加拿大《最佳实践建议：卒中后抑郁、认知、疲劳》解读

王梅杰，邓雨芳，周翔，崔晓敏，姚卓娅，刘芳丽*

卒中是常见的心脑血管疾病，严重威胁着人类的健康与生命安全。流行病学研究显示，卒中是全球范围内第二致死的原因，也是我国居民首位致死、致残性疾病［1-3］。卒中患者常见的并发症包括卒中后抑郁（PSD）、卒中后血管性认知障碍（PVCI）及卒中后疲劳（PSF），这些症状常共存于一体，影响患者的康复效果、功能恢复及生活质量，甚至增加了患者的死亡率。我国医护人员常忽略卒中后并发症的存在，加之卒中后并发症表现形式多种多样，导致此类患者未能得到及时的识别与治疗。因此，预防卒中后并发症具有重要的临床意义。目前，国内现有的卒中相关指南及专家共识涵盖卒中患者的诊断、治疗和康复，但少有指南从PSD、PVCI、PSF方面进行综合管理。加拿大心脏卒中协会于2019年更新的《最佳实践建议：卒中后抑郁、认知、疲劳》［4］（以下简称《建议》）是一套全面的循证指南，该《建议》建立在2015年加拿大《建议》［5］的基础上，其强调组织多学科综合管理PSD、PVCI、PSF的重要性，采用加拿大卒中治疗最佳实践推荐报告的证据水平标准评价证据质量，将证据质量分为A～C等级。本课题组对该《建议》的重点内容进行整理并解读，以便于对我国制定类似的指南或建议提供参考。

1 PSD、PVCI及PSF的相互联系

PSD、PVCI及PSF是卒中患者常见的并发症，有20%～50%的患者会出现此类并发症中的一种［6］。并发症可重叠出现，相互影响，增加疾病诊断及管理的复杂性。研究表明，30%的卒中患者抑郁和疲劳共存，可能原因为抑郁和疲劳受同一种额叶皮质通路支配，通路损伤导致抑郁和疲劳共存［7-8］，也可能与认知障碍有关。轻度认知障碍的患者抑郁症的总体患病率为32%，PSD与PSF可能相互独立亦可能相互关联［9］。亦有研究表明PSD与PSF为双向相关关系［10］。

2 PSD最佳实践建议

PSD表现为情绪低沉、悲伤、无兴趣、自责等，常伴有躯体症状，患病率为29%～31%［11-12］。目前尚无明确的概念及诊断标准。最佳实践建议，经历过卒中的患者均应被认为有发生抑郁的风险，并且这种风险可能发生在疾病恢复期的任何阶段。提示我国医护人员在临床实践中应该向患者及其家属提供有关卒中对其情绪影响的信息和健康教育，并对此类患者在后期康复阶段进行随访，筛查和评估PSD的发生情况。

2.1 PSD的筛查和评估 PSD常发生在卒中后1年内［13］，在此期间应该对患者进行阶段性筛查。可在住院患者急性期、过渡期、康复期、出院到社区和日常健康评估期间进行筛查，特别是在过渡期。研究发现PSD的风险因素及预测因子对其筛查过程具有重要意义，但尚无相应的检测工具［14］。《建议》推荐的筛查工具包括流行病学中心研究-抑郁量表（CES-D）、汉密尔顿抑郁评分量表（HDRS）和患者健康问卷9（PHQ-9）［15］，具有较高的信度和效度。临床中应由经过培训的专业人员使用筛查工具进行筛查，对经筛查有PSD的高风险患者，需进一步使用抑郁量表对患者进行评估以判断抑郁症状的严重程度，指导临床诊断和治疗。

目前用于PSD患者的筛查评估量表种类繁多且对患者的测量缺乏特异性。且我国目前使用的量表均来自国外，缺乏适合我国文化特点的PSD筛查量表；未来研究者应进一步研究PSD的筛查工具，为早期发现、早起诊断和防治PSD提供依据。

2.2 PSD的治疗 PSD的治疗方式包括非药物治疗和药物治疗。《建议》对PSD较重且伴有沟通和认知障碍的患者可采用心理治疗和抗抑郁药物相结合的治疗方法。认知行为疗法或人际关系疗法也是PSD的一种有效疗法。此外，还有一些其他辅助治疗方法包括音乐疗法、正念疗法及动机性访谈等，但此类方法还处于研究的早期阶段。深呼吸、冥想、体育锻炼、重复经颅磁刺激或对于严重难治性抑郁症患者进行深部脑刺激，这些治疗方法虽然有相关研究，但其有效性缺乏足够的证据，仍需要更多的研究来验证其可行性。

《建议》指出在没有其他治疗的前提下，应密切监测轻度PSD患者的抑郁症状是否改善，时间通常为2～4周，如果抑郁症状持续或恶化并干扰临床治疗，应考虑药物治疗。XU等［16］研究证实了抗抑郁药物对PSD患者的治疗效果，表明抗抑郁药能有效减轻PSD患者的抑郁症状。但在选择有效抗抑郁药物时，应在个体化的基础上，综合考虑患者的风险因素及药物的不良反应，特别是在老年人群中。通常选择性5-羟色胺再吸收抑制剂为首选抗抑郁药，若治疗后抑郁症状缓解，至少需维持治疗6～12个月，在此过程中应监测卒中患者抑郁症状是否复发。若治疗2～4周后抑郁症状没有改善，应首先评估患者药物治疗依从性，如果依从性符合要求，则考虑增加药物剂量，添加其他药物或更换药物。在初始治疗阶段可考虑维持治疗，如果决定停用抗抑郁药物，应在1～2个月内逐渐减量。尽管预防性应用抗抑郁药物可以有效预防PSD，但其对患者机体功能的影响尚不清楚。因此，目前不建议所有卒中患者常规使用预防性抗抑郁药物，但认知行为疗法对PSD的预防性治疗是有效的。

综上所述，抑郁可发生在卒中后的任何阶段，我国医护人员应在卒中患者的症状管理中，注意观察患者的心理变化，做到早期识别、早期发现、早期治疗。对于存在抑郁风险的卒中患者，在应用抗抑郁药物之前，可先进行认知行为疗法的干预。

3 PVCI最佳实践建议

PVCI特指卒中后发生的认知功能下降，主要表现为自理能力下降、工作能力减退、社会功能受损及心理健康等问题，严重影响患者的生活质量及生存时间［17］。SUN等［18］研究结果显示，20%～80%的卒中患者会出现认知障碍。血管性认知障碍（VCI）是指由各种脑血管病发生的危险因素直接导致的或与之相关因素导致的认知功能障碍，涵盖从轻度认知障碍到血管性痴呆的过程［19］。VCI为仅次于阿尔茨海默病的第二大痴呆原因。《建议》指出临床上有明显卒中或短暂性脑缺血发作的患者均应被考虑为有血管认知功能损害的风险。

3.1 PVCI的筛查和评估 VCI概念提出的意义在于早期发现、早期诊断、早期治疗血管性的认知功能下降，防止或延缓发展为血管性痴呆。筛查的对象包括：卒中和短暂性脑缺血发作的患者；有其他血管疾病和VCI危险因素的卒中患者，如隐匿性卒中或脑白质病变、高血压、糖尿病、心房颤动或其他有心脏病的神经影像学表现，特别是既往病史中有认知、知觉或功能改变的患者；另外，因抑郁症和VCI可同时存在，卒中后疑似有认知障碍也应该进行PSD筛查，此类患者应使用有针对性的、经过验证的及不同的等效评估工具进行筛查，如蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简明精神状态检查量表（MMSE）。筛查时间包括：在接受急救，特别是在没有谵妄的情况下，出现认知、知觉或功能障碍时；在住院和以家庭为基础的康复期间；在出院后到门诊或社区医疗机构随访时。

有卒中病史并表现出认知障碍的患者（无论是临床、病史、个人或家庭报告或筛查过程中发现），应由具有神经认知功能专业知识的医疗保健专业人员，最好是由临床神经心理学专家进行评估。应在患者急救期间、康复出院或转院之前、在接受康复治疗时、恢复驾驶或工作时，对其认知能力进行全面评估。另外，卒中后出现急性认知障碍的患者应接受持续性认知障碍的安全风险评估。

《建议》提示我国临床实践中，在卒中发生的任何阶段，应考虑年龄、卒中的严重程度及卒中前患者的功能状态等，对患者进行全面评估，同时应注意沟通与感觉运动障碍、谵妄、神经精神症状和其他可能对认知有影响的疾病。此外，VCI的发生可能与一系列的组织缺陷有关，进一步评估时可考虑患者的感觉运动功能、注意力、定向力、记忆力、信息处理速度和执行功能等方面。未来研究中需要深入研究标准化评估的方法来确定认知障碍的性质和严重程度。

3.2 PVCI的治疗 《建议》指出治疗PVCI首先应控制高血压、糖尿病和高脂血症等血管危险因素，以最大限度地降低卒中复发风险。其次，PVCI的干预措施包括补偿策略和直接修复认知训练，策略的选择应根据个人的临床情况而定。另外，可使用辅助电子和非电子设备的外部策略以及编码检索、自我效能训练和无错误学习的内部策略，通过补偿来治疗记忆障碍。通过元认知策略培训或正式解决问题的策略来治疗执行功能障碍。最后，新兴的认知障碍干预措施包括重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激，虚拟现实环境的使用，以及约束诱导的方法在受损的认知领域中应用，但这些策略需要更多的研究来验证其可行性。在确定干预措施时应考虑PVCI患者的学习能力，以及如何提供最好的教育使干预的效果最大化。干预措施应以人为本，根据最佳证据进行个体化，并具有促进恢复所需活动的长期目标（如自我护理、休闲、驾驶、重返工作等），且对卒中患者、家庭和看护人的价值观和期望有所关注。另外，应考虑患者的认知和沟通能力，对于认知和沟通能力有问题的患者，可给予其他支持（如家庭参与），使患者在最大限度上参与目标设定或参与康复。如果障碍的程度已达到中度痴呆阶段（无法生活自理），干预措施应更加侧重于为照顾者提供教育和支持，代替对患者进行认知康复。

此外，对于PVCI患者，可以进一步评估，建议药物治疗。虽然目前PVCI尚没有特异性的治疗药物，但研究结果显示，卒中后有血管性或混合性痴呆的个体可考虑使用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）和N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚），可改善患者的认知功能和日常生活能力［20-21］。VCI患者的脑皮质、海马和纹状体等部位存在乙酰胆碱通路破坏、乙酰胆碱含量减少、乙酰胆碱活性下降等［20，22］，这些为胆碱酯酶抑制剂治疗VCI提供了理论基础，但此类药物的临床疗效仍存在争议。因此，应基于患者的临床评估来使用此类药物。以上研究提示，我国临床实践在借鉴国外药物治疗建议的基础上，也应开展多中心的PVCI治疗和护理干预的临床研究，促进卒中患者的认知康复。

4 PSF最佳实践建议

PSF是一种多维的运动感知、情感和认知体验，其特征是患者在体力或精神活动期间会出现疲惫、精神不振和厌倦的早期疲劳感，通常不能通过休息得到改善。PSF总发病率为39%～75%，住院时约为51%［22-23］，发病后1年内可高达69.5%［24］，是卒中患者常见的并发症，可能出现在卒中后康复过程的任何阶段。但其发病机制尚不清楚，可能与生物学、行为心理学、社会和行为等因素有关［19］，危险因素与性别、年龄、卒中类型、抑郁等有关。PSF症状常被忽视，因此医疗保健专业人员应预测PSF的可能性，对有卒中病史的患者通过评估、教育和干预来减轻其疲劳感。需注意的是PSF与卒中的严重程度无关，轻度卒中的患者仍然可能发生PSF。

4.1 PSF的筛查和评估 筛查和评估卒中患者是否出现疲劳及其严重程度是进行有效管理的前提。虽然目前有较多量表可用于评估PSF〔如疲劳严重程度量表（FSS）、个人强度目录（CIS）、疲劳影响量（FIS）、表疲劳评价量表（FAS）等〕，但对PSF患者特异性的筛查和评估工具仍没有明确的统一标准。因此选择量表时应评估其适用对象、评估该量表是否为国际公认权威的量表、评估患者的人口学特征及疾病阶段等。《建议》指出PSF患者应筛查与疲劳相关的或加重疲劳的药物。对于身体状况稳定但合并疲劳的卒中患者，应对可能导致疲劳的身体及心理因素进行全面评估，特别是在康复或生活质量受到影响时［25］。在患者接受急救或住院康复出院之前，医护人员应向患者及其家属提供PSF的基本信息。在患者回到社区后，应在后续的就诊中定期筛查卒中患者是否患有PSF。

4.2 PSF的管理 PSF是一种多因素、多症状后遗症，病理机制尚未明确，尚无明确有效的治疗措施，采取个体化、多学科的管理方案对改善PSF患者的生活质量、提高治疗效果至关重要。疲劳管理是对PSF患者进行疲劳相关知识和自我管理的一种治疗方法，可以让患者知晓非正常疲劳的原因及对日常生活的影响。通过对疲劳的管理，有利于患者的身心健康，并帮助治疗策略疗效的实现［26］。《建议》指出对PSF患者进行疲劳相关知识和自我管理的健康教育是管理的主要内容。HOFER等［27］对PSF患者开展20次的疲劳管理课程培训，包括识别疲劳症状、找出导致疲劳的原因及尽量避免导致疲劳的活动等，制定个人休息策略，制定1 d中实际可达到的目标，患者成功管理了疲劳症状，最大限度上改善了日常活动功能。其他干预措施包括：心理干预、正念疗法、运动干预等，但此类方法缺乏足够的临床随机对照试验的支持。

目前对于PSF的治疗尚无特效药物，用药目的主要是针对引起PSF的慢性疼痛和不适进行治疗。在一些卒中患者中，可使用莫达非尼治疗PSF［26］，但需要更多的研究来充分验证此类治疗方法的可行性。此外，目前尚无足够的证据推荐使用抗抑郁药物治疗PSF。OVERGAARD等［28］进行的一项随机对照试验结果发现，PSF患者服用莫达非尼3个月后，疲劳症状得到有效缓解。但在使用药物时应谨慎，且只能用于诊断明确的患者，应特别注意药物的不良反应。

以上研究提示临床实践中应由疲劳症状管理方面有经验的医务人员向卒中患者及其家属进行有关日常时间管理和活动与休息的健康教育，鼓励卒中患者向其家庭成员、护理人员等传达休息需求；并进一步研究开发PSF的筛查和评估工具。

5 小结

2019年更新的《建议》，为我国医护人员的临床实践提供循证依据。抑郁、VCI、疲劳在卒中患者中普遍存在，但易被忽视，《建议》强调筛查和评估的重要性，提示我国医护人员应从筛查、评估和管理三个方面入手，将PSD、PVCI和PSF纳入到现有的卒中管理方案中，进行多学科综合管理；并根据患者的具体情况制定个体化诊疗方案和构建适合我国临床环境的PSD、PVCI及PSF临床护理实践方案，规范和指导临床实践；改善卒中患者的照护结局，提高我国卒中患者的生活质量。

作者贡献：王梅杰、邓雨芳、周翔、崔晓敏负责文献收集、整理，撰写论文；姚卓娅负责文章的审校；刘芳丽负责文章的选题、修改、对文章整体负责。

本文无利益冲突。