成 娟,施翠芬
(盐城市第二人民医院感染科,江苏 盐城 224003)
新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已成为国际社会关注的公共卫生事件。为规范化COVID-19的诊疗,国家卫生健康委员会连续修订印发了COVID-19诊疗方案(试行)1~7版,方案指出疑似病例的诊断须结合流行病学史和临床表现综合分析[1]:(1)流行病学史;(2)临床表现。诊断需符合1+2(流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意2条),或0+3(无流行病学史,符合临床表现中的3条)。根据此标准,江苏省盐城市各医院留观病房2020年1-3月收治疑似患者385例,新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸检测阳性35例,其中肺炎27例,无症状8例,其余350例均为非COVID-19患者,其中6例为艾滋病合并肺孢子菌肺炎(PCP)患者,人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体初筛阳性,确证试验阳性,因本院同时是艾滋病患者定点收治医院,所以,患者被转本院治疗。本研究比较了6例艾滋病合并PCP患者与27例COVID-19患者的临床资料,探讨了二者的鉴别诊断方法,现报道如下。
6例艾滋病合并PCP患者为2020年1-3月江苏省盐城市COVID-19疑似病例留观医院收治的,2次SARS-CoV-2核酸检测均为阴性,HIV抗体初筛阳性,确证试验阳性。符合2018年中华医学会感染病分会修订的中国艾滋病诊疗指南(2018年版)诊断标准[1],其中男5例,女1例;年龄22~56岁;6例患者CD4细胞均小于100个/mm3。HIV载量均大于104 copies/mm3。27例COVID-19患者为本院2020年1-3月隔离病房收治的,均有武汉接触或家庭聚集发病流行病学史,符合COVID-19诊疗方案(试行第7版)诊断标准[1],其中男15 例,女12例;年龄7~85岁;高血压基础疾病3例,糖尿病基础疾病1例,慢性乙型肝炎基础疾病1例。2种肺炎患者临床表现、血常规及胸部CT检查比较见表1、图1。27例COVID-19患者采用达芦那韦考比司他、重组人α-2b干扰素喷雾剂、阿比多尔抗SARS-CoV-2,维生素C、甘草酸制剂、疏风解毒胶囊、血必净抗炎解毒,胸腺法增强机体免疫力,同时治疗基础疾病。有感染表现且有重症倾向者加莫西沙星和短程激素治疗,经治疗后患者病情好转,符合COVID-19诊疗方案出院标准出院。6例艾滋病PCP患者采用拉米夫丁、替诺福韦、依非韦伦抗HIV治疗,复方磺胺甲噁唑、克林霉素抗孢子菌,同时给予免疫调节剂治疗,重症患者采用米卡芬净、甲泼尼龙,治疗后患者症状改善、好转出院。
表1 2种肺炎患者临床表现、血常规及胸部CT检查比较
A、B为COVID-19;C、D为艾滋病合并PCP。
艾滋病是由HIV感染引起的一种传染病[2]。因免疫系统受损,免疫功能低下,易发生各种感染,其中PCP是最常见和最严重的机会性感染之一[3],影响艾滋病患者的预后。COVID-19是由SARS-CoV-2引起的疾病,以发热、乏力、干咳为主要表现,少数患者伴鼻塞、流涕、腹泻等,重型病例多在1周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍,COVID-19诊疗方案里提到的COVID-19的鉴别诊断主要是与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞/鼻病毒、人偏肺病毒、急性呼吸道综合征冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别,与支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别,与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别,并没有提到与艾滋病合并PCP的鉴别诊断,本研究从疑似COVID-19的6例艾滋病合并PCP患者和27例确诊COVID-19患者的临床资料分析得出二者鉴别诊断的几点体会。
2.1病史和症状 COVID-19患者往往急性起病(有基础疾病者会有一些原基础疾病的表现),以发热、干咳为主,病情进展后会出现气喘、气急。有学者总结了120例COVID-19患者首发症状,发热者占75.0%,咳嗽者占52.5%,胸闷、喘气者占14.0%,咳痰者占7.5%,乏力者占7.5%,腹泻者占1.7%[4]。艾滋病合并PCP患者会有艾滋病常见表现,如消瘦、腹泻、皮肤结节性痒疹、反复发作的口腔溃疡和其他的机会性感染等。艾滋病合并PCP患者以气喘、气急为主要临床表现[5],部分患者有发热,咳嗽等。PCP发生于CD4细胞小于200个/mm3者,患者CD4细胞显著降低后使卡式肺孢子菌在肺泡内繁殖,阻塞人体毛细血管,引起人体发生低氧血症。
2.2血常规 普通型COVID-19患者白细胞正常或轻度下降,淋巴细胞正常或稍下降,重症患者白细胞和淋巴细胞才下降。因HIV攻击的是人体淋巴细胞,艾滋病合并PCP患者白细胞和淋巴细胞下降非常明显。
2.3胸部CT COVID-19患者的主要表现为双肺胸膜下为主的多发、斑片状、亚段或节段性磨玻璃密度影,被细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚分隔,部分形成“铺路石样”改变,进而发生实变[6-8]。病灶以外带多见,双肺散在斑片状、结节状磨玻璃影,病变多发,位于胸膜下及支气管走行周围,内见血管充血、增粗、穿行,支气管壁增厚,还有患者表现为双肺大片状、节段状淡薄磨玻璃影,呈云雾状,形态不规则[9]。艾滋病合并PCP患者肺部病灶从内带向外带扩展,表现多样,谢正平等[10]将PCP肺CT表现分为6种类型,即透明膜玻璃型、浑浊膜玻璃型、实变型、囊变型、间质型和混合型,但PCP特征性CT表现为肺部磨玻璃影(占89.2%)[11]。
总之,COVID-19与艾滋病合并PCP患者在临床表现、实验室及胸部CT核查方面一些相似之处,但仔细鉴别,二者还是有区别的,上面的几点鉴别诊断体会希望会对今后的临床工作有所帮助,临床医师遇到肺炎患者一定要想到艾滋病合并PCP的可能。