癌症患者失志的研究进展

张苹 陈莉军 尹永田 吴琼 田兆扬 邱永奇

(山东中医药大学护理学院，山东 济南 250355)

我国癌症发病率较高，每年新发癌症病例达429万，占全球新发病例的20%〔1〕。癌症具有病情反复、治疗时间长、极易复发等特点，且确诊的癌症患者经历着巨大的转变，如家庭角色改变，心理负担加重，化疗副作用，面对死亡等，因此癌症患者经历着巨大的心理痛苦。此外在癌症的诊断、治疗和康复过程中，心理痛苦可能从正常的恐惧、忧虑或悲伤持续发展为严重的焦虑、抑郁或生存绝望〔2〕，因此当癌症患者出现心理失调时，他们就有可能经历失志〔3〕。研究指出失志经常出现在重症患者、临终患者及癌症患者中，且在癌症患者中的发生率较高〔4，5〕。失志可以导致自杀意念的产生，是产生自杀意念患者拥有的共同特征〔3〕。失志作为一种心理状态，不同程度地影响着疾病的治疗与预后，严重失志者会出现自杀行为。本文就癌症患者失志及其与自杀意念的关系进行综述，为降低癌症患者失志发生率及自杀的预防提供依据。

1 失志的概念

失志是一种持续的应对失败，主要表现为无助感、无望感、无意义感、应对无力感、主观无能感及自尊心下降。无意义感是失志的核心〔3〕，即个体失去生活的希望与意义。关于失志的定义不同的学者有着不同的观点。美国精神病医生Frank〔6〕使用“放弃给予情结”来描述失志现象，即无法解决现阶段面对的问题，表现为持续的主观无力应对或未达到自己或周围人的期望。Gruenberg〔7〕使用“社交崩溃综合征”来描述失志，指出失志是一种伴随着挫败感、无助感、绝望感、无意义感的心理状态。Klein等〔8〕认为失志是应对压力源的主观认知无能，主要特点是体验快乐的能力不变，但预期快感下降。de Figueiredo等〔9，10〕对失志进一步定义，认为失志是一种综合征，表现为持续的应对失败，包括内部与外部诱发的压力，通常发生在严重威胁生命或生命完整性受到威胁的患者身上；强调主观无能和心理痛苦为失志的2 个主要成分，前者是指在面对压力源时无法采取恰当措施而受到阻碍或被困的状态；后者包括个体在压力环境中所产生各种心理问题，如愤怒、悲伤、气馁等。直到2001年，澳大利亚学者Clarke〔3〕正式提出“失志综合征”的概念，即失志是一种综合征，个体在压力环境中出现的持续应对无能，主要表现为无助感，无望感，无意义感，主观无能感及自尊心下降。并于2007 年纳入美国精神病学协会精神障碍诊断与统计手册(DSM)。直到2011年，失志被广泛用于描述与特定压力情景下的无力应对感或主观无能感的非特异性痛苦状态〔11〕。

2 评估工具

2.1失志量表(DS) DS由Kissane等〔12〕研发，共计24个条目，包括无意义感、情绪不安感、沮丧感、无助感和失败感5个维度，条目1、6、12、17及19采用反向计分。采用0～4级评分，总分96 分，得分<30分为轻度失志，30～35 分为中度失志，≥36分为重度失志〔13〕，Cronbach α为0.94。Robinson等〔14〕进一步研究，将24条目的DS简化为16条目的DS(DS-Ⅱ)，DS-Ⅱ通过意义与目的、苦恼及应对能力两个维度来量化失志，评分标准改为0～2级评分法，分别为从不、有时、经常，具有良好的心理属性，Cronbach α为0.89。2017 年 Galiana等〔15〕在DS的基础上，研发了简短失志量表(SDS)，共计10条目，5个维度不变，评分标准不变，信效度良好，Cronbach α为0.920。2008年，洪晓琪等〔16〕将DS引进中国台湾并进行汉化，中文版失志量表(DS-MV)Cronbach α为0.928。后由刘培培〔17〕通过使用中国台湾学者修订的繁体中文版失志量表(DS-MV)作为失志的测量工具进行简体中文转换并进行文化调适，将其用在中国内地肝癌患者中，并根据本国国情进行适当修正，结果显示总量表及各维度Cronbach α为0.80～0.98；1 w后总量表的Cronbach α为0.90，各维度重测信度在0.70～0.91。说明此量表本土化结果较为理想，可以使用。此量表计分方式与中国台湾〔16〕相同。

2.2主观应对无能问卷(SIS) 此量表由Cockram等〔18〕于2009年研制，用于测量失志的重要临床表现，为自评问卷，患者根据在过去1 w的情况进行填写，共计12个条目，采用0～3级评分法，总分36分，得分越高，失志水平越高，此问卷的Cronbach α系数为0.90。

3 失志的影响因素

3.1社会人口学因素 有研究显示性别对失志的影响无差异〔13〕，而Mehnert等〔11〕研究表明不同性别对失志的影响有差异，女性失志得分高于男性。研究显示高失志在女性中更常见〔19〕，这可能与女性心理承受能力差有关。此外有研究显示年龄与失志呈现负相关，即年龄越大，失志水平越低〔11〕；来自德国的一项研究显示接受姑息治疗的癌症患者中，女性失志与年龄呈负相关，男性失志与年龄呈正相关〔20〕；Robinson等〔14〕的研究显示年龄与失志无关。工作状况是影响失志的另一个重要因素。与失业患者相比，就业患者或全职工作患者的失志水平较低〔21〕。来自Robinson等〔4〕的一项系统评价指出失业是失志发生率增加的危险因素。家庭月收入与癌症患者失志发生有关，且月收入是失志的保护因素〔22〕。Lee等〔13〕研究指出高收入的患者比低收入的患者失志水平低。失志除与工作状况及经济收入有关外，Mehnert等〔11〕指出失志与居住情况有关，独居的患者拥有更高水平的失志。关于教育水平对失志的影响还存在争议。研究显示仅接受过高中教育的患者比接受过大学/高等教育的患者失志水平要低〔21〕，而在另一项研究中，没有发现差异〔13〕。Robinson等〔4〕研究显示失志与婚姻状况有关，拥有配偶的患者其失志水平较低；Katz等〔21〕研究也指出离异或丧偶的患者比拥有配偶的患者失志水平较高；来自中国台湾的一项研究显示失志与婚姻状况无关〔13〕。有研究显示宗教信仰对失志影响无差异〔13〕。Clarke等〔23〕研究却发现不信奉宗教信仰与失志呈正相关，而信奉宗教信仰对失志的影响无差异，这可能与国外个人的精神寄托有关，通过将内心的想法祈祷给神灵，希望达到内心的安宁。此外，国内初步研究显示癌症患者的失志水平与病情的知晓程度、居住地、职业及主要陪护者也有一定关系〔24，25〕。

3.2疾病相关因素 癌症患者失志水平的高低与确诊时间的长短有关，确诊后随着疾病持续存在时间的延长，失志水平下降〔26〕，Nanni等〔27〕却得出相反的结论。研究显示失志与躯体症状的个数呈正相关，即躯体症状的个数越多，失志水平越高，躯体症状的数量既可以直接影响失志，也可以通过失去尊严的中介作用来影响失志〔28〕。治疗方式是失志的另一个影响因素〔29〕。Robinson等〔14〕研究表明接受放疗的癌症患者失志得分高于未接受放疗的患者。有研究显示疾病有无发生转移对失志的影响存在差异，发生转移的癌症患者失志得分高于未发生转移的失志患者〔27〕。有研究显示失志与癌症分期无关〔14〕，来自中国台湾门诊癌症患者的一项研究却显示癌症分期影响失志水平〔13〕。此外国内一项初步研究显示失志与疾病分期有关〔24〕，除疾病分期外，医疗付费方式也会影响失志现象的发生〔25〕。

3.3社会心理因素

3.3.1焦虑抑郁 抑郁是一种持久存在的情绪低落，常常伴有焦虑、忧伤和情感空虚等情绪。抑郁情绪不但会加重患者的心理负担，还会降低癌症患者的生活质量并影响疾病的治疗与康复。研究指出，失志与不断增加的消极心理相关〔30〕。来自西班牙的226例姑息治疗的癌症患者的研究表明，高失志与高焦虑有关〔31〕。Mehnert等〔11〕研究结果表明癌症患者的失志与焦虑、抑郁呈正相关。抑郁焦虑是癌症患者常见的负性情绪，不仅影响治疗效果，而且增加失志及自杀的风险〔13〕。因此，了解焦虑抑郁对癌症患者失志的影响，可以更好地提供个性化的心理治疗措施，降低失志的发生率。

3.3.2社会支持 社会支持是人们在日常生活中通过正式或非正式的途径与他人或群体接触，达到精神和物质上的帮助和支援，分为客观支持、主观支持和对支持的利用度三个主要维度〔32〕。研究显示癌症患者自杀意念的产生是由多种因素造成，约64%因为缺乏社会和家庭的支持〔33〕。失去生活的意义与目的是失志患者的核心表现，极易导致患者自杀意念或自杀行为的产生〔34〕。有研究显示发生失志的患者与没有失志的患者相比有着较低的家庭支持〔28〕。Vehling等〔35〕发现失志与社会关系质量呈负相关。研究还显示高失志与社会支持和社会功能的不断降低有关〔19〕。可见给予适当的社会支持不仅可以降低癌症患者失志的发生，还能从一定程度上预防患者自杀意念或自杀行为的出现。

3.3.3其他 研究显示，失志与病耻感呈显著正相关〔5〕。葡萄牙的研究发现，失志除与对癌症的担忧有关，还与生活质量下降、不恰当的应对方式有关〔36〕。An 等〔37〕发现失志与死亡焦虑及症状负担呈正相关，与社会关系质量呈负相关。此外，失志还与尊严及创伤性成长有关。

4 失志与自杀意念的关系

自杀意念是指个体存在自杀企图，但尚未采取行动，是自杀死亡的早期心理过程〔38，39〕。Robinson等〔34〕发现，失志与加速死亡的愿望之间存在显著关联，高失志患者自杀意念水平高于低失志患者。研究显示失志是自杀意念的风险因素，且预测能力较强〔35〕。自杀是失志综合征患者严重心理痛苦的结果表现，在姑息治疗患者中经常出现，且无意义感对自杀意念的预测最强〔40，41〕。失志与焦虑抑郁之间也存在一定关系，均可导致自杀意念的产生。

抑郁是自杀意念的重要预测因素，而失志患者极易出现抑郁、焦虑等表现，导致患者出现无望、无意义等情绪，严重者出现自杀行为〔12〕，研究指出失志对自杀意念的预测能力较强，而失志的无意义感维度对自杀意念的预测能力最强，因此失志合并抑郁的患者有着较高的自杀意念，极易出现轻生行为〔41〕。Fang等〔41〕还研究指出失志与抑郁还可以分别作为生活质量与自杀意念之间的中介，且失志对自杀意念的影响大于抑郁对自杀意念的影响。

5 小 结

伴随着肿瘤心理学与支持性照料的发展，癌症患者的心理状况越来越受到关注。失志这一现象在癌症患者中普遍存在，受确诊时长、治疗方式、社会支持及患者的心理状态等多种因素影响。失志是自杀意念的重要预测因子，严重影响着患者的生存周期与生命完整性。目前，国外对包括癌症患者失志现状及相关因素的研究已趋于成熟，但关于如何降低癌症患者失志现象发生干预措施的研究尚少，目前主要通过意义疗法等心理治疗方式进行干预。除中国台湾外，国内相关研究尚处于起步阶段。因此，本文通过介绍癌症患者失志的概念、评估工具、影响因素及其与自杀意念的关系，以期为国内癌症患者的相关研究提供理论基础，探索有效的干预措施，同时提高医务人员对失志现象的重视，预防患者自杀意念或自杀行为的产生。