超声评估甲状腺癌颈部转移淋巴结研究进展

天津市武清区中医医院超声科 （天津 301700）

内容提要：甲状腺癌是临床上较为常见的一类头颈部肿瘤，病理类型多样，如乳头状癌、滤泡状癌、髓质癌或间变性甲状腺癌。好发年龄在25～65岁，女性多于男性。甲状腺癌远处转移不常见，但颈部区域淋巴结转移较为多见，也是影响患者预后的重要因素。因此，术前有效评估颈部淋巴结转移情况对手术方案的制定及预后评价至关重要。超声对甲状腺癌颈部淋巴结评价具有无创、反复多次检查、敏感性和特异性较高的优点。对近年来超声评价甲状腺癌颈部淋巴结转移的相关研究进行复习并总结，以期为临床甲状腺癌颈部淋巴结评价提供一定的参考。

甲状腺结节临床十分常见，但只有5%～10%是恶性的。甲状腺结节良恶性这取决于性别、年龄和暴露于其他危险因素。一些超声参数与恶性肿瘤的风险增加有关，但似乎没有一个单独的特征可以足够可靠地诊断恶性肿瘤。甲状腺超声检查是一种简单、无创的检查方法，与甲状腺的大体表现有很强的相关性，被越来越多地用于鉴别具有较高恶性风险的结节。某些超声特征的存在，如低回声、微钙化、不规则轮廓等增加了病变的恶性风险。相反，结节表现为良性超声特征，如高回声和混合海绵样外观，细胞学检查一致，阴性预测值为96.6%。因此，重要的是要检查所有结节性病变，并确定可疑病变，需要活检，特别是在多结节腺体。在甲状腺癌患者的随访中，即使PCI阴性且血清甲状腺球蛋白（Tg）水平检测不到，超声检查在鉴别可疑颈淋巴结方面也具有很高的敏感性。近年来，甲状腺癌的发病率呈现出上升趋势，尤其是乳头状癌[1]。甲状腺乳头状癌生物学行为多为良性，但仍有部分患者就诊时已经出现颈部淋巴结转移。研究发现，甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移后，对患者的整体生存率影响较小，但可能增加复发风险[2]。疾病复发后，不仅对患者的生存质量影响较大，同时可能出现再次手术创伤、手术难度增加、预后不良。由此可见，术前准确定位、定性对手术方案的选择以及预后判断非常重要[3,4]。研究发现，33%～39%临床触诊阴性转移性淋巴结（Metastatic Lymph Nodes，MLN）患者经术前超声检查可发现，诊断敏感度为51%～62%，特异度为79%～98%，整体水平偏低[5]。本文将分析超声评估甲状腺癌颈部MLN的临床价值，综述如下。

1.常规超声评估甲状腺癌颈部MLN

1.1 发生位置

MLN主要发生于中下颈部，包括中低位颈静脉区、二腹肌下等。研究发现，Ⅲ区、Ⅳ区发生甲状腺癌MLN的风险最高，而I区、V区相对少见[6]。一般情况下，甲状腺癌MLN首先会向颈中央区转移，随后会扩散到颈侧区。一项Meta分析结果显示，与中央区淋巴结阴性患者相比，已发生转移患者的颈侧区淋巴结转移风险更高[7]。尽管如此，淋巴结转移的发生也可能出现跳跃，即越过中央区，直接转移至颈侧区，其中，甲状腺上极癌灶具有较高的转移至Ⅱ区、Ⅲ区倾向。

1.2 常规超声影像特征

在临床诊断时，依靠单一指标诊断的敏感度、特异度偏低，而联合多种指标可提高诊断效果[8]。研究发现，淋巴结短径增大、门结构消失在诊断MLN方面价值较高。也有报道指出，淋巴结微钙化、囊变诊断MLN的敏感度偏低，但特异度高达100%[9]。此外，与非MLN相比，MLN病灶在数量、形状、回声、大小、皮质厚度、淋巴门回声、钙化、坏死、血流特征等方面均具有较大差异。彩色多普勒血流显像（CDFI）检查可显示血流动力学变化、淋巴结内血流信号变化[10]。分析其原因，主要是由于甲状腺癌发生淋巴结转移时，需要输入淋巴管，因此，可见皮质内形成转移，并出现较多新生血管，分布不规则，粗细不均，因此，血流模式为边缘型或混合型。当病灶浸润至髓质时，可出现混合型血流信号。分析MLN的血流特征，其敏感度可达到86%，特异度可达到82%[11]。

2.超声造影（CEUS）评估甲状腺癌颈部MLN

一般情况下，非MLN病灶多为中央增强，且增强较为均匀[12]。而MLN首先为质区被膜下血管增强，随后自外向内，且整体增强不均匀，部分病灶可见灌注缺损。有研究显示，颈侧区MLN特异性征象为灌注缺损、不均匀及向心性增强、混杂增强，其中，不均匀、向心性、混杂增强的特异性较高[13]。也有报道显示，部分MLN病灶可见环状强化边缘，提示转移性的特异度可达到99.4%。对于颈中央区淋巴结转移的患者，其主要特征为高增强或等增强、不规则结节形态、峰值指数＞1、微钙化，其中，高增强或等增强、微钙化被认为是预测颈中央区淋巴结转移的重要指征。在定量指标方面，一般认为平均强度/结节周围腺体平均强度比值（MIR）评估淋巴结转移具有更好的相关性。

3.弹性成像评估甲状腺癌颈部MLN

弹性成像是一种超声诊断新技术，可利用组织间弹性特征差异判断病变情况。包括位移或应变弹性成像、剪切波弹性成像（SWE），前者可通过计算剪切波速度及弹性指数（EI），对组织硬度进行定量分析，而SWE则包括剪切波速度成像、点式剪切波弹性成像、瞬时弹性成像。甲状腺乳头状癌评估主要应用前两者[14,15]。与周围肌肉相比，MLN硬度较高，而非MLN则质地较软，因此，分析病灶的质地也有利于临床诊断。有报道显示，弹性成像诊断MLN的敏感度、准确度可达到83.3%、96.8%[16]。

4.展望

综上所述，超声在评估甲状腺癌颈部MLN方面具有较高价值，通过分析病灶的影像特征，可得到较高的诊断准确率。同时，随着超声新技术的应用，也为颈部MLN的诊断、评估提供了新的手段，在手术方案制定、预后评估、危险分层方面均具有重要意义。