多种影像学方法术前诊断继发性甲状旁腺功能亢进症增生结节

张 勇，邱传亚，徐先发，薛彩霞，蒋珊珊

(民航总医院放射科，北京 100123)

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism, HPT)分为3种类型，临床最常见类型为继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism, SHPT)，多继发于慢性肾功能衰竭，表现为甲状旁腺增生。手术是SHPT的常用治疗方法，术前影像学检查对检出和定位病灶非常重要[1]。MRI对检出SHPT增生结节具有一定优势，而CT、超声[2-3]、核素显像[4]各有其局限性。本研究观察术前MRI、CT、超声及核素显像定位诊断SHPT增生结节的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2017年7月48例尿毒症SHPT于民航总医院接受手术治疗患者，男25例，女23例，年龄33～76岁，平均(53.9±11.7)岁；其中43例首次接受甲状旁腺全切术，5例为术后(甲状旁腺全切并右侧胸锁乳突肌深部自体移植术2例、甲状旁腺部分切除术 3例)复发；45例术前有血液透析治疗史，病程1～12年，平均(6.9±3.4)年；术前1周内血浆全段甲状旁腺激素330～3 590 pg/ml，平均(1 818±221) pg/ml。

1.2 仪器与方法 所有患者术前均接受颈部MR检查。采用GE 1.5T HDX MR仪，扫描范围自甲状腺至前上纵隔，采集常规冠状位SE-T1WI、FSE-T2WI Stir，轴位SE-T1WI、脂肪抑制FSE-T2WI，矢状位脂肪抑制FSE-T2WI，层厚均为4 mm、层间隔均0.5～1.0 mm，NEX 1～2。

41例接受颈部平扫和增强CT检查，包括1例自体移植、3例甲状旁腺次全切除术后，并于检查后当日接受透析治疗。采用GE Light-Speed 64排螺旋CT机，扫描范围同MRI，层厚5 mm，层间距5 mm；重建层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm。以流率3 ml/s经肘前静脉注入非离子型对比剂碘海醇(350 mgI/ml) 1 ml/kg体质量后行增强扫描，动脉期和静脉期扫描延迟时间分别为30 s和65 s。

36例接受颈部超声检查，包括2例自体移植、1例甲状旁腺次全切除术后。采用Siemens S3000超声诊断仪，高频探头，探头频率12～18 HMz，扫查范围自下颌角至锁骨，达左、右侧颈内静脉。

39例接受SPECT/CT检查，包括1例自体移植、3例甲状旁腺次全切除术后。采用GE Infonia SPECT/CT一体机，显像剂为99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mtechnetium-methoxyisobutyl isonitrile,99mTc-MIBI，北京森科股份有限公司)，扫描范围包括颈部和上纵隔。应用双时相显像法，分别于静脉注射99mTc-MIBI 10 mCi后15 min及2 h采集颈及上胸部断层及平面图像。

由2名具有10年以上头颈部影像学诊断经验的副主任或主任医师采用双盲法分析MRI及CT；分别由超声科、核医学科2名具有5年经验的主治或以上职称医师进行超声检查、阅读核素显像图像，观察左右2对甲状旁腺及左、右上纵隔共6个分区及2个胸锁乳突肌深部自体移植区域，记录病灶影像学表现，意见不一致时讨论决定。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以病理结果为金标准，计算术前单一或联合影像学检查诊断SHPT增生结节的准确率、敏感度及特异度；以联合检查中任一项检查检出增生结节为阳性。采用Pearsonχ2检验比较各检查方法术前评估SHPT增生结节的诊断效能及甲状旁腺增生结节与邻近淋巴结CT强化方式差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病理结果显示共156个分区存在156枚甲状旁腺增生结节，其中121枚(121/156,77.56%)为圆形或椭圆形，35枚(35/156，22.43%)为不规则形；结节长轴5～25 mm，平均(13.37±7.36) mm，短轴4～14 mm，平均(9.83±5.21) mm，其中126枚(126/156,80.76%)长轴与身体纵轴平行。

右上、右下、左上、左下、右上纵隔、左上纵隔6个区分别可见37、33、31、31、13和9枚结节，2例右侧胸锁乳突肌深部自体移植区域各见1枚结节。43例首次手术患者中，1例检出1枚(1/43，2.33%)、7例2枚(7/43，16.28%)、7例(7/43，16.28%)3枚、25例(25/43，58.14%)4枚、3例(3/43，6.98%)检出5枚增生结节；5例术后复发结节均为单发，位于右下1例、右上纵隔2例，2例结节位于胸锁乳突肌深面。

图1 患者男，38岁，SHPT 冠状位MR stir FSE-T2WI(A)和SE-T1WI(B)示甲状腺左、右叶上极和右叶下极后方椭圆形甲状旁腺增生结节(箭)，呈较均匀稍长T1长T2信号

图2 患者男，41岁，SHPT A、B.不同层面轴增强位CT示右上甲状旁腺增生结节，密度不均，内见钙化灶(短箭，A)，右上纵隔异位增生结节(长箭，B)密度均匀

图3 患者男，34岁，SHPT SPECT平面显像图(2 h，A)和SPECT/CT融合像(B)示甲状腺右叶上、下极后方及左叶中上部后方、左侧胸廓入口处99mTc-MIBI摄取增高病灶(箭)，左侧胸廓入口处病灶为异位甲状旁腺

2.1 影像学表现及诊断效能

MRI于自体移植区域检出2个增生结节，增强CT、超声和核素显像各检出1个。

非自体移植区域中，MRI正确诊断129个分区129枚增生结节，颈部117枚、上纵隔12枚；多数(122/129,94.57%)呈T2高信号、T1等信号(图1)，少数(7/129，5.43%)T1WI、T2WI均为等信号。CT正确诊断110个分区110枚增生结节，颈部97枚、上纵隔13枚；表现为平扫密度均匀或不均匀(图2)；增强后病灶明显强化，77枚(77/110,70.00%)均匀、33枚(33/110,30.00%)不均匀强化。核素显像正确检出 81个分区81枚SHIP增生结节，颈部74枚、上纵隔7枚，表现为静脉注射99mTc-MIBI 2～3 h后结节内显像剂高摄取(图3)。

超声于左右2对甲状旁腺4个分区检出52个分区52枚SHIP结节，表现为甲状旁腺形态失常、体积增大，呈结节样改变(图4)。

对于甲状旁腺颈部常规分区，MRI联合增强CT诊断SHPT增生结节的敏感度和特异度分别为93.16%和72.34%，正确率为87.20%；联合核素显像诊断敏感度和特异度分别为96.49%和30.95%，正确率为78.85%，见表1。对于上纵隔异位区域，MRI联合增强CT诊断敏感度和特异度分别为78.95%和80.95%，正确率为80.49%；联合核素显像诊断敏感度和特异度分别为63.16%和93.22%，正确率为85.90%，见表2。

2.2 SHPT增生结节与淋巴结CT强化方式比较 增强CT正确检出110枚甲状旁腺增生结节，其中98枚(98/110，89.09%)动脉期明显强化，静脉期强化程度减低；12枚(12/110，10.91%)呈渐进性强化。23例于甲状腺层面部分颈动脉鞘旁和气管食管旁可见31枚淋巴结，27枚(27/31，87.10%)密度均匀；增强后26枚(26/31，83.87%)呈渐进性强化，5枚动脉期明显强化，静脉期强化程度降低。SHPT增生结节与淋巴结CT强化方式差异有统计学意义(χ2=65.40，P<0.01)。

图4 患者女，53岁，SHPT A.超声声像图示甲状旁腺形态失常，体积增大，呈多发结节样改变，大小不等，边界尚清，内部回声不均，结节内散在不规则液性区； B.大体标本示甲状旁腺呈结节样改变，质地不均，内见液化坏死区

表1 影像学诊断甲状旁腺颈部常规分区SHPT增生结节的效能

表2 影像学诊断上纵隔分区SHPT增生结节的效能

3 讨论

左右侧甲状旁腺各有上、下2对，1对位于环状软骨水平，位置较恒定，1对位于甲状腺下极附近，8.50%存在位置变异。异位甲状旁腺可位于纵隔、甲状腺实质内或颈部其他位置[5]。正常甲状旁腺体积约1 mm×3 mm×5 mm，各种影像学手段均不易发现。

SHPT是慢性肾脏病常见并发症[6]。血液透析患者SHPT患病率高达40%～80%，药物治疗无法控制病情时需行甲状旁腺切除术，术前准确评估病灶有助于制定治疗方案，减少术后复发，提高患者生存质量。

SHPT 甲状旁腺增生结节常多发[7]，以4枚居多。上纵隔是异位甲状旁腺最好发部位，本组异位病灶占全部增生结节的14.29%。甲状旁腺增生结节多呈圆形或椭圆形[8]，长轴多与身体纵轴平行，可能与纵向生长空间较大有关[9]。

SHIP增生结节MRI表现多呈T2略高信号、T1等信号[10]；CT表现为平扫密度均匀或不均匀，增强后早期明显强化，延迟后强化程度逐渐下降[11]。超声可于正常位置检出体积增大的甲状旁腺[12]。核素显像利用99mTc-MIBI在功能亢进甲状旁腺细胞内与正常甲状腺细胞内滞留时间不同而进行成像，前者显像剂洗脱速率较慢，注射后2～3 h仍有相当部分99mTc-MIBI滞留于甲状旁腺病灶内，表现为放射性摄取增高[13-14]。

本研究中MRI和增强CT诊断甲状旁腺颈部常规区域SHPT增生结节的敏感度和特异度均较高，MRI联合增强CT可进一步提高诊断敏感度。临床实践中更关注能否完全切除责任病灶[2]，对特异度要求相对不高，二者联合应用具有一定临床意义；但对严重肾功能不全患者，即使检查后及时行透析治疗，使用对比剂仍存在风险，此时MRI更具价值。超声诊断颈部常规区域的增生结节的敏感度(49.06%)较低而特异度较高(89.47%)，考虑与纳入样本中含有较多小病灶及部分病例受伴发甲状腺病变干扰有关；而核素显像诊断颈部常规区域增生结节的敏感度和特异性均较低(64.91%和76.19%)，原因可能在于部分病例仅为轻度增生，显像剂摄取无明显增多；MRI联合核素显像的敏感度(96.49%)高于单一MRI。对于上纵隔异位区域SHPT增生结节， MRI联合CT诊断敏感度较高(78.95%)，其余方法敏感度均较低，检出较为困难。

另外，本研究发现SHPT增生结节与同区淋巴结CT强化方式差异有统计学意义，增生结节动脉期明显强化，静脉期强化程度明显降低，而淋巴结多呈渐进性强化，与周运锋等[15]研究结果淋巴结在动脉期多呈轻或中等强化，静脉期CT值出现峰值或轻度下降相符。

综上，MRI、CT、超声及核素显像对术前定位诊断SHPT增生结节各具优势，联合应用有利于提高诊断敏感度。本研究主要不足：①CT和MRI易因吞咽动作及血液流动存在伪影；②未纳入上纵隔以外异位结节。