社区全科医生应对疾病焦虑障碍的管理策略

俞玉珊，徐志杰

在社区门诊中，部分患者在就诊时向全科医生表达出过度担心患有或将要患有某种严重而未得到诊断的疾病，这一现象在社区临床实践中颇为常见，全科医生通常在排查器质性疾病的同时考虑患者是否患有“疑病症（hypochondria）”。由于“疑病症”一词存在诊断范围过窄、带有贬义色彩等局限性，2013年美国精神病学协会出版的《精神障碍诊断和统计手册（第5版）》（DSM-5）中使用“疾病焦虑障碍（illness anxiety disorder，IAD）”描述和定义这一疾病［1-2］。IAD是指个体可能存在一定程度的躯体不适或无明显躯体症状，但因持续担心患病或将要患病，从而处于一种持续的焦虑和痛苦状态中，而这种担心所造成的后果比任何轻度的躯体症状更损害日常生活［3］。该病的核心特征包括4点：（1）存在担心自身罹患某种严重疾病的先占观念；（2）不存在躯体症状，若存在，其强度是轻微的。若存在其他躯体疾病或发生某种躯体疾病的高度风险，这种先占观念是过度的或者不成比例的；（3）个体对其健康状况感到焦虑和警觉，或产生过度的健康相关行为，或表现出适应不良的回避；（4）这种先占观念至少存在6个月［3］。IAD使患者反复就诊和频繁接受各项医学检查，不但严重影响了患者的正常工作和生活，给其带来躯体、精神和经济负担，而且挤占了大量的医疗资源，并给临床医生及患者的照护者带来巨大困扰［4-8］。

目前，临床专科多采用心理疏导配合药物治疗对IAD患者进行干预，但由于该病具有病情迁延、易反复、病程长等特点，通过长期、连续的随访观察以关注患者心理的康复并强化心理疏导亦十分重要［9-10］。社区卫生服务具有综合、连续、可及的特点，与IAD治疗的特点较为契合。作为居民健康的“守门人”，社区全科医生应当保持谨慎和开放的态度，结合社区卫生服务的特点与理念，做好IAD的全科管理，为IAD患者提供全面而持续的社区卫生服务［11］。但由于IAD的诊治较为复杂，社区全科医生对IAD的认知和重视程度尚存不足，且缺乏对该病进行系统管理的思维和相关指导，因此在实际诊疗过程中，面对IAD，社区全科医生常面临决策困境。故本文通过分析社区全科医生在IAD管理中存在的问题，并提出针对性的策略，旨在为进一步提升社区全科医生IAD管理能力提供参考。

1 IAD的诊疗思路

由于IAD患者心理问题突出、就诊经历复杂，社区全科医生在面对患者的诉求和分析判断管理策略时常感无措。本文试从3个方面提出社区全科医生管理IAD时需仔细斟酌的问题，分别为：在何种情况下需重点考虑患者的症状可能源于IAD，IAD的发生发展受到哪些因素的影响，医生和患者拥有哪些资源和条件有助于IAD的管理。

1.1 排查其他疾病的可能性 接诊IAD患者时，社区全科医生的首要任务是尊重患者的诉求，推测患者的症状是否可能源于IAD。在这一阶段，应当注意对躯体疾病，特别是罕见病与常见病的不典型症状进行排查，以减少误诊、漏诊的可能性。社区全科医生可从以下4个方面考虑排查其他疾病：第一，患者是否完善了与症状相关的体格检查、实验室检查和影像学检查。患者在前往社区全科医生处就诊前可能已经在综合医院的专科接受了各类检查，但受医疗不连续性和医生惯性思维等因素的影响，经过反复检查的患者仍存在漏检的可能性和需行重复检查的必要性。第二，患者是否患某种器质性疾病，但疾病处于早期阶段。当患者罹患某种器质性疾病，但疾病仍处于早期阶段时，检查结果可能并未达到诊断疾病的标准。例如，实验室检查结果仍在参考范围内，或者影像学检查未能识别早期微小的组织病变。重新对患者症状和检查结果的变化规律、发展趋势进行审视，必要时暂行随访观察可能有助于解决这一问题。第三，患者的症状是否可能源于未确诊疾病（undiagnosed disesase，UD）。许多疾病因病因和发病机制尚不清楚，无法通过门诊就诊或入院检查明确诊断。此时，运用多学科协作模式可以明确部分UD患者的诊断。例如，2008年美国成立的未确诊疾病网络（undiagnosed disease network，UDN），在2015年9月至2017年5月帮助35%（132/382）的UD患者明确了诊断［12］。第四，患者是否存在或合并其他心理问题。IAD与焦虑症、强迫症和躯体症状障碍等精神疾病在症状表现上有所重叠，应注意鉴别［13-14］。一方面，依照DSM-5诊断标准，IAD的临床特征亦可见于其他精神疾病；另一方面，IAD患者，特别是老年患者，存在焦虑、抑郁等心理问题的现象非常普遍，而上述心理问题又可反向加剧IAD患者的不适感，从而形成恶性循环。需要指出的是，根据我国《精神卫生法》相关规定，不具备精神卫生执业资质的医务人员不能对患者进行精神障碍的诊断和治疗，因而社区全科医生在推测患者的症状可能与其他心理问题相关时，根据诊疗规范应及时寻求专科的协作，必要时及时开通转诊通道［15］。

1.2 寻找疾病发生发展的影响因素 在考虑患者的症状较大可能源于IAD后，社区全科医生应进一步分析患者症状的出现或加重可能受到哪些因素的影响，将影响因素作为干预的突破口。影响IAD发生发展的常见因素包括负性生活事件、恶性疾病家族史、超负荷的外部压力及健康信息的误导等［16-19］。

1.2.1 负性生活事件 负性生活事件是个体在生活中接触到的、给个体带来明显和持久消极情绪体验的事件。研究表明，负性生活事件可促进IAD的发生和进展［16］。在接诊IAD患者时，社区全科医生应给予患者充分表述自己症状的机会，与其共同探究症状背后的原因，了解患者是否曾有自身或亲友患器质性疾病的经历，分析患者提到的经历与其焦虑症状之间有无潜在相关性。

1.2.2 恶性疾病家族史、超负荷的外部压力 恶性疾病家族史、超负荷的外部压力可对个体的认知准确性造成干扰。例如，中年IAD患者由于工作和家庭事务繁忙，心理上长期承受较大压力，加之平时可能有定期体检的习惯，当体检中发现某些指标异常时（例如肿瘤标志物升高），可使其处于持续焦虑状态并加剧其焦虑程度，导致其频繁复查与反复就医。事实上，简单地顺应患者的诉求给予频繁复查，对缓解患者焦虑的作用有限，往往患者在接受检查前焦虑程度就已加剧［17］。

1.2.3 健康信息的误导 互联网等信息技术的普及极大地拓宽了健康信息获取渠道，一定程度上有助于提升居民的健康素养。健康素养是居民获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，进而维护、促进自身健康的能力［18］。主动获取健康信息是健康素养较高的表现，但IAD患者往往选择性地接收符合心理预期的信息，如过度关注发生概率低但危害较大的疾病或从消极的角度理解健康信息的含义，从而加强了其对患病的自我暗示，并进一步放大了对自身身体异常的感知。在信息化时代，健康信息质量参差不齐，错误的健康信息极易对缺少医学知识背景的人群造成误导，从而催生出“网络疑病症（cyberchondria）”［19］。

1.3 评估潜在的医疗和信息资源 在考虑患者症状源于IAD的可能性和寻找影响疾病发生发展的潜在因素之外，判断哪些医疗资源和信息资源可能有助于对IAD患者进行管理，同样是社区全科医生需要考虑的问题。以下4个方面的资源可供社区全科医生考虑：其一，家庭医疗服务资源。对于定期在本社区医疗机构就诊的患者，社区全科医生可通过对患者进行复诊和随访，观察患者病情的变化并分析其影响因素，根据随访结果选择维持或调整管理策略。对于时间充裕的患者或与家庭医生签约且平时联系紧密的患者，可以首选在社区卫生服务机构接受家庭医生的面对面心理咨询和疏导。其二，在线健康信息资源。对于就诊时间不固定的患者，社区全科医生可通过社交媒体定期向患者推送满足其需求的高质量在线健康信息，及时回复患者对健康问题的疑问，纠正其错误认知。对于平时工作繁忙的患者，基于电话或社交媒体的互动，可以更加灵活、可及地帮助患者减轻思想负担。其三，内部支持资源。社区卫生服务机构内部可能存在擅长心理咨询和治疗的医学专业人才。社区全科医生可以向本单位具有心理学专业背景，或在职期间通过了心理咨询师考试，或参加过心理健康继续教育培训，或对心理疾病有过学术研究的医生询问意见。或者与对心理学有过较为深入学习的护士组成团队，在法律允许范围内，对患者进行心理干预。其四，外部支持资源。当涉及精神障碍的诊断和治疗时，或患者需要进一步接受精神卫生服务的情况下，社区全科医生可为患者开通双向转诊渠道，安排患者接受更专业的精神评估和治疗。同时，社区全科医生可与居（村）民委员会等社区基层组织协作开展和共同推进精神卫生工作，通过宣传教育等手段促进社区居民形成良好的心理健康素养［15］。

2 IAD的管理策略

2.1 完善症状与心理评估 在面对焦虑等心理问题时，IAD患者通常会首选向初级卫生保健人员寻求帮助，而非心理医生［20］。在接诊IAD患者时，社区全科医生首先应确保患者具备配合评估的能力和意愿。若患者无法配合评估，例如存在明显的表达缺乏逻辑性或幻听、幻视等症状，社区全科医生应尽快将患者转诊至综合性医院或精神卫生中心，由专科医务人员对患者的精神状态进行全面检查。若患者能够且愿意配合评估，社区全科医生在接诊患者时可从3个因素（易患因素、诱发因素和维持因素）和3个维度（生物维度、心理维度、社会维度）出发对其进行问诊与评估［21］。该方式可以帮助社区全科医生从多个层面系统地了解患者的躯体不适与心理体验，为IAD的鉴别、评估与干预奠定基础。在问诊的基础上，社区全科医生应注意整理患者的既往检查结果，并亲自对患者进行体格检查，记录出现的异常情况。当发现既往检查存在不完善或轻度异常结果被忽视等情况，社区全科医生可建议患者前往专科医生处接受进一步评估。当考虑患者所患疾病可能为UD时，社区全科医生可根据患者的经济状况和医疗意愿建议其前往大型医疗机构就诊。

对于IAD患者，社区全科医生应带着同理心去倾听其担忧，并对其人生经历抱以好奇的态度。同时，也要以尊重的态度去倾听其对疾病和健康的理解，并充分了解患者担忧和焦虑背后的深层次原因；在IAD症状出现前，患者的工作事业和家庭是否发生了变动；患者更愿意向何人倾诉，是否具备良好的社会支持系统。

社区全科医生也可使用IAD相关的经过验证的量表更精准地评估患者的实际状况。怀特利指数是国际上首个用于筛查疑病症的量表，具有条目少、易于填写、填写耗时短等优点，目前已被汉化并在国内得到了广泛应用［22］。SALKOVSKIS等［23］开发了简版健康焦虑量表（Health Anxiety Inventory，HAI），该量表在应用于疑病症（由于怀特利指数、HAI在构建时尚无“疾病焦虑障碍”一词，故此处及怀特利指数部分仍采用了“疑病症”这一称谓）患者与具有同等焦虑水平的社交恐惧症和恐慌障碍患者的比较方面具有良好的信度（Cronbach's α系数为0.95，重测信度系数为0.90）。当患者否认具体生活事件时，社区全科医生可采用生活事件量表（Life Event Scale，LES）等评估工具对可能影响患者精神心理状况事件的发生时间、性质、影响程度及影响持续时间展开较为全面的评估，以寻找潜在线索［24］。此外，其他在精神卫生领域常用的量表也可用于IAD患者的评估，如疾病行为问卷（Illness Behaviour Questionnaire，IBQ）、疾病态度量表（Illness Attitudes Scale，IAS）和明尼苏达多相人格问卷（Minnesota Multi-phasic Personality Inventory，MMPI）等［2］。

2.2 践行医患共同决策（shared decision-making，SDM）IAD患者通常对得到阴性的检查结果不满意，认为医生忽视了疾病的细节，漏诊了严重的疾病，因而反复寻找不同医生咨询同一个健康问题。同时，患者往往不愿承认自己患有精神疾病，存在普遍拒绝接受精神心理治疗的情况。当社区全科医生直接提出患者需转诊至精神专科接受进一步治疗时，患者可能拒绝该提议，甚至排斥医生后续的诊疗措施。此时，社区全科医生可根据患者的病史特点，让患者了解到目前面临的诊疗困境，帮助其理解不适感和心理健康间的相互作用。

良好的医患关系是社区全科医生管理IAD患者的有力工具，其能够帮助患者更全面地了解和理解疾病的诊疗过程，提高患者分析和评估自身健康问题的能力，促进其参与诊疗计划的制定，最终一定程度上让患者能够独立应对自身的健康问题。良好的医患关系离不开有效的医患沟通。社区全科医生在沟通过程中首先要向患者强调其所描述的症状、身体感觉和焦虑是真实存在的，社区全科医生予以认同，并在随后的沟通中结合患者的文化水平、理解能力选择合适的沟通方式，对IAD患者存在的困惑予以认真解答，以让患者全面掌握疾病相关信息。

在良好医患关系建立的基础上，社区全科医生可与IAD患者通过SDM制定具体的治疗与管理计划。SDM是指医患双方在医疗服务过程中共同参与医疗决策的制定过程，即医生掌握患者主、客观资料后与患者商讨诊断与治疗方案并达成共识，以最大限度地获得患者满意的诊疗结局［25］。践行SDM有助于增强IAD患者对全科医生的信任感，让患者乐于接受全科医生的诊疗意见并加强自我健康认知，从而使患者能够更为真实地反馈病情变化。此外，SDM模式下，全科医生更加重视IAD患者的意愿与选择，这不仅有助于理清诊疗思路、减少过度医疗，同时也能够提升IAD患者对诊疗方案的依从性，最终提升医疗连续性［26］。

SDM的主要内容首先是帮助IAD患者分析病情。社区全科医生应让患者充分认识到其目前的身体状况及存在的主要问题，特别是要考虑到该患者是否存在焦虑等心理问题，在后续的随访中是否可能需要药物干预，并权衡不同治疗方案的利弊。其次，社区全科医生在制定诊疗方案时，要充分考虑到IAD患者的偏好和诉求，并结合患者的意愿合理地调整治疗方案，让患者主动对治疗方案做出选择，从而使其更好地配合社区全科医生的管理。再次，社区全科医生应尽可能地让患者了解到其拥有的、有助于疾病管理的可用资源，包括精神卫生服务资源、家庭医疗服务资源、在线健康信息资源等，以增强患者治疗疾病的信心和参与SDM的动力［27］。

与IAD患者进行SDM可能面临开展SDM的诊疗时间有限、患者参与动力不足等困境［28］。针对开展SDM的诊疗时间有限这一问题，社区全科医生可通过合理安排时间以促进SDM的实施，例如将SDM融入心理咨询和健康教育中或在每次诊疗结束后简要地商讨下一步随诊方案。部分患者对社区全科医生开展SDM存在误解，认为开展SDM是社区全科医生不愿承担责任的表现，因此有必要给患者提供充分的信息支持、适当的解释和决策辅助机制，强调决策由医患双方共同做出。针对部分患者参与SDM动力不足的问题，社区全科医生可以让患者尝试一段时间的常规管理方案，也可通过寻求其家属帮助或鼓励患者与患相同疾病的患者交换意见，逐步让患者参与到诊疗方案的制定过程中。

2.3 持续健康教育 IAD的病程长、治愈率低，社区全科医生应告知患者定期复诊的重要意义，重视并持续对患者进行健康教育。虽然IAD患者常反复就诊，但由于每次接诊的医生不同，导致既往开展的健康教育连贯性较差，而随着家庭医生签约服务制度的不断完善，患者与签约医生间逐步建立了稳定的联系，复诊依从性的提高也让持续健康教育的实施成为可能。社区全科医生有义务为IAD患者提供持续的健康教育，鼓励患者定期主动复诊，让患者积极地参与到疾病的管理中。

虽然有研究表明，相较于认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）等心理治疗与药物治疗，健康教育对于减轻患者症状的效果相对有限，但其价值不容忽视［29-30］。一方面，来自社区全科医生的健康教育可帮助患者正确看待因IAD产生的心理问题，令其掌握自我心理调适和正确对待健康信息的方法，促进患者积极寻求专业帮助；另一方面，社区全科医生在健康教育过程中可随时发现患者对疾病和症状的理解和认知变化，并引导患者减少不必要的医疗信息咨询或就诊复查，以增强其对不适症状的耐受程度，提升其接受正规治疗的依从性。

从非药物治疗角度而言，社区全科医生可以鼓励IAD患者进行自我监测，即鼓励患者将自身出现的症状、对疾病的看法和应对措施记录下来，在后续的随访中社区全科医生可与患者围绕所记录的内容展开讨论［31］。社区全科医生在对患者进行健康教育时，应引导其悦纳自我，不断地让患者接受其对自身健康问题存在过度关注的事实及这一疾病对其产生的不利影响，帮助患者正确认识疾病和获得的健康信息，并根据患者的症状和心理状态提供可缓解不适感与心理压力的方法。在进行诊断性检查时，社区全科医生可帮助患者理解检查的意义和结果，并告知患者异常检查结果的判断方法，以及得到与主观判断不一致的检查结果后应如何应对。

从药物治疗角度而言，社区全科医生可通过持续健康教育的方式，了解并加强患者服用精神治疗药物的依从性，以谨慎的态度对待患者服药过程中出现的不良反应，及时征求精神专科医生的意见。对于主动停药的患者，社区全科医生应了解和记录患者的用药史和停药原因。患者自行停用精神治疗药物一般是出于两方面的原因：一是难以忍受精神治疗药物的副作用；二是担心通过长期服用药物来改善症状易导致药物依赖。若患者因难以忍受药物副作用而自行停药，社区全科医生可推荐患者前往精神专科就诊，通过调整药物剂量或更换药物种类，尽可能减少副作用的发生。若患者出于主观因素自行停药，社区全科医生应通过健康教育帮助患者认识到药物治疗在改善疾病症状中发挥的重要作用，纠正患者对于药物依赖的认知误区，并明确告知患者擅自停药或未遵从医嘱调整剂量有可能导致病情的加重。例如，通过类比的方式，告知患者使用精神治疗药物对于IAD的治疗意义如同抗高血压药对于高血压治疗的意义，若擅自停用抗高血压药，有可能导致血压的骤然升高，从而导致脑血管意外的发生，同样的，突然停用精神治疗药物，也有可能导致病情的突然加重。

3 小结

IAD是社区全科医生在临床实践中面对的常见疾病，其具有病程长、治愈率低、诊疗过程复杂等特点。社区全科医生在接诊IAD患者时，应注意给予其全面的症状和心理评估，排查其患其他疾病的可能性，明确影响疾病发生发展的因素，并寻找可利用的医疗资源和信息资源。同时，在与患者建立良好关系的前提下，通过利用SDM和持续健康教育等方式，一方面，为患者制定个性化的长期管理方案，提升其治疗的依从性；另一方面，培养患者应对症状和处理信息的信心和能力，消除患者的认知误区。此外，在涉及精神疾病的专业诊疗时，社区全科医生也应当与精神卫生专业人员密切协作，完善精神疾病病情评估和制定药物治疗方案，最终减轻IAD对患者产生的不良影响。

作者贡献：俞玉珊负责文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、论文撰写；徐志杰负责文章的可行性分析、论文修订、英文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。