临床信息化及护理管理发展与研究

兰吉凤 天津市儿童医院（天津大学儿童医院）物资科 （天津 300074）

内容提要：提出一种基于医院不良事件中心的综合信息系统，充分利用信息化技术并合理地推进不良事件上报工作。医院信息系统的开发者不仅需要有精湛的计算机技术，更需要全面了解医院的业务，才能开发出高质量的、符合医院管理需要的实用性HIS系统。

信息科技浪潮的深入推进，传统的医院不良事件管理工作也迎来了进一步的改革和创新，很多医院实施了不良事件管理系统。本文提出一种基于医院不良事件中心的综合信息系统，充分利用信息化技术并合理地推进不良事件上报工作。医院信息系统的开发者不仅需要有精湛的计算机技术，更需要全面了解医院的业务，才能开发出高质量的、符合医院管理需要的实用性HIS系统。

1.临床信息系统设计与意义

系统产品涵盖医疗临床信息的方方面面（120急救、急诊室、手术室、重症监护、移动临床等），多年来对医疗行业的深入了解和研究，逐渐探索和形成了一套适应市场需求，而且独有的以医疗临床信息为中心的医院信息化解决方案。经过了多年的产品市场宣传和普及，成功为国内多家医院解决了临床信息化问题，得到了良好的回馈。通过以上的硬件技术和软件系统，可以将全院的患者所有临床设备数据做到集中管理、查看及回顾，医院从120急救车开始直到患者出院，都能全程了解患者在医院相关科室的全部生命体征数据及波形，并对患者的全部生命体征数据进行动态全息回顾及打印。实现真正的临床信息数字化。

整个医院临床信息数字化解决方案的核心思想。具体的实现方式是将临床各种类型品牌设备，如监护仪、呼吸机、输液泵、微量泵、麻醉机、麻醉气体监测仪以及血气分析仪等，通过本系统中的4个无线临床设备接口，把临床设备连接起来。通过功能强大的临床器械数据接口，还可以把散落在普通室内的游离的临床设备连接起来，组建一个新的临床设备工作站。如监护仪中心站、呼吸机中心站。这个功能可以为客户节省购买临床设备中心站的费用，因为呼吸机、输液泵是没有中心站功能的，这个独有功能，也为客户全面提升现有设备的功能，更近一步满足临床的需要。

从信息论的角度提出的“医院信息系统”总体设计，“患者信息、财务信息、物质管理信息”三线信息，以患者为中心展开医疗护理工作，优化流程是信息化医院在重要的运行机制，系统的复杂性表现在：①设计思想：从设计时，就以患者信息为中心以电子病历为目标，满足临床信息规范要求，能够发展成为电子病历。②实用性：对用户需求体会深刻，各项业务管理严谨；处理流程经过充分论证，相对合理；与各类操作人员长时间磨合，人机界面相当友好。系统一直在实际环境中调试和测试，且经过多家试用及较长时间适应性维护，因此系统实用性强。

医院信息系统的开发者及使用者纷纷由以财务管理为中心转变为以患者信息为中心，发展电子病历的方向。

2.临床信息系统的应用

临床信息系统自动生成麻醉单、护理单、费用单或体温单等医院临床需要的各类单据，并将数据和单据长期存储。各个系统都具有完善的临床信息分析、排班、病例讨论、患者总结、九种评分、四大生命体征计算、患者费用结算、无线条码加药、监护波形、查询、统计功能。系统具有护理人员工作量的统计、麻醉方式的统计、临床设备使用的统计等。系统中记录的各项数据会全部保留在医院的临床系统数据库中，保证了后边各个治疗阶段、各个科室数据能够延续记录、存储和共享。患者被医院的急救科接收进入急救科病房进行抢救和诊断，在此过程中患者的生命体征信息，会改为连接医院的医疗设备上（监护仪、输液泵），设备采集工作站可以同时支持多种设备的无线自动联接。

2.1 门急诊病历

书写门诊电子病历，电子病历的录入、修改、打印、调阅等功能；包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往病史等；用户可自定义医嘱套餐、医嘱模板，并提供编辑功能；录入方便快捷准确，对于键盘操作不熟悉的使用人员，系统提供录入软键盘操作；可调阅既往门诊和住院病历，可任意查询有关详细资料（含病历信息，影像，各种检查检验报告等）；申请检验、检查等单据自动传送到相关科室，并能自动排队，调阅传回结果；电子处方，可自定义并调用协定处方；开、修改（未收费的）电子处方、检查检验申请单；非医保药品提示；可同时显示处方及检查检验单的价格并自动计算费用；在检查/检验科室在网上接收到申请，检查报告和检验结果确认后，医生即可通过门诊医生工作站查询结果。系统提供两种检验申请单；空白申请单和制式申请单；缩短就诊时间，提高诊治效率；系统自动提示各项目所需费用；提供历次报告的查询功能，可对多次报告结果趋势进行分析。

2.2 医嘱摆药子系统（住院药房）

多数医院的住院患者用药采用中心摆药的模式，这种模式有利于药师对患者用药审查，有利于药品的集中控制。根据医生下达的医嘱系统自动选取规格最相近（如果存在多种规格）的药品，根据医嘱的频次信息系统自动计算一天用药计量；支持多日摆药，药师在摆药时可以指定摆药的日期区间；摆药既可以针对长期医嘱，也可以针对临时医嘱；支持多个临床药局对系统应用；支持病房药柜对系统应用。

2.3 合理用药咨询

本子系统可单独使用也可挂接门诊医生工作站和住院医生工作站。

2.4 护理综合管理系统

护理综合管理应用部分实现护理管理所需的各种功能，完成所需的信息查询、报表打印等工作，实现护理信息网络化管理，达到规范医院护理工作程序，强化内部管理，提高工作效率，降低管理成本的目的。

①护理质量录入与分析：包括管理与检查本科室基础护理合格率，重症护理合格率，病区管理合格率，急救物品准备合格率，灭菌物品管理合格率，消毒隔离合格率，护理文书合格率，护理质量满意度，护理差错发生率，护理事故发生数，褥疮发生数等，对这些护理质量进行评估控制。②护理质量统计：包括护理指标完成情况一览表，辅助临床科护理工作质量统计表等。

2.5 科室信息管理

具有科室信息的查询、统计等功能。通过此模块可以查询到科室的床位编制情况、是否开展整体护理、展开床位数、护士编制及实有护士数；能够任意以职称、学历、年龄等不同索引字段查询、报表、打印输出。

2.6 人力资源动态管理

完成科室的排班管理，医嘱工作量的统计，对人力资源进行动态分析，统计科室护士出勤情况等。护士长具有对数据的修改的权限，护士、责任护士没有浏览管理层次中的数据权限，护理部具有对护士长工作记录的评估权限；对科室业务进行人员信息统计，专科考核情况统计及专科考核得分排序情况统计。

2.7 门诊排队叫号系统

目前医院对诊区（或检查科室）的管理仍然停留在传统的人工操作状态，人工的排队、人工的叫号，等待就诊（或做检查）的患者非常多，导致了医护人员的工作效率降低，秩序混乱。排队呼叫系统有效地解决了上述问题，让患者坐在候诊区（或检查室）便可以清楚自己的排队顺序，轮到自己检查时，还可以听到屏幕显示和语音呼叫。这样不仅能更好地方便患者作检查，同时还能改善诊区（或检查室）的环境以及管理患者在检查过程中的秩序，提高医疗效率，美化医院形象。

通过刷患者身份标识的磁卡调入等待检查的患者信息或者手工输入等待检查的患者信息。系统默认为自动排队方式，即整个过程的主要操作由医生完成，护士站护士只需在特殊情况下进行处理。

护士站可显示检查区整个的排队情况：即显示排队、检查或报告三种不同状态下对应的患者队列，以及各队列的动态变化；同时LED屏上会显示实时的排队情况及其他信息；各类语音信息则会通过功放由吸顶喇叭播出。

医生看完一位患者后，按呼叫器结束功能键，结束当前患者的检查，并按呼叫功能键呼叫下一位患者进行检查。医生有事暂时离开或下班时，按键通知护士站，护士站电脑上能获知该情形，这样便于护士调整排队队列。

护士可随时刷新患者队列，也可根据情况重排患者队列。若在报告状态下重排，记录会回到检查状态，若在检查状态下重排，记录会回到排队状态，而排队状态下的重排则会改变患者的检查排队顺序；护士也可以人工指定某位患者到检查室门口等候或进入检查室作检查。

2.8 检查预约子系统

本系统适用于必须由医生为患者书写诊断报告的那些检查科室，可同时被不同检查科室所用。具有以下功能：①等候地点的LED屏上会同时显示整个检查区的排队情况；②申请单的管理（录入、修改、删除）；③为科室内的任何一台机器自动生成工作表；④可汇集来源于不同科室（临床或其他科室）的申请单，并自动为这些申请单预约检查时间；⑤可根据检查项目及患者的费别自动划价（主要对住院患者），并能根据不同的检查性质设置划价时机；⑥具有各种不同的数据维护及查询统计功能。

3.临床信息系统与分诊系统的接口

目前医院使用的门诊挂号系统和门诊分诊系统，采用了SQLserver数据库。因为新老系统采用了不同的数据库，新的门诊收费系统需要从原数据库读取相关的表，因此需要门诊挂号和分诊系统的接口开放，由公司人员完成读取相关数据函数的工作，即可完成系统的接口任务。

4.临床信息系统与医疗保险接口

该系统是用于协助整个医院，按照国家医疗保险政策对医疗保险患者进行各种费用结算处理的计算机应用程序，其主要任务是完成医院信息系统与上级医保部门进行信息交换的功能，包括下载、上传、处理医保患者在医院中发生的各种与医疗保险有关的费用，并做到及时结算。

4.1 基本功能

①下载内容及处理：实时或定时的从上级医保部门下载更新的药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单、各种政策参数、政策审核函数、医疗保险结算表、医疗保险拒付明细、对帐单等，并根据政策要求对药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单进行维护。②上传内容及处理：实时或定时向上级医保部门上传。门诊挂号信息、门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、门诊个人帐户、支付明细等信息。住院医嘱、住院首页信息、住院个人帐户支付明细、基金支付明细、现金支付明细等信息。③退费信息：包括本次退费信息，原费用信息、退费金额等信息。④结算汇总信息：按医疗保险政策规定的分类标准进行分类汇总。

4.2 系统的可管理性

合理的系统体系结构、全面的管理功能、科学的运行环境，全系统编码管理、统一的编码处理与提示、标准化管理模式，全系统贯穿企业的管理理念、管理方法、管理模式。对用户需求体会深刻，各项业务管理严谨；处理流程经过充分论证，相对合理；与各类操作人员长时间磨合，人机界面相当友好。系统一直在实际环境中调试和测试，且经过多家试用及较长时间适应性维护，因此系统实用性强。客户化，即通用性、广泛适应性考虑比较周密—致，使客户化时间较短，成本相对较低。兼容中医及专科医院管理的特殊需求；多级全成本核算管理；全部的医保功能且与收费系统集成在一起；而且和医疗过程紧密结合，很好地解决医院对医疗过程的管理。

5.临床及护理综合统计分析(CSA)

门诊量日（月、年）统计分析，急诊量日（月、年）统计分析、住院患者日（月、年）统计分析。病种情况分析，医疗效率分析，医疗收入（日、月、年）统计分析，医疗支出（日、月、年）统计分析，药品入出库（日、月、年）统计分析。以上统计分析以图形为主。以日、月、年为单位进行说明，同时对必要的统计以文件的形式加以传阅和归档。

6.小结

临床及护理系统是用于协助整个医院，系统严格按照卫生部新的病案管理规范使用要求，使病案管理的规范化达到卫生部要求。各种统计分析报表：核算信息浏览、科室信息查询、成本明细查询、科室收入报表、收入按月/年比较表、科室成本报表、成本按月/年比较表、医疗收益月报表、医疗收益按月/年比较表、对外医疗损益表、卫生事业费收支汇总表、自选内容报表等；修改医院科室、数据源、计算公式，产生医院所需的各类报表，提高工作效率。尽快实现市内各个医院的临床信息系统互联和医疗信息共享，临床信息系统需要全市医院信息系统的联网支持才能更好地为广大人民群众服务，才能科学合理的配置有限的医疗资源以满足人民群众日益增长的医药卫生需求。