18F-FDG PET/CT对良恶性腹膜病变的诊断价值

尹 亮，陈 薇,2，岳建兰，黄世明，林志春,2

腹膜病变中以结核性和肿瘤性病变较为常见[1]，症状不典型，CT及MRI等影像学表现亦缺乏特异性，因此准确诊断较为困难，而早期正确诊断是选择合理治疗及预后的关键。18F-FDG PET/CT将反映功能代谢的PET与反映断层解剖结构的CT合二为一，相对于CT及MRI，18F-FDG PET/CT能更精准地确定病变的累及范围[2]，可为临床医师提供更丰富的病变信息。笔者回顾性分析了良恶性腹膜病变的18F-FDG PET/CT表现, 以提高对本病的诊断及鉴别诊断能力。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2009-09至2016-09在武警特色医学中心行18F-FDG PET/CT检查的107例腹膜病变患者，最终经腹腔镜、腹膜活检、手术病理及腹腔积液细胞学确定诊断，恶性腹膜肿瘤72例，良性腹膜病变35例。排除有淋巴结或其他脏器转移的患者。72例恶性患者中，男28例，女44例，年龄43～78(60.8±10.3)岁，其中30例原发性浆液性乳头状癌(均是女性)，3例间皮瘤(2例男性，1例女性)，2例淋巴瘤，余37例来自腹盆腔肿瘤转移，其中8例卵巢癌伴腹膜转移，9例结肠癌转移，4例胰腺癌转移，10例胃癌转移，2例子宫内膜癌转移，4例肝癌转移。35例腹膜良性病变患者中，男16例，女19例，年龄38～64(51.8±8.3)岁，结核性腹膜炎21例，细菌感染9例，肝硬化导致感染5例。

1.2 仪器设备及显像方法 采用美国GE Discovery STE16型PET/CT仪，18F-FDG由南京江源安迪科技股份有限公司提供，放化纯度>95%。患者检查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。按患者体质量静脉注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平静休息60 min后行CT和PET全身断层显像，CT扫描范围自颅顶至股骨中段，扫描参数为管电压120～140 kV，管电流180～300 mA，层厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范围采集PET图像，体部采集时间为3.0 min/床位，采集后所有图像传输到AW4.4工作站进行图像融合和重建。为明确诊断必要时行薄层扫描。

1.3 PET/CT图像分析 由2名有经验的核医学医师进行双盲读片，结果不相同或诊断有争议时，请有经验的高年资医师商议后共同决定。对PET图像显示病变采用视觉分析及半定量分析相结合，结合相应CT解剖定位，判定病变性质。

1.3.1 CT图像特征及判读 主要观察指标包括：(1)壁腹膜、肠系膜、大网膜增厚形状、程度。(2)腹腔积液密度CT值，腹腔积液量分为少量、中等量及大量。

1.3.2 PET/CT图像特征 利用感兴趣区(ROI)工具，选取在视觉分析异常的放射性摄取最高横断层面勾画靶区，并详细记录以下指标：(1)对于多灶性腹膜病变，取放射性摄取最高部位SUVmax值，记作SUVp；(2)选取腹腔积液放射性摄取最高层面SUVmax值，记作SUVa；(3)测量同一检查患者肝脏SUVmax值，作为非靶组织摄取值，计算腹水T/NT值(SUVa/ SUV肝脏)。

2 结 果

2.1 一般资料比较 恶性腹膜病变72例，良性腹膜病变35例，两组患者的基本资料见表1；两组年龄差别有统计学意义，恶性组年龄高于良性组(t=32.7，P=0.00)；两组性别比例差异无统计学意义(χ2=0.453，P=0.501)。

表1 良恶性腹膜病变性别及年龄分布比较

2.2 腹膜18F-FDG PET/CT特征分析 107例患者均显示腹膜代谢增高，良性病变35例，SUVp值为(10.22±3.06)恶性病变72例，SUVp值为(13.51±4.56)，差异有统计学意义(t=11.89，P=0.00)。良恶性病变腹膜形态改变有所不同，壁腹膜：良性病变以局限性或弥漫性均匀增厚为主(图1A-B)，恶性病变以多发结节状改变或弥漫性不均匀增厚为主；大网膜：良性病变以污垢样改变为主，恶性病变以结节状及饼状增厚为主(图1C-D)；良恶性病变中壁腹膜及大网膜改变差异有统计学意义；肠系膜：良恶性病变中肠系膜改变差异无统计学意义(表2)。

2.3 腹水18F-FDG PET/CT特征分析 本研究中恶性病变SUVa值及T/NT分别为2.21±0.66及0.94±0.20，呈现“肝脾淹没征”(图1E)，良性病变分别为1.59±0.46及0.63±0.10，未见“肝脾淹没征”，表明恶性病变SUVa值及T/NT值均大于良性病变，差异有统计学意义。

本研究中所有病例均为中大量腹腔积液，良恶性病变腹腔积液量差异无统计学意义(χ2=0.062，P=0.803)；良恶性腹腔积液CT值分别为18.43±4.10 Hu及16.56±5.09 Hu，良性病变腹腔积液密度高于恶性病变，差异有统计学意义(t=-7.74，P=0.00)。

图1 腹膜病变的18F-FDG PET/CT 影像表现

表2 腹膜良恶性病变形态对比

2.4 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值对腹膜病变良恶性的诊断效能分析 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值对鉴别腹膜病变良恶性的ROC曲线(如图2)，其曲线下面积分别为0.654、0.720、0.859、0.334(P值分别为0.01、0.00、0.00、0.005)。腹水T/NT的曲线下面积最大，说明腹水T/NT值是诊断腹膜良恶性病变的较好指标，当临界值取0.805时，约登指数最大为0.610，敏感性和特异性分别为63.9%及97.1%，诊断腹膜恶性病变可能性增大。SUVp及SUVa也是诊断良恶性腹膜病变的重要指标，当临界值分别取12.4及1.85时，约登指数最大，分别为0.315及0.413，敏感性和特异性分别为45.8%及85.7%，55.6%及85.7%，因此，当SUVp值大于12.4，SUVa值大于1.85时，考虑腹膜恶性病变可能性增大。

图2 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值对鉴别腹膜良恶性病变的ROC曲线图

3 讨 论

由于腹膜组织结构、解剖形态具有的特殊性，目前超声、CT及MR等常规影像学对腹膜病变的定性诊断存在一定限度。超声检查操作简单、方便，可以探查腹腔积液、增大淋巴结等，但易受到肠道气体及解剖结构的影响。CT可以高敏感显示腹腔内钙化灶，MR具有任意切面呈现及高软组织分辨率等特点[3,4]。闫喆及洪盟等[5,6]研究发现，通过CT及增强CT所示腹膜厚度、形态及腹腔积液改变等有助于腹膜病变的诊断。但CT和MRI作为局部检查方法在辨别原发灶与转移受限，且由于腹腔脏器形态多变、功能复杂，无法评价肿瘤活性程度，探测远处病灶受限[7]。腹水及血清的生化、细胞学检测阳性率较低，腹腔穿刺准确率较高，但是一种有创性检查，临床应用受限。

18F-FDG PET/CT不仅能反映病灶的功能状态，而且可以进行精确的解剖学定位，已经被广泛应用于临床良恶性肿瘤的鉴别，甚至能在出现解剖结构变化前发现病变，在腹膜病变的鉴别诊断中的价值也被重视[8]。目前一些研究表明FDG PET/CT对于腹膜良恶性病变诊断和鉴别具有重要价值，不仅显示原发和转移病灶范围，还能显示其代谢活性，指导临床治疗[9,10]。然而18F-FDG浓聚也会在某些炎性病变中，类似恶性肿瘤，降低PET/CT诊断的特异性和准确性。

有学者发现，原发腹膜癌多见于绝经后女性，以腹膜多发病灶且不累及或轻微累及卵巢表面为特征[11]。本研究中壁腹膜不均匀弥漫性增厚及大网膜呈污垢样改变对于诊断恶性腹膜病变价值最大，与常规CT研究结果基本一致[12]。肠系膜形态的改变在良恶性病变中没有统计学意义，与前期研究类似[13]。本研究中所有患者病变腹膜均表现为代谢异常增高，良性病变的SUVp高于炎性病变，差异有统计学意义。本研究比较分析良恶性腹膜病变18F-FDG PET/CT图像特征，发现良性病变SUVp值均增高，但较恶性病变低，与殷艳海等[14]研究一致，本研究显示当SUVp临界值取12.4时，约登指数最大，其作为截断值诊断腹膜恶性病变价值最大。

本研究发现，恶性病变腹腔积液CT值低于良性病变，分析原因，可能与良性病变中大部分是结核性病变，结核性病变渗出液中蛋白质含量较高，细胞成分丰富相关[15,16]。本研究中良恶性病变腹腔积液量差异无统计学意义，与吴杰等[17]研究结果一致，但高茜等[16]认为恶性腹腔积液量较良性大，这可能与病变的类型构成、程度及累及范围不同有关。张建功等[18]研究显示，腹水SUV值是鉴别肿瘤性与结核性腹膜病变的较好指标。本研究结果显示恶性腹膜病变SUVa值及T/NT值均大于良性病变，当SUVa值大于1.85时，考虑腹膜恶性病变可能性大。李现军等[19]对良恶性腹腔积液鉴别研究结果与本文一致，恶性腹膜病变产生的腹水部分与包裹的脏器代谢相近，呈现“肝脾淹没征”，MIP图像中不能分辨肝脏和脾脏边界，高于正常肌肉摄取，良性腹膜病变产生的腹腔积液，MIP图像上肝脾边界较清晰，一般低于肌肉摄取。

总之，良恶性腹膜病变在18F-FDG PET/CT上均表现为腹膜结构改变并FDG代谢增高、腹水形成，但在病变部位、形态等方面的一些差异，通过仔细分析可为正确诊断提供依据。