张鸣鹤治疗结节性红斑经验❋

王 钰， 姜 萍， 郭祖正， 李仓廪， 刘 英,3

(1.山东中医药大学，济南 250355；2.青岛西海岸新区中医医院，山东 青岛 266035；3.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

张鸣鹤教授治学严谨、经验丰富，擅长治疗多种风湿免疫性疾病。结节性红斑(erythema nodosum,EN)是发生于皮下脂肪小叶间隔的炎症性疾病，典型表现为小腿伸侧的红色结节和斑块[1，2]，与白塞病密切相关[3]。现代医学常使用免疫抑制剂或糖皮质激素等药物治疗本病，其不良反应明显[4]，且缠绵难愈易复发。张鸣鹤单纯运用中药治疗EN疗效显著，副作用少，不易复发。EN未有明确病名，属于中医学“瓜藤缠、梅核丹”等范畴。因EN形如梅核，色红如丹，不易溃破，又以热毒为主要病理因素，故可将其命名为“热毒丹核”；其病位在肌肤腠理、经络血脉，病理因素为热、毒、痰、瘀，治疗以清热凉血解毒法贯穿始终，同时注意温中护胃，防止凉遏。笔者有幸侍诊学习其临床经验，受益匪浅，兹将治疗EN的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 主要病机

张鸣鹤认为，EN的外因为外感湿热之邪，内因为饮食不调或素体阳盛或阴虚热盛导致内生火热。《重订通俗伤寒论·第三节》曰：“然火盛者，必有毒。[5]”外感湿热与内生之热合邪，热盛酿毒，热毒入血，炼液成痰，凝血成瘀，热毒痰瘀搏结腠理，此为主要病机。其中热毒是发病的主要因素，热毒侵扰血脉、血热壅盛、搏结腠理则发红斑；热毒炽盛，熏灼皮肤则局部灼热；热盛伤阴，阴虚内热则低热；湿与热结，久则炼液成痰，凝血成瘀，痰瘀互结壅滞经络则生结节；热毒痰瘀，痹阻经络，不通则痛。

1.2 复发原因

EN极易缠绵难愈，张鸣鹤认为这与热毒、湿热的性质和致病特点有关。《金匮要略心典·百合狐阴阳毒病》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。[6]”热邪久郁成毒，热毒积聚，深藏血分，致血热有余，不易清除，每因饮食失节、情志失调、体倦劳累而诱发；若内外湿热互结，湿性黏腻，如油入面，难舍难分，亦不易清除。因此，血热有余、湿热不除为其反复不愈的主要原因。

2 辨治体会

2.1 辨病主方

张鸣鹤认为，EN的治疗应根据其热毒致病的特点进行辨病论治，以“清热凉血解毒、软坚活血散结”为主要治疗大法，并自拟辨病主方：白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，连翘20 g，丹皮20 g，赤芍15 g，生地榆20 g，山慈菇10 g，漏芦15 g，桃仁10 g，红花10 g，莪术12 g，荜澄茄12 g。方中重用苦寒之白花蛇舌草、半枝莲、连翘为君，三药性寒味苦，长于清热解毒、散结化斑。其中白花蛇舌草、半枝莲既可入血分清解血分热毒，又可利水祛湿使湿热之邪从小便而出；连翘长于解疮毒，为“疮家圣药”。《雷公炮制药性解·卷二·草部上》言其：“泻六经之血热，散诸肿之疮疡……破瘿瘤，解痘毒”[7]，其性轻清透散，既可外透热毒又可内清血热，三味联用可使热毒之邪由下而出、由外而散、由内而清。方中以丹皮、赤芍、生地榆为臣，三药叠用可快速去除血中热毒而凉血散斑。其中丹皮辛可散结、寒可清热，为“血分要药”；丹皮、赤芍相配既可清解营血热毒，又可活血散瘀止痛；生地榆味苦性酸，既可泄血中之热而凉血，又可酸涩收敛而止血，从而防止血热炽盛、迫血妄行导致的血溢致瘀。方中以山慈菇、漏芦、桃仁、红花、莪术为佐，活血化瘀、化痰散结。其中山慈菇可软坚化痰散结，黄元御[8]言：“山慈菇……消肿败毒，软坚化结，平疮疡肿硬，治痈疽瘰疬、疔毒结肿”；漏芦咸可软坚散结，寒可清热解毒，与山慈菇合用，适用于红斑皮下硬结者；桃仁甘以和血，苦以散结，配伍活血化瘀之红花专入血脉，二者一散一化则结节、红斑可消，再加行气破血之莪术可增强破滞攻坚、散结止痛之效。方中以荜澄茄为反佐，温中护胃、行气止痛，可制约他药寒凉之性，防止凉遏瘀结，诸药合用共奏清热凉血、解毒散结、化痰活血、温中护胃之功。整方配伍严谨、组方精妙，既可兼顾上下内外，使热毒痰瘀无处可留，又可祛邪而不伤正。

2.2 辨证用药

张鸣鹤认为，临证中应根据患者体质及热毒痰瘀之轻重而辨证用药。其中多见热毒炽盛与湿热瘀滞2种，还可兼见气血两虚或血虚生风或脾肾两虚者。

热毒炽盛之人则见皮疹斑块颜色鲜红，触痛明显，局部灼热或全身低热，舌红苔黄，脉弦数；治当突出清热解毒、清营凉血之效，在主方基础上酌减软坚活血散结之药，而加金银花、板蓝根、紫草等药物以增强清热解毒之功；若皮疹鲜红反复不退，还需加用灯盏花、青黛等凉血消斑之药力强者；若全身高热、躁扰不宁为气营两燔所致，需加用羚羊角粉、生石膏等药物以清气凉营。另外热毒深入时无论大便干结与否，均可加用少量熟大黄通腑泻浊，使邪由下出，但不宜长久使用、中病即止；若持续午后或夜间低热，为热伤营阴、阴虚内热所致，需加用生地、知母等药物以滋阴退热[9]。

湿热瘀滞之人则见红斑结节反复发作，零星散发，皮色紫褐，肢体沉重，下肢肿胀，舌尖红，苔白厚，脉沉缓，治当突出健脾燥湿、软坚散结之效，在主方基础上加用健脾燥湿之药，如白术、黄柏、土茯苓等；若湿邪较重伴脓疱皮疹者，则叠加使用金钱草、苦参、龙胆草以增清热解毒、泻肝祛湿之效；若血瘀明显、皮色紫褐暗青者，则加用王不留行、水蛭以增强活血通瘀、行气破血之功；若舌脉热象不显、结节硬痛、病程较长者，则加用炒芥子以化痰散结止痛，祛除“皮里膜外之痰”。

除以上2种还可兼见气血两虚者，其病程较长，斑疹暗淡，结节顽固，面色淡白，舌淡，苔白，脉缓，需用八珍汤或鳖甲煎丸以益气养血、托毒外出；若兼见血虚生风者，则皮肤干燥瘙痒，需用防风当归汤加羌活以养血祛风通经；若兼见脾肾两虚者，则伴纳呆、便溏、腰膝酸软，需用六味地黄汤合四君子汤健脾补肾。

2.3 临证心得

2.3.1 继发于白塞病的临证经验 EN在临床中常继发于白塞病[3]。张鸣鹤认为原发病的治疗有利于EN的彻底治愈，当在清除血分热毒的基础上根据具体症状辨证用药。若伴口腔溃疡，常以大青叶、四季青、黄芩、栀子等药物清解气分热毒；若溃疡多发、热邪较重，则加用重剂石膏以快速清除热毒；若伴外阴溃疡，常以黄柏、苦参、田基黄、龙胆草、土茯苓等清解下焦湿热之毒；若伴消化道溃疡，常以芍药、甘草、延胡索缓急止痛，白及、浙贝生肌敛疮。

2.3.2 防止复发的临证经验 张鸣鹤认为EN不易破溃流脓而多红斑，故血热有余是复发的根本原因，前期应使用大量清热凉血药以及时清除血中郁热，后期可继续使用少量清热凉血药以防邪气伏留。因复发亦与湿热不除有关，《温病条辨·卷一·上焦篇(伏暑)》曰：“热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治。[10]”因此，也当配合使用健脾利湿之品。因E-N非一时病发，张鸣鹤认为不能见效即停，当在控制病情后逐渐减量，坚持长久用药，清除余邪，并兼顾脾胃从而防止复发。

3 典型病案

患者，女，56岁，2012年8月4日就诊于山东中医药大学附属医院：主诉颜面、胸前及双下肢红斑结节5年，加重伴低热2周。患者5年前无明显诱因出现颜面、胸前及双下肢鲜红斑疹结节，伴结节触痛、下肢肿胀、心烦易怒，于临沂市人民医院查C反应蛋白33.1 mg/L，血沉60 mm/h，血常规、结核感染T细胞试验、女性肿瘤标志物五项、类风湿因子、抗双链DNA抗体均为阴性。组织病理学检查示皮下脂肪小叶间隔性脂膜炎，诊断“结节性红斑”，给予强的松、来氟米特、尼美舒利治疗(具体剂量不详)，症状控制不理想且反复发作。2周前自行停药，持续低热，最高37.8 ℃。刻诊：颜面、胸前及双下肢见鲜红斑疹结节，触痛明显，双下肢皮疹大者如山楂，左小腿红斑融合成片，皮损无破溃，消褪后无瘢痕，伴低热(最高37.9 ℃)，口苦，大小关节疼痛，下肢肿胀。纳眠可，小便调，大便干，舌质紫暗，苔黄厚腻，脉象沉缓。实验室检查血沉51 mm/h。西医诊断结节性红斑，中医诊断热毒丹核-热毒炽盛证，治当清热凉血解毒、软坚活血散结。处方：白花蛇舌草20 g，灯盏花10 g，贯众20 g，连翘20 g，半枝莲20 g，丹皮20 g，生地榆20 g，紫草15 g，桃仁10 g，莪术15 g，红花10 g，猪苓20 g，荜澄茄12 g，白芥子10 g，24剂水煎服，每日1剂，早晚2次温服，连服6 d，停药1 d。2012年8月25日二诊：颜面、胸前红斑结节较前消减色淡，双下肢红斑结节仍重，未有新起皮损及发热，体温37 ℃，双腕及指间关节轻痛，余证消减，苔白腻，脉沉缓。初诊方去紫草，加栀子10 g，24剂煎服法同前。2012年9月29日三诊：颜面、胸前红斑结节基本消散，双下肢红斑消减，结节轻痛，未有新起皮损及发热，体温36.8 ℃，双腕及指间关节疼痛减轻，余证消减，舌脉同上。初诊方去紫草、猪苓，加山慈菇15 g、王不留行15 g，24剂煎服法同前。后期逐渐减量，连服2个月，随访2年未复发。

按语：本例患者为中年女性，女子以血为本，经、带、胎、产易伤阴耗血，“年过四十、阴气自半”，阴虚内盛，热盛酿毒入血，搏结腠理则发红斑；起居不调，外感湿热，内外合邪，炼液成痰，凝血成瘀，痰瘀互结则生结节；阴虚阳亢则低热；火热循经上扰，胆汁泛溢则口苦；热毒血瘀痹阻肌肤关节，不通则痛；湿热下注，流注肌肤关节则下肢肿胀。初诊以白花蛇舌草、贯众、连翘、半枝莲清热解毒，并叠加灯盏花、丹皮、生地榆、紫草以快速清除血中热毒而凉血散斑；桃仁、莪术、红花软坚活血、化瘀止痛；猪苓利水渗湿消肿；荜澄茄、白芥子既可温经止痛、顾护脾胃，又可反佐而制约寒凉之性。二诊上身减轻，下肢红斑结节仍重，以初诊方易紫草为栀子，以增清热利湿、泻火解毒之功。三诊仅下肢结节轻痛，以初诊方易紫草、猪苓为山慈菇、王不留行，以增化痰散结、化瘀止痛之功。病情得以控制后连续用药2个月以清除余邪、巩固疗效。整个治疗过程注重清除血中热毒，同时兼顾脾胃使得临证收效。