慢性心力衰竭患者运动康复形式的研究进展

王月 王瑶 刘美霞 周策 尹德云 李伟 王闪 李贤

(1河北中医学院研究生院，河北 石家庄 050091；2河北省人民医院护理部)

慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是各种心脏疾病的严重表现和终末阶段，患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗〔1〕。研究显示，我国心力衰竭(简称心衰)患病率呈上升趋势，住院心衰患者的死亡率达4.1%。2012年，中国治疗的心衰费用约为356.1亿元人民币(54.2亿美元)，在世界银行发展指标划分的中低收入国家中，是卫生保健费用最高的国家，占卫生保健总费用的5%。此外，心衰患者住院后再入院的风险较高，估计占心衰患者护理费用的80%〔2〕。面对较高的患病率和死亡率，慢性心衰患者的二级预防尤为重要，美国纽约心脏协会推荐以运动训练为主的心脏康复，其益处在美国和欧洲得到了广泛认可〔3〕。有研究证实，运动康复可提高患者的运动能力和生活质量，对其进行心脏康复治疗是安全可行的〔4〕。但目前我国运动康复的研究和运用仍处于初级阶段，慢性心衰患者未得到规范化的康复指导，没有注重全程化管理、个性化指导，患者的依从性低，最终导致全民的生活质量得不到提升〔5〕。因此，本文综述了符合慢性心衰患者的运动康复形式。

1 主动运动形式

1.1有氧运动 有氧运动是大群肌肉共同参与，需克服的阻力较小，是富有节奏性的重复动作，有氧代谢时的能量利用效率最高，产生的废代谢产物最少〔6〕。慢性心衰患者血管老化是由氧化应激引起的，其降低了一氧化氮(NO)的生物利用度，并刺激细胞外基质，而有氧运动通过减少氧化应激进而改善内皮细胞功能。动物模型显示有氧运动能降低左心室舒张末期压(LVEDP)、左心室重量/体积(LVM∶BM)和动脉管壁心肌胶原蛋白的沉积〔7〕，表明有氧运动能改善心肌纤维化、减少动脉管壁物质的沉积、减缓心肌免疫损伤的发展。有氧运动主要形式有快走、慢跑、游泳、登山、爬楼梯和骑自行车等。对于运动能力强的患者可进行步行运动方式，简单易行，以低于6 min步行运动的最大距离10%～20%为基础运动量〔8〕，改善左心射血分数，提高心肌细胞有氧代谢能力，加强心肌收缩力，增加心排血量〔9〕，缓解慢性心衰患者瘀血的症状。对于中、老年慢性心衰患者提倡太极运动，因其强度低且具有调身、调心、调息的功能，调整自主神经系统，降低交感神经兴奋性，大脑皮层有序化，从而舒张血管，使血压稳定在较低水平〔10〕。选择适合自身需求的运动有助于心功能的改善与生活质量的提高。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出：根据心功能情况推荐不同强度的运动，运动过程中要循序渐进〔1〕，也可根据自觉劳累度分级(RPE)达13等级来调整运动强度。在心脏康复领域，中等强度持续训练(MICT)一直是心脏病患者多年的金标准〔11〕。但近年来，高强度间歇训练(HIIT)在短期效果上已被证实比MICT更有效〔12〕。一项涉及60多万例美国冠心病患者的临床研究表明，接受HIIT患者在出院后5年内的死亡率显著低于接受MICT患者〔13〕。Ahmadizad等〔14〕等发现HIIT比MICT更易诱导血小板的聚集，提示这些变化与强度相关。两种运动方式各有利弊，今后还需研究者进一步验证其适用性。MICT可在功率自行车进行，应3～5 d/w，最好每天进行，30～60 min/d〔15〕。HIIT可在踏车上进行，步骤：5～10 min的热身，然后4 min有氧运动(90%～95%peak VO2)，再次3 min间歇(低强度)，最后5～10 min整理运动〔16〕。对于HIIT有研究指出，要求RPE有感疲劳等级达到15～18级，即明显用力至非常用力〔17〕。但是否作为标准治疗，还需多中心大规模试验来验证。

1.2抗阻运动 可由哑铃、沙袋、弹力带等器械进行；也可做仰卧起坐和深蹲起、扩背拉伸训练等自身训练进行。患者用的力可能很小，仅给骨骼肌一个刺激，对心脏不会造成过重负荷。抗阻训练可增加慢性心衰患者的肌肉力量，耐力和血流量。Pan等〔18〕比较了有氧运动、抗阻运动和太极拳运动3者的优劣，结果显示抗阻运动可扩大动脉管径、减小动脉管壁厚度，而有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，提示抗阻运动改善动脉血管重构的效果优于有氧运动，并可作为心脏康复的一个有价值的补充，与罗智敏等〔19〕的结果一致。研究者未把太极拳划分为有氧运动，可能由于太极拳在康复运动方面可看作一个独立个体，承担一定的康复角色。太极拳运动可提高射血分数降低的慢性心衰患者的生活质量，但对6 min步行距离和峰值摄氧量等结果未有明显的改善效果〔18〕，未来的研究应包括左心室功能、肌肉强度和患者生存率等客观结果的试验研究。

适当的抗阻训练有助于慢性心衰患者的康复，其中，等张运动是慢性心衰患者最适合的运动方式〔20〕。有康复指南〔21〕提出关于抗组运动方案，低风险者运动强度：40%～80%最大反复次数负重(1RM)，RPE分级11～16级；中/高风险患者为20%～30% 1RM，RPE分级10～11级。每次10～15个/组，1～3组/(肌群·次)。1次/w起始，根据病情调整方案。

1.3柔韧性运动 柔韧性运动对老年患者尤为重要〔22〕。以肩部、腰部和腿部为主，主要形式有瑜伽、广播体操和八段锦等拉伸运动。过去10年的研究证实了运动耐力下降与骨骼肌病理有强烈关系，骨骼肌疾病成为运动限制的主要削弱因素〔23〕。老年人普遍柔韧性差，且长期卧床、制动导致最大摄氧量减少，造成肌肉对氧的利用下降，血液循环减慢。因此，柔韧性运动作为辅助锻炼，以加强慢性心衰患者伸展练习，增强骨骼肌，提高身体柔韧性和灵活性。训练方式有坐椅前伸试验、抓背试验和改良的转体试验等，也可作为评估方法。具体训练方法：每一部位拉伸时间6～15 s，逐渐增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，强度为有牵拉感但不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10 min左右，最好3～5次/w〔24〕。注意规律有节奏，呼吸均匀，避免Valsalve效应，加重心脏负荷。

1.4平衡性训练 由于老年人的平衡能力减退，平衡性训练有助于预防跌倒的情况发生。运动方式有闭眼站立、脚跟站立、足尖站立、踩直线走和单脚交替站立等。平衡能力评估可用Berg平衡量表、单腿直立试验、功能性前伸试验、2.4 m起身行走试验等〔25〕。练习时需确认周围有可扶的地方或有专业人员帮助指导，以防摔倒。平衡训练一般在1次康复训练的开头和结尾进行，将其作为热身和放松训练，5～10 min为宜，可提高运动的趣味性。

1.5呼吸训练 运用呼吸调节交感神经活性和外周血管阻力已被认为是降低血压的一个潜在机制。在慢性心衰患者中，即使通过增加交感神经活性使外周血管阻力升高，机体也能代偿增加心输出量，血压没有明显变化，但长时间工作负荷增加，运动肌血流减少，氧供不足肌肉萎缩，导致耐力减退；吸气肌训练可降低神经交感活性，减小外周血管阻力，从而改善运动耐量；此外，通过吸气肌训练降低胸腔内压来增加静脉回流，维持心输出量和血压〔26，27〕。传统的呼吸训练使用缩唇呼吸、深呼吸〔28〕、腹式呼吸和两者相结合的呼吸操训练方法。史珣瑜等〔29〕提出快吸慢呼训练方法与王翠等〔30〕的Meta分析结果相同，认为呼吸训练可提高慢性心衰患者6 min步行距离和心肺功能，降低静息心率。但由于样本量小，干预时间短，而且目前国内文献关于呼吸训练在冠心病患者应用的报道较少。后续研究应进行多中心、大样本的随机对照试验，进一步验证研究结果，为患者实施呼吸训练提供更多循证依据。

2 被动运动形式

2.1神经肌肉电刺激 当患者高龄、失能、活动受限或没有主动运动意愿等各种因素而运动能力受限时，被动运动尤为重要〔31〕。神经肌肉电刺激(NMES)疗法是一种新的锻炼模式，是应用低频电流刺激目标皮肤及肌肉，导致神经元去极化，继而达到肌肉收缩的效果。肌肉萎缩会降低行动能力并增加慢性疾病的心脏代谢风险，有研究显示，下肢的NMES可逆转患者的肌肉萎缩，增强肌肉收缩力，帮助患者被动运动〔32〕。一项随机对照试验将61例慢性心衰患者随机分为运动训练组和NMES组，观察12 w后康复效果，结果显示两种类型的运动康复均降低心-踝血管指数，峰值摄氧量增高〔33〕。心-踝血管指数主要与降主动脉的僵硬度和顺应性有关，而NMES显著改善动脉僵硬度并稳定自主神经平衡，提示NMES与主动运动康复起到相似作用。

2.2体外反搏技术 无创、有效、便捷的增强型体外反搏(EECP)治疗是将充气套囊依次包裹在小腿、大腿和臀部，在心电R波的触动下，使套囊序贯充气加压，驱动血液在心脏舒张期时依次将向主动脉反流，建立心脏侧支循环，提高血流速度和血液对血管壁的切应力，长期效果主要通过作用于血管内皮细胞实现，有利于血管内皮修复、抗氧化、抗动脉粥样硬化损伤的血管活性物质的释放〔34〕。一项多中心、前瞻性的研究结果显示EECP组患者心绞痛发作次数减少，明显延长运动后ST段下降≥1mm所需的时间〔35〕，说明EECP可减少心绞痛发作次数，并延长其因运动诱发心肌缺血的运动时间。国内大量研究表明EECP增加心输出量(CO)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)等心室功能指标〔36〕，降低心衰患者脑钠肽(BNP)、改善心功能，但未增加左心射血分数〔37〕，这与吴宇红等〔38〕的研究结果不同。EECP是否能改善左心射血分数今后还需研究者扩大样本量，延长研究时间。上述研究提示，NMES疗法与体外反搏均显著改善慢性心衰患者运动能力，可由被动运动过渡至助力运动，进而为主动运动训练打好基础，成为慢性心衰患者最有价值的辅助选择方式之一。

3 面临的挑战

虽然运动康复的益处已被证实，但其依从性不容乐观。美国地区符合心脏康复条件的患者中，参与心脏康复的不足30%〔39〕；英国地区参与率仅为13%〔40〕。低参与率、低依从性的原因分析可能是患者对心脏康复理念认识不足，误认为康复运动是痛苦的，会加重病情。国内外的康复运动都是在康复医师指导下在院内进行，患者耗费精力大、费用昂贵、交通不便等因素均会降低患者心脏康复依从性。目前医院面临场地限制，设备器材不齐全，缺少专业康复人员的巨大挑战。近年来国内外均有文献报道社区、居家心脏康复效果等同于院内心脏康复〔41，42〕。社区心脏康复可帮助离医院较远的患者就近进行康复训练，可行性强，费用低，提高患者参与率〔43〕。主动运动形式均可在社区或居家进行运动康复，减轻医院的负担，因此社区或居家进行心脏康复将成为今后主要发展的方向。

综上，目前还没有规范的运动组合形式，寻找一种廉价、方便、安全的心脏康复运动形式越来越受到推崇。医护人员在制订运动方案的同时应充分评估患者的耐受性，还要考虑患者的依从性，与患者及家属共同商讨、制订运动形式及方案。对于老年慢性心衰患者需要在有人监督或有家人陪伴下进行锻炼，且目前只能根据经验给予运动强度和时间，增加了医护人员的任务量，耗费了大量的时间和精力。心脏康复需要长期坚持，亟待更深入地探讨与精确规范运动训练形式，提高患者依从性。