似[31-32]。因此，以RAAS抑制剂(ACEI/ARB/ARNi)+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i的联合治疗，近年也已成为新的HF治疗组合。与传统治疗相比，研究发现，“新四联”治疗可降低62%的心血管死亡或HF再入院的终点事件风险，降低50%的心血管死亡风险，降低68%的HF入院风险以及47%的全因死亡风险，同时可观察到“四联”药物治疗策略可增加6.3年生存期[33-34]。因此，HFrEF患者应该早期联合使用4种药物,没有禁忌证的患者从4种药物联合治疗中获益最多，建议结合HF患者的病因学、合并症，并在特殊人群进行优化的个体化治疗[35]。当然，这个组合还需要更多的临床证据支持。HFpEF和HFmrEF，分别约占所有HF病例的50%和20%～30%[36-37]，总体死亡率结果与HFrEF相似；尽管ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、ARNI,SGLT2i均有使用，迄今尚未证实能改善其远期预后[38-39]；其原因可能与合并的基础心血管疾病(如心房颤动、高血压、冠心病、肺动脉高压)以及非心血管疾病(糖尿病、慢性肾脏病等)的不同，导致的病理生理机制差异很大[40]，故建议对HFpEF和HFmrEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，需要进一步深入了解这两种较为特殊的表型，并确定最佳的改善心血管预后的策略。

4 预防

根据2021年3月美国心力衰竭协会、欧洲心脏病学会心力衰竭协会及日本心力衰竭学会共同发布撰写的《HF的通用定义和分类》共识[41]，将成人慢性HF分为A、B、C、D 4个阶段，即A期(HF风险期)、B期(HF前期)、C期(HF期)和D期(HF晚期)。A期和B期有HF风险但目前或既往无HF症状或体征，伴或不伴心脏病的结构或生物标志物证据，该人群往往合并有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖等危险因素，尽管并不是都会发生HF，但需要进行危险因素干预，强调生活方式的重要性，降低心脏损害危险性，如戒烟、戒酒，降低血脂，肥胖患者应减轻体重。由于心血管疾病为HF的主要病因，及时有效地治疗动脉粥样硬化、冠心病、高血压可以降低HF的发生率、病残率和死亡率[17,20-21]。针对已伴有结构性心脏病的患者，应尽早给予拮抗心肌重塑的药物[42-43]。C期和D期已存在由心脏结构和(或)功能异常引起的HF症状和(或)体征，应当注意建立健全相应的随访机制，指导患者尽早开启标准化治疗，减少再入院率。

5 结语

由于经济增长、城市化、人口老龄化等因素的影响，我国HF流行病学正处于一个动态变化阶段,仍然是一个严峻的公共卫生问题,持续对社会造成不良影响，了解HF的流行病学特征，如患病率、危险因素等，对其预防和管理具有重要意义。HF虽难以治愈，但也能通过早期预防、合理的药物治疗与管理延缓其发展。

HF的防治始终贯穿早期预防、早期诊断和标准化治疗3个阶段，特别是早期预防，针对心血管相关危险因素和心脏疾病，包括鼓励积极地改变生活方式。冠心病、高血压和糖尿病，是大部分HF患者的病因，因此控制血糖、血压、心率和胆固醇水平对许多患有高血压、冠心病、肾病和糖尿病者有望防控HF的发生[44]。临床医学相关专业人员应有能力识别HF高风险的患者，并加以预防。一旦发生HF，应根据个人病情开启标准化治疗。提升各级医院HF诊疗水平、建立健全适合我国的HF管理模式是今后HF防治工作中迫切需要解决的关键问题。