某院门急诊不合理处方的帕累托图分析

李燕，何静，朱双燕

处方点评是医院提高医疗质量和药品临床应用管理水平的重要组成部分，亦是促进合理用药的重要手段[1]。为规范药品的合理应用，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，保证患者用药的安全性。按照相关法规，结合医院实际情况制定点评规则，建立相对完善的处方点评体系，每月按规则抽取门急诊各科室的处方予以点评。笔者对医院2019年门急诊科室处方点评资料进行回顾性分析，使用帕累托图对不合理用药处方进行统计分析，以确定门急诊科室不合理用药的主要因素和次要因素，从而进行有针对性干预，提供药学服务，为保障临床合理用药与患者用药安全提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2019年乐山市人民医院门急诊科室处方点评资料，对不合理用药处方进行分类统计，分析不合理用药处方的问题类型。

1.2 分析方法 参考《医院处方点评管理规范》(试行)的相关内容，对不合理用药处方问题进行分类，总共3类28项，本研究共涉及其中11个项目。据此将2019年门急诊科室不合理处方按不同项目分类并按累计构成比降序排列，绘制帕累托图。依据帕累托图分类原则，累计构成比0～80%的因素，为主要因素；累计构成比81%～90%的因素，为次要因素；累计构成比91%～100%的因素，为一般因素[2-3]。

2 结 果

2.1 处方点评总体情况 2019年共抽取医院门急诊科室28 463张处方，不合理处方1 957张，不合理率为6.88%。

2.2 不合理处方类型分布 2019年医院不合理处方类型共涉及11个项目。见表1。帕累托图分析结果显示，用法用量不适宜、适应证不适宜、临床诊断书写不全的累计构成比在30%～80%，是造成门急诊不合理用药的主要因素；遴选药品不适宜的累计构成比在80%～90%，是造成门急诊不合理用药的次要因素；其他用药不适宜情况、联合用药不适宜、用药量超“急三慢七”规定等7个类型的累计构成比在90%～100%，是造成门急诊不合理用药的一般因素。见图1。

表1 2019年门急诊科室不合理用药处方类型及构成比

图1 门急诊科室不合理用药处方问题帕累托图

2.3 不合理用药处方问题内容分析

2.3.1 用法用量不适宜：主要表现在抗菌药物单次剂量或频次使用不正确。如处方诊断为“上呼吸道感染，急性扁桃体炎”，予以注射用阿莫西林克拉维酸钾2.4 g静脉滴注，每12小时1次，注射用阿莫西林克拉维酸钾治疗急性扁桃体炎每天最大剂量不应>1.2 g。处方诊断为“尿路感染”，予以注射用头孢曲松2 g静脉滴注，每12小时1次，头孢曲松成人宜每天给药1次，仅针对脑膜炎可每天2次[4]。

2.3.2 适应证不适宜：表现为开具药品的适应证与临床诊断不符。如处方诊断为“气促待诊”，用药为泮托拉唑钠肠溶片+多塞平片。泮托拉唑钠肠溶片说明书中适用于活动性消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)，反流性食管炎和卓—艾综合征。多塞平片说明书中用于治疗抑郁症及焦虑性神经症。处方诊断为“食管反流”，用药为双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(金双歧)+莫沙必利分散片+雷贝拉唑肠溶胶囊+舒肝解郁胶囊。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片用于治疗肠道菌群失调引起的腹泻，慢性腹泻，抗生素治疗无效的腹泻及便秘。

2.3.3 临床诊断书写不全：表现为临床诊断缺失，药品与临床诊断不相符，以及使用患者就诊目的如“开药”“咨询”“检查”等作为处方的临床诊断。

2.3.4 遴选药品不适宜：主要表现为抗菌药物品种选择不正确，如处方诊断为“急性上呼吸道感染伴细菌感染”，选用头孢克肟分散片0.1 g口服，每天2次，上呼吸道感染是常见的社区获得性感染，病原体多为病毒，仅少量由细菌引起，通常具有自限性，不需要预防使用抗菌药物，给予对症治疗即可[5]；少数患者可原发或继发细菌感染，如咯脓痰或流脓涕或白细胞水平升高等，此时可给予抗菌药物治疗。上呼吸道感染的细菌主要为溶血链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌，推荐选用首选青霉素类或一、二代头孢菌素类[6]。

2.3.5 联合用药不适宜：表现为相同药理作用的药物联合使用，如处方诊断为“中度贫血”，用药生血宁片0.5 g口服，每天3次；生血宝合剂15 ml口服，每天3次；多糖铁复合物胶囊0.15 g口服，每天3次，多糖铁复合物胶囊说明书推荐成人每天1次，每次口服1～2粒。生血宁片、生血宝合剂都属于益气补血类，建议用1种即可。处方诊断为“腹痛待诊：胆囊炎？胰腺炎？”，用药为奥硝唑注射液+注射用头孢西丁，头孢西丁和奥硝唑都具有抗厌氧作用，不宜联合使用。

2.3.6 无适应证用药：此类处方多数涉及诊断书写不全，如处方诊断为“慢性萎缩性胃炎、幽门螺杆菌感染”，用药百令胶囊，实际应加上肾功不全等诊断。

2.3.7 药品剂型或给药途径不适宜：表现为给药途径不准确，如处方诊断为“高血压2级、高脂血症、颈内动脉斑块”，用药为硝酸甘油片0.5 mg口服，每天1次，硝酸甘油片应舌下含服给药。

3 讨 论

本研究利用帕累托图统计分析医院2019年处方点评结果。总体而言，医院的不合理用药处方中，用法用量不适宜、适应证不适宜、临床诊断书写不全是造成门急诊科室不合理用药的主要原因，临床药师应根据处方点评中发现的主要问题开展相关培训，例如针对抗菌药物用法用量问题，应根据药物的药代动力学选择合理的用药频次与剂量，通过抗菌谱、药物相互作用采用有效的联合用药方案。对于处方临床诊断书写不全问题，可以加强对医师的培训，引导医师规范处方临床诊断书写，借助信息化手段进行管控，拦截临床诊断缺失或临床诊断书写不全的处方[7]。

事后处方点评的方法，具有一定滞后性和局限性。对此，可以引入处方前置审核系统，完善处方审核机制，成立处方审核小组、制定审核依据和实施办法，进行处方事前审核，提高审方效率和处方合理率[8]。目前“以患者为中心”的药学服务工作不断深入，加强药师事前审方的培养力度势在必行[9-10]。因此窗口调剂药师应不断提高自身的专业水平、职业素养，加强审方能力，及时与医师沟通交流，提高处方质量，促进临床合理用药。另一方面，为医师营造一个安静有序的诊疗环境，可减少混乱无序造成的疏忽差错，提高诊疗质量，保障患者用药安全[11]。

综上所述，回顾性分析处方点评，以帕累托图全面分析了解造成各科室不合理用药处方的主要和次要因素，以便临床药师采取有针对性干预措施。通过有效干预后，帕累托图的主要因素、次要因素和一般因素也可能相互转化[12]。临床药师应充分利用分析结果，采取有效干预措施，并总结反馈，适时更新帕累托图，重新调查各科室不合理用药处方问题，提供持续的药学服务，促进临床合理用药，提高处方质量，保障患者用药安全。