特殊医学用途配方食品临床规范化管理的探索与思考 *

石 磊，楚 辞，饶志勇，柳 园，乔馨瑶，胡 雯

(四川大学华西医院，成都 610041)

近几年，我国特殊医学用途配方食品(food for special medical purpose，FSMP)的审批上市进入了快车道，目前，已有58款产品获准注册，一定程度上缓解了我国临床FSMP供给不足的现状。随着FSMP逐步进入临床，由于长期缺乏统一的管理，其临床应用及管理不规范的问题逐步显现出来，严重影响了FSMP在临床的应用推广及治疗效果。本文就我国FSMP临床应用问题及管理思路进行了系统阐述。

1 我国FSMP临床需求及应用现状

1.1 临床营养治疗供需差距大，需加强临床营养的发展

随着我国社会经济的快速发展，人均寿命明显上升，疾病谱和死亡谱正在发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的发生率、病死率不断上升。营养措施在这些疾病的预防和治疗中都起着至关重要的作用。2017年我国老龄人口已达2.41亿，2050年将达4.79亿，对营养健康的需求将与日俱增[1]。2018年，我国医疗机构住院人数超过2.6亿[2]。蒋朱明等[3-4]报道：我国大型医院的营养风险发生率为35.5%，中小型医院的营养风险发生率为33.8%，需行营养治疗的住院患者约8 000万人次，而实际接受营养治疗的比例不足1%。目前我国患者对于营养健康服务的需求和供给服务差距较大。

1.2 政策驱动FSMP产业健康快速发展

我国FSMP市场规模约占世界的1%，但老龄化社会的到来促进了FSMP产业的实际需求，平均年增速超过37%[5-6]。为满足国内市场对 FSMP的需求，政府大力发展FSMP，建立与国际接轨的相关配套的国家标准体系，并颁布实施了多个与FSMP相关的法律法规[7-9]，对完善行业规范、提高产品质量、加强该领域的监督管理和规范市场行为具有积极意义，使疾病人群受益。

随着FSMP逐步进入市场，其规范化的临床应用是保障患者最终受益的最关键环节。因此，国务院办公厅《关于印发国民营养计划(2017～2030)》中对FSMP临床应用提出了明确要求：推动FSMP和治疗膳食的规范化。

1.3 国内住院患者FSMP使用不规范

由于营养治疗意识、临床监管不到位等诸多因素的影响，国内FSMP临床应用存在诸多问题。(1)肠内营养(EN)和肠外营养(PN)使用比例倒置：发达国家和地区的EN和PN治疗的比例为10∶1，而我国为1∶(5～15)，EN/PN比例倒置；临床医师对于PN的熟知度远超EN，普遍缺乏EN临床应用的知识[10]。(2)EN治疗覆盖率低：以本院为例，2018年住院患者26.4万人次，筛查率28.2%，若按照大型医院30%的营养不良率计算，有7.92万人次需要营养干预，营养干预率仅为15%。(3)EN适应证掌握欠佳：内科患者存在明显的营养支持应用不足，而外科则存在营养支持过度，临床医师缺乏营养治疗的系统培训[11]。(4)大处方和贵处方开始冒头，造成了医疗资源的浪费。(5)使用后暂停率较高，本院过去半年EN终止率为12.26%,使用6 d内暂停的人数高达75.19%[12]。

2 FSMP临床规范化管理实践

由于患者端的巨大需求，FSMP市场发展极为迅速，但目前临床应用不规范，故亟须加强对FSMP临床应用的规范化管理。近几年，本院在这方面做了很多积极的探索。

2.1 成立专门的管理部门

根据《特殊医学用途配方食品临床应用规范》的要求，由医疗副院长牵头成立了FSMP管理委员会，承担院内FSMP日常管理工作，负责对FSMP的遴选、储存、处方审核、临床效果评价、不良事件登记及退出实施规范化管理。具体工作职责包括指导制订、调整《医院基本特医食品目录》，建立FSMP引进评审制度，制订新品引进规则并负责对新品的评审工作；指导、检查全院临床合理规范使用FSMP，实施日常监督和检查工作；组织评价FSMP的临床疗效及不良反应，提出淘汰品种意见。

2.2 建立全流程三要素管理模式

2.2.1产品管理

针对产品制订了引进和退出管理制度、供应商与价格管理制度、患者自带FSMP管理制度、FSMP供应目录管理制度等。针对医务人员制订了廉洁购销协议。

2.2.2处方监管

针对营养处方权混乱，本院建立了处方审核机制，要求FSMP处方应由医疗机构注册的医师或临床营养(医)师开具，处方应符合以下规范。(1)安全性：有无使用禁忌等；(2)有效性：明确有用的配方；(3)适用性：包装形式、制剂剂型、形态等；(4)经济性：考虑患者经济能力；(5)个体化：考虑患者年龄、疾病类别、疾病阶段等；(6)考虑患者意愿及伦理问题。

为加强规范临床FSMP处方，建立了短、中、长期的培训机制。短期：通过举办包括主任培训班和营养技能培训班和3～5 d的参观学习，由省级临床营养质控中心考核合格后颁发“特医食品临床应用资格证书”；中期：通过3～6个月进修学习，或将临床营养作为医生规范化培训的一部分；长期：可参加2年的临床营养师规范化培训。

各医疗机构要制订FSMP临床营养的适应证、禁忌证和停用指征。FSMP可用于已经发生营养风险或营养不良者，存在摄入不足或不能、不愿但胃肠功能相对正常者，或者有部分胃肠道功能受损及存在意识障碍的患者；而胃肠道功能异常或无法经胃肠道给予营养支持者属于禁忌证，如严重的失代偿短肠综合征、高流量肠瘘、严重呕吐、腹泻、完全性肠梗阻、严重腹腔内感染、危重症血流动力学不稳定等。除掌握适应证和禁忌证之外，作为营养师还应掌握好停用指征，如患者因疾病进展导致消化道出血/梗阻，严重肠道不耐受症状如严重呕吐、腹泻等，无法耐受FSMP，应及时暂停使用；或当患者已能通过正常饮食满足目标营养需求时应停止使用。

随着新批准的FSMP越来越多，其将成为患者营养治疗的主流产品，国家有关部门要求FSMP医嘱应进入医疗流程，在HIS系统中留痕。未来应建立FSMP规范化应用的评价指标体系，基于此开发类似于药品的FSMP处方审核系统，对不合规的处方建立预警和处理机制。

2.2.3配制配送

配制室应按照等级医院要求建设，符合十万级净化标准，本院已将配制安全纳入了院内感染的检查，并制订了专门的考核指标及标准，考核结果作为年终绩效的重要参考。针对配制人员进行标准化管理和培训，明确配送人员职责及流程，强化配制室及人员的检查，制订质控和追责制度。

随着家庭营养管理需求逐步增加，本院已将病情稳定的患者纳入了远程营养管理系统，FSMP的物流配送也可直接到家。未来互联网医院快速兴起，FSMP的应用必将快速延伸到院外，结合互联网和物流将成为营养管理的必然趋势[13]。

2.2.4用后反馈

医疗机构应对接受FSMP治疗的患者进行规范化的营养监测，及时调整营养治疗方案，同时针对可能发生的不良反应事件，建立逐级上报流程及处理预案。2018年，四川省临床营养质控中心发布了《四川省FSMP临床规范化应用管理办法(试行)》以指导全省FSMP的合理应用。

出现不良反应事件，如过敏反应、食物中毒、导致严重不良结局等，应及时上报医院相关管理部门，并上报卫生行政部门，最大程度降低危害，并建立对医务人员和企业产品的质控和追责制度。本院于2018年建立了全国第一个FSMP临床应用不良反应监测平台，并依托四川省临床营养质控中心，对13个质控分中心、54家医院进行监管，目前各级医院已上报各种不良反应206例，不良反应的类型以腹泻最为常见，占35.14%，其次为呕吐(22.30%)和口干(20.95%)[14]。说明实施FSMP的临床应用监管十分有必要。2018年四川省市场监督管理局特食处组织专家撰写了《四川省FSMP不良反应监测管理办法》，这将极大促进本省特医食品临床应用的规范化管理。

3 FSMP临床规范化管理的思考

3.1 加快标准和政策出台

目前，我国医疗机构的EN产品，有20世纪90年代就批准的药品，有常年按照FSMP使用的固体饮料，也有近2年新批准的FSMP；在药房、临床营养科、医院食堂甚至院外周边药店和超市等不同地点销售，给医生和临床营养师医嘱造成了很大的困扰，患者购买也遇到很大的麻烦。随着FSMP的产品越来越健全，政府有关部门应适时出台FSMP及类似产品的销售管理规定，避免同类产品出现了不同监管办法。

3.2 建立健全营养专业人才培养体系

学科发展可促进FSMP产业的发展，而人才培养是学科持久发展的根本。我国营养人才培养和临床实际需求脱节，规范化培训等继续教育几乎为零。只有做好高等教育及规范化培训机制，才能真正培养出临床需求的人才，让FSMP发挥最大的效益，使患者受益。

3.3 加强医疗机构管理意识

长期以来临床营养被医疗机构认为是边缘学科，对FSMP 更是知之甚少。随着健康中国战略和国民营养行动计划的实施，以及药品器械零加成落地，医疗机构管理者应高度重视FSMP临床应用的规范化管理，成立专门的管理部门，建立一系列的监管制度和配套的信息化系统，加强人员培训，提升医疗人员实施规范化临床营养的意识和水平，注重产品后效评价，提高临床诊疗服务水平，改善患者临床结局，减少医疗费用，促进全民健康。