内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的临床应用价值

陈 杰，郑晓永

(河南省直第三人民医院消化科,河南 郑州 450006)

胃癌是消化系统中常见的恶性病变，其发病率在恶性肿瘤疾病中占第4位，病死率占第2位[1]，对人类生命健康带来极大威胁。对于肿瘤这一健康杀手，早发现、早诊断、早治疗是降低病死率、延长生命周期、提高生存质量的主要策略[2]。胃癌患者的预后优劣与治疗是否及时、治疗手段是否得当紧紧关联。对于胃癌进展期而言，在接受手术、放疗、化疗等综合治疗基础上，其生存率仍较低，且生活质量较差。早期胃癌是指病变仍局限于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴淋巴转移[3]。该时期病变范围相对局限，及时在内镜下精准治疗的根除率、生存率较高，能极大改善患者生活质量，且有利于减轻个人、家庭及社会的负担，一定程度上节约了医疗资源。在胃癌筛查中，幽门螺杆菌检测、胃蛋白酶原检测、消化道造影、消化内镜检查为临床上常用的手段，而消化内镜结合病理组织活检是目前公认的早期胃癌诊断的“金标准”。内镜黏膜下剥离术(ESD)是临床上对早期胃癌的微创疗法，目前在临床上的应用较为普遍。本研究探讨了消化内镜在早期胃癌治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年12月于本院消化内镜中心行消化内镜的胃癌早期患者90例，随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组中男28例，女性17例；年龄28～76岁，平均(39.42±5.33)岁。观察组中男25例，女20例；年龄27～75岁，平均(41.05±4.98)岁。纳入标准：(1)消化内镜下诊断为早期胃癌，黏膜活检提示上皮内瘤变、早期胃癌，可伴有不同程度炎症；(2)未行外科手术、放疗、化疗等治疗；(3)患者知情且同意。排除标准：(1)胃癌处于进展期；(2)行外科手术、放疗、化疗等治疗；(3)合并严重器质性病变和(或)其他系统恶性肿瘤；(4)一般资料缺失不完全。2组一般资料比较，差异均无统计意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组经消化内镜诊断后符合早期胃癌诊断，对照组对病变部位进行常规手术，选择开腹或经腹腔镜下操作，在距肿瘤组织边缘5 cm处，按照肿瘤位置予以全部或大部分切除。观察组行ESD，具体步骤[4]：(1)完善术前相关检查，告知患者治疗目的及可能出现的风险、并发症，术前禁食10 h。(2)评估患者基本情况，经静脉给药进行全身麻醉，操作全程密切监测生命体征，对各种突发状况应及时处理。(3)消化内镜下应用靛胭脂染色以确定病灶部位、范围、外观，并采集图像；用美蓝、肾上腺素注射液、0.9%氯化钠配制成混合液经内镜注射至病变部位黏膜下及周围。从边缘向病灶中心注射，当黏膜隆起约0.5 cm时即可剥离。剥离与黏膜下注射混合液交替进行，在此期间要保持镜下视野清晰度，不断电凝止血，直至病灶黏膜全部剥离，剥离后清洗创面，必要时钛夹封闭止血。测量剥离的病灶，用甲醛固定制标本，送检。(4)术后注意提供营养支持，抑酸保护胃黏膜，积极预防感染。2组术后定期到门诊复诊。

1.2.2观察指标 比较2组手术时间、术中实际出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、并发症及术后复发情况。对2组术后生活质量进行评分，采用癌症患者生命质量测定量表(QLQ-C30)[5]进行评价，包括功能量表和症状量表2个部分。

2 结 果

2.12组手术情况比较 观察组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.22组并发症发生情况比较 2组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较(n)

2.32组术后复发情况比较 2组术后6个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1年复发率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后复发情况比较[n(%)]

2.42组QLQ-C30评分比较 2组术前QLQ-C30评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后QLQ-C30评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组QLQ-C30评分比较分)

3 讨 论

胃癌是恶性程度较高的异质性疾病。有研究显示，胃癌的死亡例数可高达近50万人次[6]。目前，胃癌的发病机制尚不完全明确，其发生、发展与诸多因素相关联，如遗传因素、环境因素、免疫水平失衡、微生态菌群紊乱等。慢性萎缩性胃炎伴或不伴肠上皮化生、上皮内瘤变为胃癌前病变，其慢性迁延性的病变特性为早期干预、截断病势提供了可能性。胃癌病死率极高，如在早期给予及时干预，患者生存率可达90%左右[7]。早期胃肠道肿瘤经淋巴远处转移率较低，且病灶范围局限。如及时发现，尽早切除病灶，对于截断胃癌进程，降低病死率有关键作用[8]。外科手术是早期胃癌行之有效的治疗措施，直接切除病灶，可防止癌性发展及转移。传统外科手术创伤性较大，对患者预后、生活质量有一定程度的损害性，患者及家属的接受及认可度较低。ESD是临床上对早期胃癌的微创疗法，目前应用较为普遍[9-10]。该技术借助消化内镜直观地切除病灶范围，在标本摄取方面更加完整且损害性小，从而有助于病理检测的精准性。ESD对病灶的清除率较高，能够降低肿瘤残存及复发率，短期疗效和长期疗效都较佳，尤其是在早癌阶段。有研究表明，ESD术后复发率为1%～5%[11]。

本研究对于早期胃癌患者应用不同手术方式开展临床观察，以进一步验证消化内镜在早期胃癌治疗中的临床价值。从研究指标来看，本研究从手术过程中的相关指标、术后复发情况及对患者生活质量的影响方面进行评价，所涵盖的时间跨度较长，而且进行了为期1年的随访。这为对比二者的疗效提供了相对客观的证据。癌症治愈率极低，尤其是进展至晚期，基本宣告患者生命的终结，因此提高生存质量是医患共同追求的目标。本研究将客观指标与患者主观感受评分相结合，也有一定的人文价值。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间均优于对照组。提示ESD操作方式耗时短，有利于患者后期恢复。本研究结果显示，2组并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与样本容量有一定关系。本研究通过比较2组术后复发情况发现，观察组12个月后复发率低于对照组，可见消化内镜在早期胃癌中长远效益更佳。QLQ-C30量表是对胃癌患者术后生活质量评价的有效方式之一，其可信度及实用性已经获得国内外学者的认可及推广[12]。本研究结果显示，2组术后6个月功能量表评分有所降低，症状量表评分有所升高；2组术后12个月功能量表评分升高，症状量表评分降低。术后患者功能评分呈先降低后升高趋势，而症状评分呈先升高后降低趋势。由于胃癌对胃肠功能、机体免疫等侵害时间较长、程度较重，而术后恢复过程也呈慢性、渐进性甚至略有波动性的动态变化，因此术后合理有效的调护措施尤为重要。但是由于胃黏膜血管丰富，同时内镜下操作空间较小，在ESD操作中容易引发穿孔、出血等并发症，这要求医师技术娴熟，对于出血等并发症能够积极正确处理应对。

综上所述，早期胃癌可以考虑ESD，其可缩短手术时间，加快胃肠功能恢复，减少住院时间及降低复发率，同时可以提高患者生活质量，其预后更为可观。本研究对象限定于胃癌早期人群，且样本容量有限，尚需要在后续研究中进一步扩大样本容量，增加观察指标，延长随访时间。对于胃癌进展期者，不完全具备内镜下治疗适应证的群体，可考虑通过改良术式，将消化内镜与腹腔镜相互联用，优势互补。