必要性、正当性、知情同意兼顾的患者利益最佳：一例男性性腺发育不良患儿诊治的伦理视角

施 敏，李劲松*，黄琦程，陈周彤，邱文娟，夏卫萍，童剑云

(1 上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会，上海 200092，shiminxh@163.com；2 上海市康正律师事务所，上海 200080)

性腺发育不良是一组病因、病种、分类和治疗都很复杂和罕见的遗传性疾病。由于性腺发育不良以及相关的性别选择与决定问题涉及遗传、解剖、生理、心理和社会学等诸多方面，同时也会引发一系列伦理问题。医院伦理委员会在性腺发育不良患者性别选择等决定性治疗中发挥着极为重要的作用。随着医学技术的不断发展，近年来越来越多的性腺发育不良患者较早地被诊断发现。面对日益增加的性腺发育不良患者外科治疗的诉求，完善相关诊疗常规，建立伦理审查规范和注意事项显得尤为迫切。

上海交通大学医学院附属某医院医学伦理委员会对一例罕见的17β-羟类固醇脱氢酶缺陷症3型所致的男性性腺发育不良患儿手术治疗进行了讨论，从医学伦理学的视角进行充分权衡和多维度考虑。这个典型临床案例讨论的焦点问题，提出的建议及形成的结论，对性腺发育不良的伦理审查具有一定的探讨价值和实践指导作用。

1 案例

患儿，8岁；社会性别：女。该患儿2012年出生于河南省某县级妇幼保健院，当时未针对患儿外阴异常做进一步检查。其父母虽发现异常，但认为长大了就会好转，没有足够的重视，一直按照女孩来抚养。随着年龄增长，患儿症状未有明显好转，到当地医院就诊，查体发现其阴蒂肥大，似有阴茎，尿道、阴道共同开口，染色体核型分析提示：46，XY。到某医院进一步诊治，经过全外显子测序基因检测发现17BHSD基因的复合杂合突变。绒毛膜促性腺激素激发试验提示睾酮和双氢睾酮水平升高2～3倍，提示睾丸仍具有一定雄激素分泌功能。B超检查显示：患儿双侧睾丸腹股沟可及，无子宫、卵巢。综合上检查结果，诊断为：男性性腺发育不良、17β-羟类固醇脱氢酶缺陷症3型(17β-HSD3)。

17β-HSD3是一种罕见的常染色体隐性遗传病，由其编码的HSD17B3基因突变导致17β-HSD3缺陷症引起雄烯二酮不能向睾酮转化，该病的典型表现为出生时呈现女性外观，但检查后可见阴囊融合、阴道盲端、轻度的阴蒂增大、腹股沟区可及未下降的睾丸等畸形[1]。受以往诊治水平的限制，目前这类患者以男性或女性身份生活均有报道。但根据目前国际上多数临床中心的建议，仍倾向于保持患者男性身份。故经儿童泌尿生殖系统疾病联合门诊评估后，建议患者前往临床心理科就诊完善性心理评估，逐渐转变为男性社会性别。或暂不进行性别选择，待其有足够认知接受自身疾病、认定性别后再进行性别选择。但必须经过医院伦理委员会讨论通过才能实施。

患儿强烈要求选择女性社会性别，父母考虑到无法忍受性别转变在当地农村所带来的歧视和偏见，向医院提出尽快将其外生殖器通过手术变更为女孩，并去除男性性腺的申请。科室向医务部提交了患者行“切除双侧腹股沟睾丸及阴蒂整形、阴道成形术”的申请，并提请伦理委员会审查讨论。

2 讨论

性腺发育不良患者应该尽早明确诊断并进行及时治疗。治疗时需要综合考虑患者的基因性别、染色体性别、生理性别、社会性别、生殖器表型、优势性腺及其潜在的生育能力。性别的选择应在尊重患者本人意愿的同时，争取使其认定的性别与遗传、生理功能尽可能保持一致。基于上述原则，伦理委员会讨论时考虑的要点，主要从患儿的安全、健康、合法权益的保护等方面来进行。主要遵循必要性和正当性原则(有充分的理由、有其他证据支持)、知情同意原则、患儿最佳利益原则[2]。

2.1 自主还是被动？患儿选择社会性别意愿真实性的问题

患儿选择的社会性别是不是其真实意愿的表达？父母对孩子未来的抚育、学习、工作及婚姻等一系列问题的焦虑，是否会潜在地影响患儿性别的最终选择？患儿成年以后能否按照未成年时选定的性别适应社会生活？这是围绕患儿选择意愿的真实性展开讨论必须考虑的问题。

众所周知，性别取向的确定是性腺发育不良患者选择治疗方法、决定治疗最终效果的前提。在治疗时，首先要考虑社会性别和心理性别，应从生理功能、心理及社会认知等多方面进行综合判定。医学界著名的“约翰/琼”案例常被引用，包皮环切术的失败让不到2岁的约翰在建议下变性并改名为“琼”，造成该患儿心理性别与社会性别不一致，引发了一系列痛苦的成长经历，说明不应夸大后天因素和夸大激素的作用。该17β-HSD3患儿自出生时即被认为是女孩，一直以来是以女孩方式抚养的，在无意识中形成自己是女性的性别意识，所以她强烈要求继续女孩的身份生活学习。但是，该患儿刚满8岁，属于限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者同意，模糊的性别给当事人和家庭带来一定的困扰，父母的决定是否是在准确把握患儿自身的心理特征后作出的，是否在尊重患儿愿望的情况下作出的？伦理委员会必须对这些情况进行审慎评估。患者成年以后是否接受未成年时治疗的性别依然不确定。因该患者已经对自己性别身份有一定认识，应密切观察其心理状态与社会适应，给予必要的干预措施，积极引导，尽可能使其性心理健康发展。

可见，当事人强烈的意愿并不一定是理性的选择。伦理委员会建议患儿结合客观条件，从主观角度认定或者选择自己属于男性还是女性，切忌仅凭外生殖器外形及染色体性别，轻率地确定性别取向。采取积极措施，争取使生理性别、性心理发育和性别角色的形成更为合理。

2.2 男性还是女性？目前国际上仍存在争议的17β-HSD3缺乏症患儿的性别选择问题

17β-羟类固醇脱氢酶是一种选择性表达在睾丸和前列腺的蛋白质，其作用是催化雄烯二酮向睾酮的转化。17β-HSD3缺乏症是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，患儿由于HSD17B3基因突变，导致17β-羟类固醇脱氢酶合成不足，无法催化睾丸中雄烯二酮向睾酮的转化。另一方面，睾酮除了由睾丸合成和分泌，肾上腺亦可合成少量睾酮。在本疾病中，这种睾酮的缺乏对患儿的影响主要表现在以下两个方面：

首先，雄激素水平在胎儿外生殖器的性别分化中发挥了极其重要的作用。由于本病患儿在胎儿期合成睾酮不足，原始生殖器缺乏相应刺激，从而表现出不同程度的女性化。这就造成了许多患儿出生时就被父母理所当然地当作女孩抚养，本案例中的患儿即为该种情况。

其次，当患儿进入青春期后，虽然外生殖器为偏女性外观，但由于不存在女性性腺(卵巢)，因而无法合成分泌雌激素，故不能启动向女性的第二性征发育。相反，由于少量雄激素合成，患儿会出现部分男性化体征，如：阴茎发育、喉结生长、声音低沉等。在对本病缺乏充分认识的时期，常有“女性”患者因此就诊。

这类患儿的性别选择目前在国际上仍未达成统一共识。根据现有文献报道，此类患者仍以女性社会性别生活为主[3]，最终按照女性抚养的患者选择变性为男性的概率约为39%～64%[4]。无论是男性还是女性身份，大部分患者的社会适应良好，性别认同无障碍[5]。随着对疾病认识的不断加深，一方面患者首诊年龄也在前移，许多患者在儿童期就以双侧腹股沟肿块甚至在婴儿期以阴蒂肥大就诊；另一方面医生给予明确诊断的时间也相应提前，给患者选择性别留有更大空间。根据全球性发育异常联盟的指南，推荐以男性身份抚养此类患儿[6]。但同时也有学者提出，如果选择女性性别，尽早实施双侧睾丸切除术有利于日后获得女性性别认同[4]。也有一部分学者强调，在作医学决定前应遵循保持身体完整性，提高生活质量，依从患者意愿等伦理原则，认为除了医学紧急情况，在获得患儿完全同意前暂停所有男性化或女性化手术[7]。

2.3 即刻还是延迟？17β-HSD3缺陷症患儿手术时机的选择问题

17β-HSD3缺陷症患者最终社会性别不同，选择时机不同，其治疗也不同。如抚养性别为男性，除隐睾固定术外，一般不需额外治疗，青春期可自动启动男性化发育，部分患者可能需要小剂量睾酮替代治疗及外阴整形术[8]。有研究指出 17β-HSD3 缺陷症患者睾丸生殖细胞恶变率高达28%[9]，需定期监测睾丸以防止恶变可能[10]；如抚养性别为女性，若睾丸未及时摘除，可出现青春期依赖的男性化发育，据文献报道，约有 39%～64% 的患者在青春期或成年早期最终选择女性至男性的性别转换[11]。

那么，患者的手术时机什么时候最合适？这些手术时机的选择是即刻开展还是可以延缓呢？一般遵循尽快手术的原则。如果患儿没有及时进行恰当的手术治疗，随着青春期的到来，其男性生殖器、生殖腺和第二性征开始逐渐体现，使其所形成的性别特征与生殖腺定义的性别特征之间的矛盾充分暴露，加剧了性别冲突。当下，社会公众对性腺发育不良群体的宽容度并不高，极易造成误解和歧视，再加上患者自身的生理缺陷，容易产生自卑心理、孤僻性格，导致严重的身心障碍。给患儿和家长提供一个有利于患儿成年后性别认同的治疗方案显示出时间上的紧迫性，但也不应该因为时间紧迫而草率作出决定。

2.4 复杂还是单纯？廓清性腺发育不良手术与性别重置技术的区别

性腺发育不良的手术治疗大多根据选择的性别对性腺进行保留或切除，这就涉及性别变更的手术问题。当前，我国有关性别变更的主要依据是2017年原国家卫计委办公厅出台《性别重置技术管理规范》[12]。对性别重置技术作出如下定义：通过外科手段(组织移植和器官再造)使手术对象的生理性别与其心理性别相符，即切除原有的性器官并重建新性别的体表性器官和与之相匹配的第二性征的医疗技术。这类手术需要提交由医学、法学、伦理学等领域专家组成的伦理委员会获准后才能实施。同时规范对手术前手术对象应当满足以下条件：①对性别重置的要求至少持续5年以上，且无反复过程；②术前接受心理、精神治疗1年以上且无效；③未在婚姻状态；④年龄大于20岁，具备完全民事行为能力；⑤无手术禁忌证。

显然，性腺发育不良的手术治疗与性别重置技术有着本质区别。性别重置技术有严格操作规范、诊疗指南、适应证和禁忌证，而性腺发育不良的治疗比较复杂，尚无统一的治疗原则，外科手术治疗仅限于外生殖器畸形的矫正和病变性腺的切除，只是治疗过程中一个环节，而非终极治疗，如果出现相应并发症，需要再次进行手术等治疗。此外，还包括非手术治疗、心理治疗、长期随访等序贯治疗手段。

3 建议

3.1 在患儿不能完全、自主性别认定能力的情况下暂缓手术

由于患儿及其父母的理解能力差异造成的隐患无法完全避免，建议临床医师保持与患儿及其父母的进一步沟通和充分的告知，做好对患儿的随访及相关诊疗，待患者接受认识自身疾病，具备完全、自主性别认定能力之后再考虑相关手术。伦理委员会同时建议临床医师和父母注重治疗及时性的问题，因为延误治疗对患儿及其家庭可能带来不可逆的身心伤害。

3.2 手术前采用律师见证形式

性腺发育不良手术作为临床特殊病例具有高度未知的风险，术前引入律师见证的方式，遵循自愿、公平、直接、真实、利益冲突回避原则，见证医生对患儿及家属的谈话，包括交代病情、采取怎样的手术方案，以及手术过程中可能出现的意外情况，从法律角度对患儿父母是否具有民事权利能力和民事行为能力、父母意愿表达的真实性、其提供证明文件或资料的合法真实完整有效性、事件的合法性予以审查明确[2]，然后由院方、患方代表及委托见证律师三方签订见证书，明确各方的法律权利和义务。术前律师见证可以做到医患双方对手术风险的合理分担，有利于保护医患双方的合法权益，减少医疗知情侵权损害的发生，也可以达到适当降低伦理风险的目的。

3.3 遵循知情同意原则，充分履行告知义务

在性别确定手术前，医务人员与患儿及其家属的充分沟通是必要的，手术者向手术对象充分告知手术目的、风险、后续治疗、注意事项、可能发生的并发症及预防措施等。这样患方可以充分了解手术过程中可能出现的风险。一旦出现相关的并发症，患儿及家属可以充分理解。在手术方案告知方面应包括不同手术方案的告知：若按女性抚养，需要进行的相应手术治疗；若按男性抚养，需要进行的相应手术治疗。患儿也可以选择延迟手术，直至足以能完全、自主决定的时候再进行手术。同时，还要明确告知外科手术治疗过程中的一个环节只是诊治定期门诊随访和心理支持治疗。

4 总结

本案例中的患儿是一例染色体核型46，XY的17β-羟类固醇脱氢酶缺陷症3型患者，是本中心接诊的较为复杂的性腺发育不良患者，其诊治难点主要在于患儿的性别选择。患儿外生殖器外观偏女性化，出生后按女性抚养至8岁。父母出于社会压力及患儿自身倾向，选择女性性别，要求对患儿实施双侧睾丸切除及阴蒂、阴道成形。医院伦理委员会经过审慎评估，考虑到患儿及家长对疾病尚未达到充分了解程度，结合目前国际主流诊疗建议，最终作出暂缓手术、密切随访的建议。

在性腺发育不良患者的治疗中，性别的选择是性腺发育不良治疗的关键，应始终把患者的利益放在首位，在充分沟通和考虑患者及其监护人的意愿后尽早作出选择，应综合考虑患者情况，选择正确恰当的术式，术后采用相应的激素治疗，并尽可能保留其生殖能力。尽量避免从未成年到成年期诊治断裂和失访的情况，需要多学科医疗专家组成的治疗团队的长期诊治和随访，减少手术干预带来的精神、心理创伤，改善患者的身心健康和融入社会的能力。这些都是性腺发育不良患者得以顺利纠治的关键，也充分体现了生命伦理中的受益和不伤害原则。