犬膀胱平滑肌肉瘤的病理学诊断

曹建文，佘德勇，夏伦斌，左瑞华，贾 哲

(皖西学院生物与制药工程学院，安徽六安 237012)

膀胱肿瘤是犬泌尿系统最常见的肿瘤，约占所有肿瘤的1%，而膀胱平滑肌肉瘤约占膀胱肿瘤的比例不到0.5%[1]，在人类和动物中非常罕见，在人类中平滑肌肉瘤占所有膀胱恶性肿瘤的1%[2]。平滑肌肉瘤为软组织肉瘤，它通常来源于平滑肌组织的一种生长比较缓慢的间质性恶性肿瘤，少数是经平滑肌瘤演变而来，多为散发性，常见于胃肠道、泌尿生殖系统以及肝脏和脾脏等组织[3]，也可发生于其他组织如腹膜、血管、骨骼及皮肤等部位。犬膀胱平滑肌肉瘤平均发病年龄为7岁，发病率随年龄的增长而呈上升趋势[4]。据报道，在人类中发生膀胱平滑肌肉瘤的男性约占78%，而发生膀胱平滑肌瘤的女性约占76%，该病的发生率被认为与性激素有关，在犬中雌雄比例没有明显的差异[5]。

膀胱平滑肌肉瘤多发于膀胱顶部、颈部或三角区，转移性小[3]。犬膀胱平滑肌肉瘤在发病早期无明显临床表现，随着肿瘤的生长逐渐变大时，患犬可能出现泌尿道症状，比如尿淋漓、尿血、排尿困难、尿频等临床症状。患犬所表现的临床症状还取决于肿瘤的位置和大小[1]。本文通过细胞学、影像学、血液学检查及组织病理学分析，对犬膀胱平滑肌肉瘤进行确诊、治疗和病例跟踪，为确诊犬的平滑肌肉瘤的提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例 雪纳瑞犬，6岁，雄性，未去势，定期接种疫苗、驱虫，以犬粮为主，体重8.6 kg。主述该犬在4个月前出现尿频和偶尔尿血的情况，病程大约半年左右，1周前主人发现该犬尿血越来越频繁，精神和食欲正常，排粪正常，在其他医院进行就诊未见好转。经朋友介绍转到我院就诊。

1.1.2 主要器材 迈瑞BC-2800Vet全自动血液分析仪，爱德士Catalyst One全自动生化分析仪，恩普瑞VET-10尿液分析仪，奥林巴斯显微镜，美国马特呼吸麻醉机，金脑人ET-500心电监护仪，金脑人DK-A高频电刀，祥生QBit 5VET彩超，德国威图动物专用DR。

1.1.3 主要试剂 Diff-Quik染色液，100 mL/L福尔马林液，50 g/L葡萄糖，9 g/L氯化钠，丙泊酚，拜有利耦合剂。

1.2 方法

1.2.1 临床检查 就诊时该犬精神食欲正常，体温38.6 ℃，心率110次/min，呼吸22次/min，BCS(体况评分)：6/9，CRT<2 s，体表淋巴结正常，体格检查发现龟头处有残留红色尿液。

1.2.2 实验室检查 保定患犬，前肢内侧静脉采血1.5 mL，放入2 mL的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管内，用迈瑞BC-2800Vet全自动血液分析仪进行血常规检测。保定患犬，前肢内侧静脉采血1.5 mL，放入带有肝素锂的抗凝管内，3 000 r/min离心10 min后吸取血清，用爱德士Catalyst One全自动生化分析仪进行生化检测。将患犬进行侧卧保定后，用无菌导尿管采集患犬尿液，用恩普瑞VET-10尿液分析仪进行检测。

1.2.3 影像检查 将患犬进行腹背位和左侧位进行保定后，采用德国威图DR进行影像学检查。将患犬进行仰卧保定，腹部剃毛后在腹部涂抹耦合剂，采用祥生QBit 5VET彩超进行膀胱扫查。

1.2.4 手术探查 与宠物主人沟通后，同意手术探查并签署手术协议，开始准备手术，手术前8 h～12 h禁食禁饮，静脉放置留置针，用丙泊酚进行诱导麻醉后进行气管插管，异氟烷维持麻醉，常规消毒后开始手术。

2 结果

2.1 血常规检测

血常规检测结果如表1所示，白细胞和中性粒细胞升高，血红蛋白和红细胞压积等指标下降，其他指标均正常，表明该犬体内有炎症反应。

表1 血常规检测报告单

2.2 血液生化检测

血液生化检测结果见表2，结果均正常。

表2 血液生化检测报告单

2.3 尿液检测结果

尿液检测结果见表3，白细胞(WBC)、潜血(BLD)、亚硝酸盐(NIT)为阳性，疑似该犬患有泌尿系统疾病。

表3 尿液检测报告单

2.4 影像检测结果

胸腔未发现肿瘤转移，腹腔结构清晰，膀胱影像内有中等密度组织疑似息肉或肿瘤(图1)。膀胱充盈良好、膀胱壁增厚，膀胱体背侧壁有2.13 cm×1.72 cm 组织密度回声团块，团块不规则，抖动探头和更换体外移动(图2A)，多普勒提示在肿块基部有液流回声(图2B)。结合该犬临床症状及实验室检测结果，初步诊断为膀胱肿瘤。

A.胸部侧位片；B.腹部侧位片；C.胸腔正位片；D.腹腔正位片

图2 腹部超声扫查结果

2.5 手术探查结果

打开腹腔，暴露膀胱，在膀胱背侧处切开膀胱，将膀胱肿物进行剥离切除，把切除后的肿物切开后在内部未发现血管，肿物呈肉色，组织排列致密，质地坚硬。将手术取下组织进行细胞学检测和病理学检测(将组织放置于100 mL/L福尔马林液中，送中国农业大学动物医学院实验室进行病理学检测)。

细胞浆丰富，细胞质呈嗜酸性淡染，嗜碱性胞核透亮核仁明显，胞核呈高度异型性，细胞大多呈卵圆形、长梭形或不规则形状，大量的长梭形细胞交织呈漩涡状或束状紧密排列，束与束之间有裂隙，可见明显的有丝分裂相(图3)。

图3 细胞学检查结果(100×)

组织内可见(膀胱)细胞呈束状排列，细胞核多数呈纺锤形，出现多形性细胞核，细胞大小不一，形态各异，可见有丝分裂相，多核仁，出现少量空泡细胞。毛细血管增生明显，平滑肌细胞间可见大量炎性浸润，炎性细胞以嗜酸性粒细胞为主，膀胱黏膜层移行上皮细胞出现增生(图4)。

A，B，C.(200×)；D，E，F.(400×)

结合上述检测结果,该犬膀胱肿物的组织病理学确诊为膀胱平滑肌肉瘤。根据STS分级系统中肿瘤组织分化和坏死程度及有丝分裂相数目可以确诊该肿瘤组织学分级为2级；在犬STS临床分期系统得出该犬的临床分期为Ⅰ期ⅠA。

3 讨论

3.1 临床表现及诊断

犬的平滑肌肉瘤为软组织恶性肿瘤，具有侵袭性，容易转移和复发，在临床诊断中很难鉴别。患犬早期无特征性表现，后期表现尿血、排尿困难、尿潴留、尿频、尿痛和梗阻等临床表现[6]；尿中可见红细胞、白细胞和炎性细胞，患平滑肌肉瘤的犬年龄都比较大。

犬肿瘤的诊断方法主要有细针抽吸细胞学检查、病理组织学诊断、影像学诊断、免疫组化检查、分子生物学等诊断方法[7]。尽管肿瘤的诊断方法有很多,但组织病理学镜检是诊断肿瘤性疾病最常用的也是诊断肿瘤疾病的金标准。组织病理学分级和临床分期对肿瘤的诊断和预后尤为重要[8]。

根据该犬的组织病理学结果及手术探查肿瘤的位置，最终确诊为膀胱平滑肌肉瘤，在细胞形态上与平滑肌细胞有明显差别，瘤细胞的共同特点是细胞体长呈梭形，束状排列或漩涡样排列；细胞分化程度低，有异型性，细胞呈浸润性生长，没有包膜，胞浆丰富呈嗜酸性，嗜伊红，胞核长，位于细胞中心，可见有丝分裂相[9-11]。

3.2 治疗与预后

迄今为止还没有统一的分级治疗膀胱平滑肌肉瘤的标准。平滑肌肉瘤对放射治疗和化疗均不敏感，在肿瘤没有转移的情况下，手术切除是治愈平滑肌肉瘤最主要最有效的治疗方法[12]。但通过手术彻底切除病灶是比较困难的，由于肿瘤体积的大小、局部解剖结构复杂，再加上肿瘤往往会侵害周边组织，若肿瘤位于膀胱体顶部，可使用膀胱部分切除术[13]。即是在临床上手术切除是完整的，但用VG染色特染的方法进行瘤细胞染色均为阳性，手术切除对于转移性患畜也有一定意义，当患畜原发病灶被切除后，其他转移病灶也要一并切除，平滑肌肉瘤具有局部侵袭性，组织边缘模糊不清[14]。控制局部肿瘤是软组织肉瘤治疗中最重要的因素，要是肿瘤能被完全切除，手术就是治愈的最佳手段。

放疗适用于手术切除不完全肿瘤或术前治疗，一情况下建议宠物主人术后4周开始放疗，易于组织切口愈合，目前，多数肿瘤放疗专家推荐确定性治疗，持续治疗，可改善肿瘤反应，且对正常组织损伤较小[15]。从放疗学角度来讲，可通过分次小剂量获得更高的累积剂量，可以更好地抑制肿瘤[16]。目前，在国内大多数宠物诊疗机构都无法进行放疗。放疗治疗软组织肉瘤的目的是在于控制疾病的发展，保护脏器功能，减少复发率。

平滑肌肉瘤化疗效果差，放疗只适用于辅助治疗未完全切除的肿瘤组织，STS分级高肿瘤和转移性肿瘤组织，化疗是治疗不可切除肿瘤的一种保守疗法，目前多柔比星和米托蒽醌治疗方案是治疗平滑肌肉瘤最有效的方法。

平滑肌肉瘤的预后是由组织学分级、肿瘤的大小、位置及肿瘤组织侵害的深度等因素所决定的，平滑肌肉瘤转移和复发患畜预后慎重，生命周期缩短[17]。如果在手术早期切除时没有发现转移性肿瘤并且切除完整，预后良好，因为临床症状直到疾病晚期才表现明显。该患犬手术切除后，定期进行局部、胸片、腹部超声检查，未出现复发和转移，预后良好。