基于China-PAR模型的冠心病高风险人群“阳微阴弦态”中医辨识

赵越 石锐 于克英 孙新新 常立萍 邓悦 宋柏林

(1长春中医药大学，吉林 长春 130117；2长春中医药大学附属医院 国家中医心血管病临床医学研究中心分中心)

冠心病是最多发的心血管系统疾病，参照国内外冠心病心绞痛相关指南及专家共识〔1～3〕，首先排除其他继发因素引发的心绞痛，结合已有的冠心病危险因素及患者年龄，并依照冠心病典型的发病体征与发病特点，休息或含用硝酸甘油可缓解者，即可诊断。调查研究显示〔4〕，每年死于心血管病人数约为450万，现已成为我国民众的首要死因，其中农村45.50%，城市43.16%。由于人们饮食水平逐步提高，超重肥胖人群显著增多，随之而来的高血压、血脂异常、糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病发病率逐年增高。为了能更好地预防及控制冠心病的发病率，各个国家都在对防控模式和预警模型进行积极的探索，西方的预警模型并非都适用于中国人群体质特点，创立适用于中国人群并具有中医特色的冠心病辨识体系及预警模型能提高单纯依靠西医危险因素进行发病风险辨识的检出率。目前，北京阜外医院研制的China-PAR〔5〕模型可用于评估中国人群心血管病的发病风险，但是其评估准确率仍存在一定误差。基于China-PAR模型回顾性研究冠心病高风险人群的中医证候特点，经过统计分析，构建风险人群中医证候辨识量表，使其在冠心病前期通过中医证候得以辨识，早期预警，及时干预，达到未病先防的目的，从而减少冠心病的发病率及死亡率，对冠心病的早期识别和预防具有重大意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 依托国家中医临床研究基地冠心病重点病种研究单位，长春中医药大学附属医院心病中心开展系列研究。对12 000例慢病库人群通过China-PAR模型进行10年心血管病发病风险筛查，检出低危组人群8 484例(70.7%)，中危组人群1 932例(16.1%)，高危组人群1 584例(13.2%)，对3 516例中、高危人群进行中医证候研究。此类人群临床以胸闷或胸闷痛为主要表现，体力劳动、情绪激动、寒冷及饱食等使症状加剧，发作时常伴有心率加快、血压增高、出汗和皮肤湿冷等症状。患者30～40岁506例，41～50岁820例，51～60岁1 127例，61～70岁1 063例；性别男1 602例，女1 914例；体重指数(BMI)：18.5～23.9 kg/m21 026例，24.0～27.9 kg/m21 165例，≥28.0 kg/m21 325例；文化程度：小学文化302例，初中文化806例，高中或专科1 206例，本科及以上1 202例。患者均同意配合本次临床医学调查研究，符合医学伦理原则。

1.2统计学分析 采用SPSS22.0软件进行聚类分析及Logistic回归分析。

2 量表的编制

2.1建立条目池 研究组在前期研究基础上，参考全国科学技术名词审定委员会中关于中医药基本名词术语及其他相关名词标准规范研究成果，首先对冠心病相关中医名词术语进行规范，包括对名词界定和对部分中医症状分级量化，并通过系统的古今文献整理和临床确诊病例的回顾性研究，建立备选条目池，采用传统的德尔菲法与数据挖掘技术有机结合的思路〔6〕，通过设计相关问卷调查，结合专家经验共识和临床数据，统计中医证候频数，保留临床出现频数较高的条目，得出量表池〔7〕。

2.1.1第一轮专家问卷 参照朱文峰的《证素辨证学》和中华中医药学会制定的《中药新药临床指导原则》〔8〕及“心血管病危险因素评估量表”(ASCVD评估量表)等标准，在此基础上制定冠心病证候的专家问卷。选择来自9省12家医院具有主治医师及以上职称的中医心病专业临床医生参与问卷咨询，第一轮共发放问卷200份，回收198份(99%)，其中有效问卷196份(99%)。有效问卷中包括主治医师67名，副主任医师76名，主任医师53名，其中女104名，男92名。专家调查问卷为自填方式、半封闭类型，专家根据冠心病四诊信息对证候的意义做出是或不是的判断，还可在附加栏提出补充意见。问卷回收后，统计四诊信息的频数及百分率，保留结果为“是”并且百分率达到30%的问卷条目，低于30%者，邀请统计专家和临床专家经过讨论，决定其为剔除、合并或是调整，最终保留40条。

2.1.2第二轮专家问卷 从第一轮专家问卷参与者中选择工作经验10年以上、副主任及以上职称者参与咨询，共36人，其中男20人，女16人；副主任医师14名，主任医师22名，从事临床工作15～42年。对冠心病证候诊断意义的评分分为非常不重要、比较不重要、一般重要、比较重要、非常重要5个等级，对应1、2、3、4、5分。共发放问卷36份，回收36份(100%)。删除评分低于3.0的条目，剩余条目保留为条目池，经过专家和研究组的论证，制定四诊信息调查表〔9〕，并向研究对象发放调查表。

2.2聚类分析 (1)回收调查表，将全部原始资料由专人录入计算机，使用Excel软件建立数据库。描述性统计分析，定性指标以频数、百分率描述，统计一般资料及中医证候等，最终保留排名前30位的证候要素〔10，11〕，在纳入的所有症状中，排名前30位的证候要素及频数和频率依次为胸闷痛或憋闷遇寒而发1 586次(45.1%)、胸闷遇劳而发1 430次(40.7%)、气短1 326次(37.7%)、心悸1 317次(37.5%)、疲乏1 298次(36.9%)、乏力1 278次(36.3%)、身体困重1 256次(35.7%)、畏寒肢冷1 214次(34.5%)、胁胀或痛1 183次(33.6%)、唇舌紫暗1 176次(33.4%)、舌下静脉紫暗1 166次(33.2%)、体胖痰多1 145次(32.6%)、善太息1 132次(32.2%)、大便黏滞不爽987次(28.1%)、腹部冷痛965次(27.4%)、舌淡胖有齿痕934次(26.6%)、唇舌暗红925次(26.3%)、面色晦暗921次(26.2%)、舌胖苔厚腻896次(25.5%)、喜暖恶寒875次(24.9%)、小便发黄865次(24.6%)、口苦752次(21.4%)、恶心纳呆723次(20.6%)、头晕耳鸣712次(20.3%)、脉滑或沉或迟703次(20.0%)、四肢不温698次(19.9%)、脉沉弦或沉弱690次(19.6%)、目干532次(15.1%)、失眠510次(14.5%)、多汗498次(14.2%)。(2)采用两步聚类、系统聚类，对所有患者的中医症状、舌脉在内的变量进行聚类分析，最终将其归纳为两种状态类型，即胸阳不展态和阴邪凝滞态。

2.3确定条目的赋分及诊断阈值 通过Logistic回归分析，将筛选得到的各证候要素条目放入回归方程进行分析，根据每个证候的回归系数，计算对回归方程的贡献度并赋分。诊断阈值采用受试者工作特征(ROC)曲线以确定最佳证候要素诊断的阈值，从而得出初测表。

2.4量表验证 通过信度及效度检验，对同一组受试者进行两轮测试，分别在不同的时间段内，依照结果和统计学分析，得出其具有统计学意义，故具有良好的信度及效度。最终，得出冠心病高风险人群“阳微阴弦态”辨识量表。量表积分≥13分者，即冠心病的高风险人群。量表的中医状态分为胸阳不展态和阴邪凝滞态，其中，胸阳不展态的症状、舌脉及其赋分分别为：胸闷遇劳而发为3分，畏寒肢冷为3分，气短为2分，乏力为2分，善太息为2分，胁胀或痛为2分，心悸为1分，舌淡胖有齿痕为1分，唇舌暗红为1分，脉沉弦或沉弱为2分；而阴邪凝滞态分别为：胸闷痛或憋闷遇寒而发为3分，体胖痰多为3分，疲乏为2分，身体困重为2分，腹部冷痛为2分，大便黏滞不爽为2分，唇舌紫暗为2分，舌下静脉紫暗为1分，舌胖苔厚腻为2分，脉滑或沉或迟为2分。

3 讨 论

通过总结制定冠心病高风险人群“阳微阴弦态”辨识量表，具有如上证候特征的绝大多数人群即冠心病的高风险人群，胸阳不展及阴邪凝滞状态是本文得出的主要易患冠心病人群的体质状态。上述研究调查及病历回顾研究发现的证候特征及疾病发展变化规律与《金匮要略》记载的胸痹心痛病“阳微阴弦”的致病特点有很大契合。初期以气虚、阳虚为主，兼有气滞等胸阳不展表现，随着病情发展，阴邪亢盛，聚湿生痰，出现痰瘀互结痹阻心脉等阴邪凝滞表现，痰浊、血瘀日久，从化为“毒”，“瘀毒内蕴”则导致冠心病甚至是心血管事件的发生。在这个过程中，“瘀毒”是冠心病风险人群向冠心病及心血管事件转化的节点。

冠心病在中医归为胸痹心痛病范畴，其主要临床表现是指心前区、胸膺部疼痛或憋闷感，可放射至手臂内侧、胸背部〔12〕。其中“心痛”一词最早可追溯到《山海经》，在后来出土的马王堆医书及中医经典《黄帝内经》也有多处叙述，其中《伤寒杂病论·心痛胸痹篇》 做了详尽的叙述〔13〕。胸中是清阳之所聚之处，阳气皆受气于胸中，而心又为阳中之阳，所以血液能在脉中周而复始，循环往复，全赖心气的温煦和推动〔14〕。若胸中阳气虚，血运无力，心血不足，血流失常，则胸中猝然而痛，发为胸痹〔15〕。仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》开篇第1条就提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也〔16〕。”原文中“阳微阴弦”虽为脉候，但是历代医家认为其是对胸痹心痛病因病机的高度概括〔17〕。从脉论证病机，寸脉为阳，主上焦，阳微即寸脉微，上焦阳虚；尺脉为阴，主下焦，阴弦即尺脉弦，下焦阴实。心之阳气不足而生内寒，下焦阴实之邪上乘阳位，邪正相搏，阳气不通，发为胸痹而痛〔18〕。换言之，阳微阴弦指上焦阳气虚损，胸阳不振，阴寒壅盛，痰饮内停之证。阳气不足是根本，阴邪乘袭是关键。总之，胸痹发病的原因是多方面的，其病理变化、过程又是复杂的，而“阳微阴弦”为胸痹心痛病的总病机，揭示了胸痹心痛的本质。

早在《难经》里有句话“望而知之谓之神”，《内经》也提到“上工不治已病治未病”。这些都说明中医能通过望、闻、问、切早期发现疾病，从而提早预防。这体现了中医对未病先防及既病防变的重视，在数千年不断地发展和进步中，中医药逐渐形成了其特有的治未病体系，因此，在冠心病的风险评估、早期预警及未病先防等方面可体现其独特的优势，能在很大程度上减少冠心病的发病率，进而提高患者的生存质量并延长生命周期。

慢性非传染性疾病所带来的全球健康挑战和医疗费用危机成为世界性难题。据2020年中国心脑血管病治疗费用报告，我国2017年心脑血管疾病治疗的总费用为5 406亿元，其中冠心病治疗总费用占比约为26%，为1 412亿元；原发性高血压次之，占比约为20%，治疗总费用为1 080亿元。如果能解决冠心病的预警及防治，延缓或者减少患病率，就可在很大程度上减少医疗支出，也可为国家、社会及家庭减轻重大的经济负担。

辨证论治是中医学在诊疗过程中对疾病独特的处理方式及诊治疾病的基本原则，但辨证也存在一定的不确定性和主观性，不同的医生可能会因为临床经验不同而致所辨的证不同。遇到复杂多变的数据时，难以直观地将具有相似性质的变量统计为一类，这与中医辨证分型具有相似性，但是通过计算机的统计分析，排除人为干扰，显著增强了辨证的客观性。通过对中医证候的聚类分析，总结出何种体质的人群易患心血管类疾病，在早期对此类体质的人群进行中医药干预，通过整体调节，辨证施治，以起到未病先防的作用。

在中医诊疗疾病的过程中，应根据已经表现出来的证候特征，进行判断，辨证分析，并以人为整体，对引起疾病本质的原因进行探索。但不应局限于对病因的探索，更应对人群体质进行探索，以做到因人制宜。目前，关于冠心病的体质研究相对较少，也很难制定标准，通过反向的调查研究，即可尝试用“科学”的方式来阐释中医，这无疑是对中医医学认识的有益探索。现代医学的进步为中医的发展提供了新的方法，将中医带入新的领域。但不可否认的是，中医理论与西医理论相差甚远，纯粹以“科学”解释中医难免机械，部分研究过于强调“客观”会忽略“患者”的特殊性。在疾病诊疗的过程中，应“以病人为中心”。整体观念是重要的指导原则。有研究发现〔19〕，与治标相比较，整体观念治疗冠心病取得了更好的效果。所以通过体质研究，从人自身的特殊性、完整性出发，应用于生理病理、体质辨识、诊疗辨证的各个方面。