小剂量丙泊酚用于老年髋部骨折手术超声引导下腰骶丛神经组织麻醉维持的临床效果

王磊，肖义荣，隋玉国

老年人多伴有骨质疏松，且肢体功能下降，一旦跌倒，或受外力撞击，髋部骨折的发生风险较高[1]。老年髋部骨折的治疗方法，以外科手术为主。术前需予以麻醉处理，以减轻患者痛苦，预防应激反应[2]。超声引导下腰骶丛神经阻滞麻醉，为该术式常用的麻醉方式，可准确定位穿刺点并给予患者丙泊酚，改善麻醉效果[3]。有研究指出，根据麻醉维持中丙泊酚应用剂量不同，麻醉效果同样不同[4]。为提高镇痛及镇静的满意度，提升麻醉的安全性，本文选取医院收治的老年髋部骨折手术患者41例，观察小剂量丙泊酚在麻醉维持中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月-2019年11月中国人民解放军联勤保障部队第九〇七医院收治的老年髋部骨折手术患者82例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。观察组男28例，女13例；年龄(74.5±9.6)岁；体质量(69.9±10.8)kg。对照组男29例，女12例；年龄(75.6±8.8)岁；体质量(70.1±11.6)kg。2组患者一般资料对比差异不显著(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者年龄≥60岁；(2)确诊髋部骨折[5]；(3)行全髋关节置换术治疗；(4)术前患者或家属均知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)术前伴有肢体功能障碍患者；(2)药物过敏者；(3)存在手术禁忌证者；(4)恶性肿瘤患者；(5)精神类疾病患者。

1.3 方法 2组均行超声引导下腰骶丛神经阻滞麻醉：(1)患者取健侧卧位，穿刺点及周围消毒；(2)L3、L4间隙旁4 cm处穿刺，超声引导下定位穿刺点；(3)调整超声探头位置，使椭圆形稍高回声影位于图像正中，于正中部位进针，采用短轴平面内技术给予0.89%罗哌卡因20 ml+生理盐水30 ml麻醉，腰、骶丛各给药16～20 ml。采用上述方法神经阻滞20 min后，麻醉维持阶段，对照组给予常规剂量丙泊酚180 mg/h静脉泵注，观察组给予小剂量丙泊酚60 mg/h静脉泵注，自主呼吸维持在10～12次，术中严密监测患者的生命体征(心率HR、中心静脉压MAP等)及血氧饱和度(SpO2)。

1.4 观察指标 (1)麻醉前、手术时、手术后2组患者血气指标，包括MAP、HR和SpO2；(2)麻醉效果，包括麻醉起效时间、持续时间、疼痛评分；(3)不良反应发生情况，包括恶心呕吐、躁动、苏醒延迟。

2 结 果

2.1 血气指标比较 观察组手术时MAP(116.2±9.8)mmHg、HR(81.4±3.1)次/min，与麻醉前及对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组手术后MAP(111.0±7.8)mmHg、HR(77.2±2.9)次/min，与手术时及对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组SpO2组内各时点及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者麻醉前、手术时、手术后血气指标比较

2.2 麻醉效果比较 观察组麻醉起效时间、持续时间分别(2.1±0.2)min、(6.1±0.5)h，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后VAS评分为(2.1±0.1)分，与对照组差异显著(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者麻醉效果比较

2.3 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为4.9%，低于对照组的22.0%(χ2=5.145，P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

近年来，随着人口老龄化趋势的加剧，罹患髋部骨折患者的数量明显增多。老年髋部骨折，多由跌倒、交通事故等因素所导致[6]。髋部骨折患者往往极为痛苦，日常生活与活动能力严重受限。针对老年髋部骨折治疗的术式，以全髋关节置换术为主[7]。该术式具有安全性强、并发症少、预后好的优势，患者耐受度较高，目前已在临床上普及应用。行全髋关节置换术治疗疾病期间，患者术中的血流动力学是否稳定，是否伴有疼痛，镇静及镇痛效果是否满意，均属于影响手术安全性及术后恢复情况的主要因素。因此，加强对麻醉药物应用剂量等问题的重视较为关键[8]。

老年髋部骨折患者术中常用的麻醉方式，以超声引导下腰骶丛神经阻滞麻醉为主。术中所用麻醉药物，以罗哌卡因、丙泊酚等为主[9]。上述药物中，罗哌卡因为长效酰胺类局麻药物的一种，药物进入人体后，可作用于局部神经，阻断神经细胞钠离子通路，抑制神经兴奋剂传导，达到镇静及镇痛的目的。采用该药物麻醉，麻醉效果及安全性均较强[10]。丙泊酚同样为老年髋部骨折患者术中超声引导下腰骶丛神经阻滞麻醉应用的主要药物，本研究结果显示，根据药物剂量的不同，麻醉效果存在一定的差异。丙泊酚为中枢神经系统抑制剂，进入人体后，可使麻醉效果得到维持。丙泊酚用于老年髋部骨折患者麻醉，常规剂量为180 mg/h，应用方式为静脉泵注[11]。采用该剂量给药，虽可取得较好的麻醉效果，缩短麻醉起效时间，延长维持时间，但易对患者术中的血流动力学产生影响，导致中心静脉压、心率等发生变化。本文研究发现，给予常规剂量丙泊酚麻醉维持的患者，手术时MAP(125.6±8.3)mmHg、HR(87.5±3.0)次/min、SpO2(99.0±0.3)%，与麻醉前相比，各项指标明显提升。通过对术后患者各项指标的观察发现，患者MAP(120.3±7.6)mmHg、HR(84.2±2.4)次/min、SpO2(98.6±0.5)%，与手术时相比，各指标数值有所降低，但幅度较小。与麻醉前相比，MAP、HR、SpO2仍存在异常。通过对患者麻醉效果与安全性的观察发现，常规剂量组患者VAS评分为(4.6±0.5)分、不良反应发生率为22.0%，发生不良反应者9例(恶心呕吐4例、躁动2例、苏醒延迟3例)，提示患者术后疼痛程度有待减轻，不良反应发生率有待下降。

为进一步提高麻醉的安全性，本院减少了麻醉维持期间丙泊酚的应用剂量，取得了良好的效果。与常规剂量丙泊酚相比，小剂量丙泊酚的应用，可显著降低血浆糖皮质激素浓度。该作用的发挥，对患者术中血流动力学稳定性的提升，具有重要价值。此外，由于老年人对麻醉药物耐受度相对较差，给予小剂量丙泊酚麻醉，患者恶心呕吐、躁动等不良反应的发生率一般较低，麻醉安全性强，患者预后佳。本文通过对小剂量丙泊酚应用效果的观察发现，患者手术时MAP(116.2±9.8)mmHg、HR(81.4±3.1)次/min，与麻醉前及给予常规剂量丙泊酚对比差异显著，提示小剂量丙泊酚的应用，可明显降低术中MAP、HR指标，减少应激反应。本组患者手术后MAP(111.0±7.8)mmHg、HR(77.2±2.9)次/min，与手术时及应用常规剂量丙泊酚者对比，差异显著，与麻醉前对比无显著差异。提示采用小剂量丙泊酚麻醉，患者术后麻醉效果维持情况良好。进一步观察发现，应用小剂量丙泊酚者，麻醉起效时间、持续时间分别为(2.1±0.2)min、(6.1±0.5)h，与常规剂量对比无显著差异。上述数据表明，减小丙泊酚剂量，不缩短或延长麻醉起效与持续时间，可取得与常规剂量类似的麻醉效果。应用小剂量丙泊酚后，老年髋部骨折患者术后VAS评分为(2.1±0.1)分、不良反应发生率为4.9%(包括恶心呕吐1例、躁动1例)，与给予常规剂量丙泊酚对比，患者疼痛程度更轻，镇痛以及镇静效果更好，满意度更高，不良反应更少，优势显著。通过对2组不良反应的对比发现，恶心呕吐、躁动、苏醒延迟率低，属于小剂量丙泊酚的主要优势。丙泊酚使用剂量小，能够达到与常规剂量类似的镇痛与镇静效果，且术后患者苏醒速度快，延迟苏醒率低。受麻醉药物药效影响而导致的恶心呕吐、躁动等不良反应发生率同样较低。本文的研究成果，证实了老年髋部骨折手术行超声引导下腰骶丛神经阻滞期间给予小剂量丙泊酚麻醉的价值。值得注意的是，术后一旦患者发生恶心呕吐、躁动，需立即给予约束，并将患者的头偏向一侧。

综上所述，老年髋部骨折手术行超声引导下腰骶丛神经阻滞期间，给予小剂量丙泊酚麻醉，镇痛及镇静效果好，且不良反应少，术中血流动力学稳定性高，患者术后疼痛程度轻，临床应用优势显著。