光子治疗仪预防乳腺癌急性放射性皮炎效果研究

唐仕敏，李 菲，刘 黎，李 婷，吴 娟，敬思芹

(遂宁市中心医院肿瘤中心，四川 遂宁 629000)

女性乳腺癌已成为我国女性恶性肿瘤发病率第1位、死亡率第6位的恶性肿瘤[1]，其治疗以手术、放射治疗、化疗、靶向治疗等综合治疗为主，放射治疗在乳腺癌综合治疗中占有举足轻重的地位[2]。急性放射性皮炎(ARD)是放射治疗最常见的不良反应之一，高达95%接受放射治疗的癌症患者，在照射区域发生不同程度的ARD[3]。严重的ARD不仅会影响患者的生活质量，还会导致放疗剂量减少或放疗中断，影响总体疗效。因此，如何降低ARD的发生率和严重程度，已成为一项重要的研究课题。目前，临床上还没有统一推荐的预防和治疗放射性皮炎的措施。光子治疗仪是高能窄谱冷光源治疗技术，可用于消炎、镇痛，对体表创面有止渗液、促进肉芽组织生长、加速愈合的作用[4]。在临床治疗中操作简单、无明显不良反应。本文通过回顾性分析乳腺癌放疗患者皮肤反应情况，探讨光子治疗仪对ARD的预防作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年1月1日至2019年9月30日收治的122例乳腺癌术后首程放疗的女性患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)接受改良根治术的女性乳腺癌患者；(3)接受三维适形放疗；(4)化疗结束后2周；(5)病例资料完整；(6)美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分0～2分。排除标准：(1)既往接受过胸壁或锁骨上区域放疗(既往接受过相同区域的放疗)；(2)妊娠及哺乳特殊患者；(3)过敏体质患者或对本研究所用药物过敏者；(4)认知能力下降；(5)放射治疗过程中，在放射野内使用其他皮肤防护剂的患者；(6)接受保乳术的女性乳腺癌患者；(7)有结缔组织疾病的患者；(8)进行假体植入和乳房重建的乳腺癌患者。本研究获得医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。根据治疗方法不同进行分组，使用光子治疗仪联合健康宣教、皮肤常规护理、放射治疗皮肤防护剂为观察组(n=63),仅使用健康宣教、皮肤常规护理、放射治疗皮肤防护剂为对照组(n=59)。观察组年龄范围33～70岁，中位年龄50岁，对照组30～71岁，中位年龄53岁。2组患者年龄、文化程度、体重指数[5](BMI)、肿瘤位置、ECOG评分、肿瘤分期(AJCC，2018年第八版)、雌激素受体(ER)状态、孕激素受体(PR)状态、为人表皮生长因子受体2(Her-2)状态比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 122例女性乳腺癌术后放疗患者的临床病理资料[n(%)]

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患者均于术后3～6个月行放射治疗，均采用三维适形放疗(美国Varian 600C直线加速器)，均采用6MV X射线，照射范围包括患侧胸壁+锁骨上区域，依据胸壁厚度加补偿胶，放疗剂量50 Gy/25次，每次2 Gy，每周5次，共5周。对照组：(1)均予以常规护理。嘱患者选用柔软、宽松、吸汗性强的全棉衣物；保持照射区皮肤清洁、干燥，注意腋窝皱褶处皮肤的保护，减少腋窝区域的摩擦；避免阳光直晒；放疗区域严禁搔抓，修剪指甲，以免睡眠时搔抓局部皮肤引起损伤；建议高热量、高蛋白饮食，忌辛辣饮食，多饮水，保持皮肤充足水分；不能在放疗照射野内使用防晒霜、润肤露等。(2)均在放疗第1天开始使用放射治疗皮肤防护剂(利肤宁，生产厂家：青岛软新特医疗器械有限公司；批准文号：鲁械注准20152340650)，主要成分为芦荟凝胶。使用方法：均匀涂抹在放射野及放射野外1 cm范围的皮肤上，每天2次，涂抹厚度为1～2 mm，持续至放疗结束。观察组：在对照组处理基础上采用光子治疗仪(深圳普门科技有限公司，型号Carnation-86E)照射，从放疗开始第1天开始照光，光源头部距离照射野上方10～15 cm，每次照射10 min，每天2次，持续至放疗结束，使用保护套罩住光源，使其尽可能覆盖整个照射野，为患者戴好眼罩，避免强光伤眼。

1.2.2观察指标及评价标准

1.2.2.1ARD发生情况 观察2组患者ARD总体发生情况，以及当照射剂量达40 Gy和50 Gy时，2组患者ARD发生情况。根据美国肿瘤放疗学会(RTOG)急性放射性皮肤损伤的分级标准[6]，将放疗中出现的急性皮肤损伤分为5级0级，无变化；1级，滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少；2级，触痛性或鲜色红斑片状湿性脱皮、中度水肿；3级，皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿，4级:溃疡、出血、坏死。

1.2.2.2疼痛发生情况 观察2组患者疼痛总体发生情况，疼痛程度采用数字疼痛评分表(NRS)进行评价，疼痛程度用 0～10 的数字表示，0分表示无痛；1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.2.2.3瘙痒发生情况 观察2组患者瘙痒总体发生情况，采用常见不良事件评价标准[7](CTCAE 5.0版)进行评价。1级：轻度或局部，需要局部治疗。2级：广泛分布且间歇性发作，搔抓引起皮肤改变(如水肿、丘疹、抓痕、苔藓样变、渗出/痂皮)，需要口服药治疗，影响工具性日常生活活动。3级：广泛分布且持续性发作，影响自理性日常生活活动或睡眠，需要全身性糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

1.2.2.4观察2组患者放疗中断情况 记录2组患者放疗中断具体天数，比较2组患者放疗中断发生率。

1.3统计学处理 应用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验，不服从卡方检验条件时采用连续性校正或采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者放疗期间ARD严重程度比较 观察组发生0级ARD 的发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组发生1级ARD 的发生率(60.32%)明显高于对照组(20.34%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组发生2级ARD的发生率(22.22%)明显低于对照组(44.07%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组发生3级ARD 的发生率(7.94%)明显低于对照组(32.20%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.22组患者不同剂量ARD严重程度比较 放疗剂量40 Gy时，观察组ARD严重程度均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。放疗剂量50 Gy时，观察组ARD严重程度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.32组患者放疗期间疼痛发生情况比较 观察组无疼痛患者发生率(19.05%)明显高于对照组(5.08%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组轻度疼痛发生率(74.60%)与对照组(71.19%)比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组中度疼痛发生率(6.35%)明显低于对照组(23.73%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疼痛严重程度比较[n(%)]

2.42组患者放疗期间瘙痒发生情况比较 观察组无瘙痒发生率(53.97%)明显高于对照组(30.51%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组1级瘙痒发生率(41.27%)与对照组(42.37%)比较，差异无显著性差异(P>0.05)；观察组2级瘙痒发生率(4.76%)明显低于对照组(20.34%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组3级瘙痒发生率(0)与对照组(6.78%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者瘙痒严重程度比较[n(%)]

2.52组患者放疗期间放疗中断发生情况比较 观察组所有患者均顺利完成放疗，无中断情况发生。对照组出现3例放疗中断，1例中断5 d，1例中断4 d，1例中断7 d，对照组放疗中断发生率5.08%与观察组比较，差异无统计学意义(P=0.110)。

3 讨 论

ARD是乳腺癌患者放疗过程中最常见的并发症之一，不仅影响生活质量[8]，还影响美观，影响患者依从性，如果导致放疗中断，还会影响总体疗效。ARD发生的主要机制为放疗期间高能X射线可以导致直接和间接电离事件，产生短暂的自由基、不可逆的DNA双链断裂及炎性反应，导致细胞损伤[9]。本文通过回顾性分析122例女性乳腺癌患者术后放疗皮肤反应的临床相关资料，显示光子治疗仪可以降低ARD发生的严重程度，减轻疼痛、瘙痒程度，可能降低放疗中断情况。但在本研究中，2组患者0级ARD发生情况、轻度疼痛发生情况、1级和3级瘙痒发生情况、放疗中断情况比较，差异均无统计学意义，考虑可能是本研究为回顾性研究，数据存在偏倚，且样本量小所致。

Carnation-86E光子治疗仪为新型双光子红蓝光治疗仪，以点阵芯片集成式半导体固态为光源，红光波长(640±10)nm，蓝光波长(460±10)nm，窄谱红光光子可以保持创面湿润，产生光化学效应，激活生长因子，促进肉芽组织生长，加速创面愈合；特定波长蓝光光子具有杀菌、抗感染作用。任为等[10]研究LED红光照射对放创复合伤小鼠创面愈合的影响，该研究表明波长(640±10)nm的红光照射，可以促进60 Coγ射线5 Gy一次性全身照射后合并背部全层皮肤损伤的放创复合伤创面的愈合，缩短创面愈合的时间。ALIPANAH等[11]发现应用685 nm的红光照射可以促进兔子伤口愈合。张丽君等[12]研究发现，光子治疗仪能明显改善患者放射性皮炎，缩短愈合时间，减轻患者疼痛。蓝光治疗临床上主要用于痤疮，蓝光对痤疮丙酸杆菌疗效显著，有研究使用波长407～420 nm蓝光照射对糠秕马拉色菌同样具有杀灭作用[13]。程佑爽等[14]通过体外研究发现，蓝光具有高效杀灭鲍曼不动杆菌的作用，且具有剂量-效应关系。褚召娟等[15]以食源性致病菌阪崎肠杆菌为对象，研究了蓝光的杀菌作用，并首次对其杀菌机制进行了探究。结果揭示了细胞外膜损伤是蓝光杀菌的重要方式之一。

CENSABELLA等[16]对79例接受放疗的乳腺癌患者应用光子治疗，结果显示光子治疗可以预防ARD的加剧，并且能够提高生活质量。PARK[17]等研究显示光子治疗安全可行，并且可以降低ARD的严重程度。ROBIJNS等[18]对120例接受放疗的乳腺癌患者进行研究，从放疗的第1天开始使用光子治疗，这是第一个安慰剂对照的随机对照试验。本结果表明，应用光子治疗能有效降低2级或更高级ARD的发生率，提高患者的生活质量。

目前研究药物预防ARD的前瞻性随机对照试验较少，临床治疗方案差异很大。用于ARD的药物，主要分皮质类固醇类和非皮质类固醇类，尽管局部使用皮质类固醇药物可以降低ARD的毒性[19]，但由于皮质类固醇的不良反应，临床应用也受到一定的限制。非类固醇类药物，典型代表为比亚芬(Genmedix公司，法国)，其主要成份为三乙醇胺，但其防治ARD的疗效存在争议。龙小庆等[20]对三乙醇胺防治ARD的有效性进行系统评价，得出结论：三乙醇胺不能用于防治ARD，也不能降低ARD的发生率。本研究采用国内常用的利肤宁作为皮肤保护剂，利肤宁含有防止细胞损伤和利于细胞修复的成分。罗朝霞等[21]比较了三乙醇胺、芦荟胶、利肤宁的临床疗效，显示利肤宁不仅能有效减轻和延缓ARD的发生，减轻放射野局部疼痛感受，且价格适中。

综上所述，尽管许多药物在防治ARD上显示了一定的疗效,但ARD的预防与治疗，目前仍然缺乏基于大样本随机对照研究的高级别临床证据。光子治疗可以减少乳腺癌术后放疗发生严重ARD的概率，减轻放疗引起的疼痛、瘙痒严重程度，可能降低放疗中断概率，从而提高患者的生活质量，并且耐受性良好，无明显不良反应。可用于预防乳腺癌术后放疗引起的ARD，适用性广，值得临床推广。但仍需大规模前瞻性随机对照试验，对其预防作用加以验证。