骨化性肌炎的多模态影像学表现

王军辉，张国庆，刘玉珂，郭会利，张斌青

（河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院影像中心，河南 洛阳 471002）

骨化性肌炎又称异位骨化，是指正常软组织内出现异常骨化组织，是一种良性、自限性的非肿瘤性病变。骨化性肌炎随病程演变，病理组织成分也发生相应变化，增加了影像学确诊的难度［1］。目前常用的影像学检查方法有X 线、CT、MRI 及SPECT/CT 等，可从疾病的形态结构及功能改变来诊断疾病，各有优缺点［2-4］。本研究旨在分析各期骨化性肌炎的X线、CT、MRI、SPECT/CT 特征表现，探讨多模态影像学对该病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2019 年6 月我院确诊的骨化性肌炎患者56 例，男24 例，女32 例；年龄15～67 岁，平均（38.0±3.2）岁；15 例经病理证实，41 例经6 个月以上的影像学随访证实。41 例有明确外伤史或手术史，15 例无明显外伤史。56 例均表现为局部可触摸的肿块，可伴疼痛或功能障碍，病程2 周至8 年。

1.2 仪器与方法 56 例均行X 线检查，其中43 例行CT 检查，29 例行MRI 检查，19 例行SPECT/CT 检查。X 线检查采用Siemens DR 系统或锐科公司生产的DR 系统摄病灶正侧位片。CT 检查采用Siemens 64 排螺旋CT 扫描仪，扫描参数：120 kV，145 mAs，准直器宽度1 mm，螺距1，重建层厚4.0 mm，重建层距3.0 mm，行横轴位扫描及矢状位、冠状位重建。MRI平扫采用Philips Ingenia 3.0 T MRI 仪，常规扫描横轴位、冠状位、矢状位的SE T1WI 和T2WI 序列，脂肪抑制序列为T2WI STIR。SPECT/CT 检查采用Siemens Symbia-T6 成像系统，亚甲基二磷酸盐（MDP）由江苏省原子医学研究所江原制药厂提供，99Mo-99mTc 发生器由北京原子高科股份有限公司提供，扫描前3～4 h 静脉注射99mTc-MDP 740～1 110 Mbq，采集能峰140 keV，窗宽20%，采用随机软件进行图像融合。

1.3 影像学分析 主要观察病灶部位、大小、边界、骨化部位及程度。将骨化性肌炎分为早、中、晚3 期［5］。SPECT/CT 主要观察显像剂摄取的部位及程度。

2 结果

56 例中，位于髋关节23 例，肘关节18 例，膝关节6 例，大腿3 例，踝关节及小腿各2 例，手及肩关节各1 例。

早期病变12 例，X 线、CT、MRI 阳性率分 别为25.0%（3/12）、75.0%（9/12）、100.0%（6/6）。X 线或CT表现为软组织肿胀或肿块，其内未见明显骨化影，5例伴相邻骨骼的骨膜反应。MRI 表现为软组织内边界不清楚的混杂信号，2 例病灶呈类圆形，余4 例呈梭形分布、沿肌肉走行；病灶以T1WI 呈高或等信号，T2WI 呈高信号为主，3 例T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号（出血），周围软组织呈弥漫性水肿影。

中期病变23 例，X 线（23 例）、CT（16 例）、MRI（12 例）及SPECT/CT（4 例）阳性率均为100.0%。X 线或CT 表现为软组织肿块周边高密度骨化影，14 例呈絮状、片状或点状（图1，2a，3a），9 例呈蛋壳样骨化，肿块中央密度较低（图4）。MRI 示肿块呈分层状改变，最外侧（外层）呈条带状T1WI 高信号、T2WI 低信号（骨化）；中间区（中间层）T1WI 呈等信号、T2WI呈高信号；中心区域（内层）T1WI、T2WI 均呈高信号；肿块外围呈边界不清的T2WI 和STIR 脂肪抑制高信号（水肿）（图2b，2c）。SPECT/CT 表现为病灶整体显像剂摄取，病灶中央摄取程度高于周围（图3b）。

晚期病变21 例，X 线（21 例）、CT（15 例）、MRI（11 例）及SPECT/CT（15 例）阳性率均为100.0%。X线或CT 表现为软组织内团状密度增高影，边界清晰，其中9 例与相邻骨骼相连，与皮质分界不清，但髓腔不受累。MRI 表现为肿块内广泛的T1WI 高信号、T2WI 低信号（骨化），9 例病灶内含T1WI 等信号、T2WI 高信号、STIR 低信号影（脂肪）（图5）。SEPCT/CT 显像15 例，其中3 例病灶中央及周围均未见显像剂摄取（图6）；6 例病灶中央显像剂不均匀摄取（图7）；6 例病灶周围显像剂不均匀摄取（图8）。

3 讨论

骨化性肌炎为骨质结构沉积于肌肉、结缔组织内而引起正常软组织骨化的一种疾病，常发生于髋、肘及膝等大关节，其病因不明，一般认为创伤、手术、神经损伤和炎症等为诱发因素，这种损伤可很轻微。骨化性肌炎是肌肉或软组织损伤后常见的继发症，也是关节功能障碍的重要原因［1，5］。

骨化性肌炎的骨化是一个渐近发展的过程，病程长短不一，可数周到数年，本研究患者病程2 周至8 年。该病的病理改变、临床症状及影像学表现基本同步，可大致分为3 期［2，6-8］。

3.1 早期 外伤后3～4 周，病理改变为细胞变性、出血、机化及结缔组织增生；临床表现为局部软组织肿块，伴疼痛及关节功能活动受限，可伴发热；影像表现为边界不清的局部软组织肿胀，无骨化，可伴相邻骨骼骨膜反应，此期影像学诊断相对困难，尤是DR 或CT 表现无明显特征，易漏诊或误诊。MRI 表现为软组织内边界不清、信号混杂的肿块，可呈类圆形，但多呈梭形分布、沿肌肉走行，周围软组织内弥漫性水肿信号影，此时易与恶性肿瘤及炎性病变混淆，外伤手术等特殊病史及梭形肿块可为鉴别诊断提供参考依据。

3.2 中期 外伤后5～8 周，病理上出现骨化，从病灶外周向中央发展，呈蛋壳样表现，可呈典型的3 层表现，但较少见；临床表现为发热、局部肿块及压痛；影像表现为肿块周围逐渐出现骨化。本研究中此期患者X 线、CT、MRI 及SPECT/CT 显像均为阳性。有研究［9］显示蛋壳样骨化是其特征影像表现，但本研究仅39.1%（9/23）出现此特征。MRI 可呈典型3 层表现，外层为骨化层，中间为萎缩肌纤维层，内层为出血层。关于核医学在骨化性肌炎的应用报道，多为个案报道，且病例均为中期，病灶显像剂异常摄取［10-13］。本研究中期骨化性肌炎SPECT/CT 表现为病灶整体显像剂摄取，病灶中央摄取程度高于周围，提示骨化性肌炎是一种渐进的成骨过程，且从周围向中央进展。

3.3 晚期 外伤后5～6 个月，肿块开始收缩，周围水肿减轻乃至消失，此期影像学诊断相对容易。X 线或CT 表现为边界清晰的团块状骨化，可与相邻骨骼相连，与皮质分界不清，但髓腔不受累；MRI 表现为肿块内广泛的双低信号，其内可含脂肪信号。但本研究中晚期患者的SPECT/CT 特征不一致，可表现为病灶完全无显像剂摄取或病灶中央显像剂高摄取而周围无摄取，也可能表现为中央无显像剂摄取而周围高摄取。提示骨化性肌炎的骨化可能是一个复杂的过程，具体机制有待进一步研究。

总之，骨化性肌炎病程不同，影像学特点也不同，早期缺乏影像学特征，诊断较困难；中期肿块蛋壳样骨化是其特征表现，SPECT/CT 图像表现为病灶整体显像剂异常摄取；晚期软组织肿块完全骨化，诊断容易，但SPECT/CT 图像融合可表现为不同形式的显像剂摄取；综合应用各种影像学检查方法可显著提高该病的诊断水平，提供更有参考价值的临床信息。

图1 女，55 岁，右侧大腿骨化性肌炎（中期）。CT 横轴位扫描图像，显示右侧大腿前侧软组织内呈絮状、片状骨化，沿肿块周围分布（箭头） 图2 男，32 岁，右侧肘关节骨化性肌炎（中期） 图2a DR 侧位图像，显示肘关节前侧环形骨化（箭头处） 图2b，2c 分别为MRI T1WI 冠状位、T2WI STIR横轴位图像示肘关节前侧软组织内双低信号影，呈环形分布（箭头），周围软组织弥漫性水肿信号影 图3 男，56 岁，右侧髋关节骨化性肌炎（中期） 图3a CT 横轴位扫描图像，显示右侧髋臼后侧软组织内絮状、片状骨化影（箭头） 图3b SPECT/CT 横轴位融合图像，显示病灶区整体显像剂异常摄取，中央摄取程度高于周围（箭头） 图4 男，52 岁，右髋关节骨化性肌炎（中期）。CT 冠状位扫描图像，显示右侧髋关节内下缘软组织内呈弧形蛋壳样骨化（箭头），肿块中央密度较低 图5 男，16 岁，右侧髋关节骨化性肌炎（晚期） 图5a，5b 分别为MRI T1WI 横轴位、T2WI STIR 横轴位图像，显示右侧髋关节后侧骨化肿块，其内含脂肪信号（箭头） 图6 女，50 岁，右髋关节骨化性肌炎（晚期）。SPECT/CT 冠状位融合图像，显示右侧髋关节骨化性肌炎病灶中心及周缘均未见明显显像剂摄取 图7 男，48 岁，右髋关节骨化性肌炎（晚期）。SPECT/CT 矢状位融合图像，显示右侧髋关节骨化性肌炎病灶中央显像剂异常摄取，周围未见明显摄取（箭头） 图8 男，37 岁，右侧股骨前缘骨化性肌炎（晚期）。SPECT/CT 矢状位融合图像，显示右侧大腿前侧骨化性肌炎病灶末端显像剂异常摄取（箭头）