腰方肌阻滞用于全髋关节置换术后镇痛的研究进展 *

庄 欢 综述,何开华审校

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016)

目前，全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)在骨科手术中发展已相对成熟。该手术可用于缓解髋部经内科治疗不能缓解的剧烈疼痛并改善其功能[1]。因手术涉及广泛的骨切除和软组织操作，术后患者可能会出现剧烈疼痛,影响患者进行康复训练，患者卧床时间延长可能会发生下肢深静脉血栓、肺动脉栓塞、细菌性肺炎等不良事件[2]。为解决这一问题，作为多模式镇痛的重要组成部分的区域神经阻滞也被应用到了THA中。髋部的神经支配较复杂，包括股神经、闭孔神经、股外侧皮神经等，术后想要获得满意的镇痛效果，就必须阻滞这三根神经。目前临床上仍在探索更理想的神经阻滞方法以指导THA术后镇痛。最近，首次由BLANCO提出的腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)也被用于THA术后镇痛[3]，现已被HE等[4]报道了其有效性。

1 QLB的解剖基础与作用机制

1.1 QLB的解剖基础

脊柱两侧有一块位于后腹壁的肌肉，这块肌肉起于T12肋骨下方及L1～L4髂嵴和横突的后侧，后连接在髂嵴的上部，这块肌肉称之为腰方肌(quadratus lumborum muscle，QLM)。其后方为竖脊肌，内面是腰大肌，利用超声会见到类似“三叶草”图像[5](竖脊肌和腰大肌分别位于QLM的前方和后方，QLM连接在位于横突的侧面)。QLB药液的扩散离不开胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)[6]，TLF是由筋膜跟腱膜融合形成的复杂管状组织，包裹着从胸部延伸到腰部的背部肌肉，从而为局部麻醉药物向头尾两侧扩散提供了潜在平面。TLF不仅作为局部麻醉药物扩散到椎旁间隙和腰丛的通道[7-8]，其本身也具有交感神经纤维的高密度网络和机械感受器，为QLB良好的镇痛提供了解剖基础。

1.2 QLB的作用机制

QLB首次由BLANCO于2007年提出，它是从腹横肌平面阻滞的基础上提出的围绕QLM进行的一种新的躯干阻滞方法，最初用于腹部手术术后镇痛，现在QLB经过改良，EL-BOGHDADLY等[9]以局部麻醉药物注射位置为准将QLB分为腰方肌外侧入路阻滞(QLB1)、腰方肌后路阻滞(QLB2)、腰方肌前路阻滞(QLB3)和腰方肌内阻滞(QLB4)，注药位置分别为QLM的前外侧缘、QLM的后缘、QLM前缘，QLM与腰大肌之间和QLM内。目前QLB1和QLB2多应用于腹部手术，QLB4因局部麻醉药物扩散较局限，在临床中应用较少，QLB3多应用于THA术后镇痛。进行QLB3时，局部麻醉药物注射到腰大肌与QLM之间的胸腰椎前筋膜深处，此处靠近腰丛神经，局部麻醉药物可在外侧弓状韧带向胸内筋膜扩散，胸段的胸腰筋膜与椎旁间隙相通，到达胸椎旁间隙，所以QLB3也能阻滞部分的胸段神经[10]；另一方面，药液向下可扩散至腰丛，腰丛走行于腰大肌，腰大肌位于QLM的腹内侧，其后三分之一交界处有筋膜层分裂，此处与QLM腹侧筋膜相连，这可能是药液扩散至腰丛的潜在途径[11-12]。CARLINE等[13]使用超声可视化技术对5具软尸的左右侧进行了10次QLB染料注射，其中4次进行QLB3，结果显示染料将腰大肌和QLM染色，L1～L3神经根均被染色，此研究说明QLB3范围向下可达L1～L3神经根。这说明QLB3阻滞范围覆盖了关节置换手术神经支配区域，能够应用于THA。

2 QLB的临床应用

2.1 QLB在THA术后的应用

国内外已有大量文献报道了QLB3用于THA术后镇痛，HE等[4]的研究报道了QLB3用于THA术后镇痛的有效性，其研究中，术中使用帕瑞昔布钠，术后应用QLB3镇痛，患者术后2 d内的静息VAS评分和运动VAS评分均明显低于未进行QLB3组，相同时间患者的最大屈曲和外展活动度均明显都高于对照组，患者术后满意度高。KUKREJA等[14]的研究表明：单次QLB3可降低患者THA术后24～36 h的VAS评分，减少术后2 d内阿片类药物的需求，并且保留了患者的行走能力。STUART等[15]研究表明，QLB3可以缩短THA患者住院时间，减少围术期芬太尼的使用。LA COLLA等[16]报道单次QLB1可以达到24 h的术后镇痛，这可能与胸腰筋膜附近血流较少，局部麻醉药物吸收入血相对缓慢有关。BAK等[17]在1例83岁患者THA术后行连续的QLB3，患者镇痛效果良好，术后患者的VAS评分小于4分。FERNANDEZ等[18]的个案报道显示单次QLB2能够减轻髋关节慢性疼痛患者的疼痛强度。MCCRUM等[19]对需行髋关节镜检查的患者进行单次QLB1，患者获得了即刻的疼痛缓解。最新的研究[20]显示：行QLB3后，患者进行术后6 d的10 m步行试验，步行速度及行走舒适度均优于对照组。多项研究[21-23]也发现连续的QLB对THA术后镇痛效果良好。这些研究说明了QLB用于THA术后镇痛效果确切。CARLINE等[13]的研究提示QLB3的阻滞范围向下可达L1～L3平面，而QLB1和QLB2只能提供T7～L1节段镇痛，QLB3阻滞范围更广，能给予THA患者更广泛的术后镇痛支持。根据马楚洲等[24]的临床研究发现，前路、外侧入路、后路QLB用于THA术后镇痛时均可降低术后48 h内的VAS评分，但在同一时间点时，QLB3组的髋关节最大屈曲和外展活动度最大，所以更推荐QLB3用于THA术后镇痛。

2.2 局部麻醉药物的浓度及容量选择

根据目前掌握的文献资料，QLB用于THA术后镇痛时,罗哌卡因是应用最多的局部麻醉药物，现在常用于神经阻滞的局部麻醉药物包括利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因等，与其相比，罗哌卡因具有更小的心脏毒性及神经毒性，具有缩血管作用，降低局部炎性反应，并且罗哌卡因具有高蛋白亲和力，这些优点都说明其可延长局部麻醉药物作用时间，单次罗哌卡因局部注射可以达到6～8 h的药效时长[25]。根据相关文献报道，浓度为0.33%[4]和0.5%[15,26]的罗哌卡因30 mL都起到了良好的镇痛效果，罗哌卡因的另一药理特性是感觉与运动分离，浓度不同可以出现运动神经的阻滞效果差异，感觉神经能被浓度大于0.2%的罗哌卡因良好的阻滞，而当浓度达到0.75%时则产生较完善的运动神经阻滞疗效[27]，在一定的浓度范围内，随着浓度的升高，镇痛效果越好，但相应的运动神经也会阻滞。目前已有文献[4]报道0.33%的罗哌卡因就起到了良好的镇痛效果，相较于0.5%的浓度，0.33%的浓度是否对运动神经的阻滞更小，使下肢肌力恢复更快，减少住院时长,这个问题还需要临床更多的研究证实。找到一个镇痛效果完善，对肌力影响也小的局部麻醉药物浓度也是现在研究的热门。THA患者大部分为老年患者，基础疾病多，对局部麻醉药物的耐受性差，对于这一类患者，更应选择低浓度的罗哌卡因[28]。QLB3是一种在筋膜间隙进行的神经阻滞，需要较大容量的局部麻醉药物才能扩散到神经周围。多篇文献报道的30 mL[4,15,26]局部麻醉药物都起到了良好的镇痛效果，但30 mL是否是最合适的还需更多的研究证实。

3 QLB用于THA术后镇痛的优势

目前常用于THA术后镇痛的外周神经阻滞方法除了QLB外，还有腰丛神经阻滞(lumbar plexus block,LPB)、髂筋膜阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)、股神经阻滞(femoral nerve block,FNB)[29]等，与QLB相比，上述3种阻滞方法在临床应用中尚存在不足，下面将详细阐述。

3.1 与LPB比较

在ADHIKARY等[26]研究发现，超声引导下QLB3与LPB在THA术后镇痛效果相似，在阿片类药物的消耗和术后48 h静态VAS评分之间差异无统计学意义,并且两组患者的住院时间也无显著差异，说明LPB和QLB都能为THA术后提供良好的镇痛效果。但是，腰丛神经位置较深，操作较困难，对操作人员的技术要求高，操作不当会导致深部脏器的损伤，反复穿刺会导致腹膜后血肿形成[30]。为了得到良好的LPB效果，我们常常需要在超声引导的基础上辅助使用神经刺激仪，利用神经刺激后肌肉的收缩以确定针尖的位置是否准确。因为LPB在神经周围注药，所以可能由于穿刺不当造成神经损伤、局部麻醉药物在硬膜外扩散导致持续的低血压，甚至引起全脊麻[26]。LA COLLA等[31]的个案分析显示2例需行髋部手术的患者，术前进行QLB，患者术后疼痛得到明显缓解，其中1例患者阻滞5 min后测得阻滞侧T6～L3节段皮肤感觉减退，运动功能完全消失；另一位患者术后几小时便可下地行走，阻滞对其肌力影响较小；2例患者均采用浓度较高的局部麻醉药物，但并未发现术后的屈髋和股四头肌无力，这与LPB形成对比，行LPB时较低浓度的罗哌卡因也会出现肌力减弱情况。另外，QLB应用于THA还有其他优势，神经一般伴行血管走行，QLB3的注药未在神经周围，此部位血流相对较少，局部麻醉药液吸收较缓慢，所以镇痛时间延长[4]。相比于LPB，QLB3在肌肉间隙内进行注药，不需要观察患者的神经刺激后的运动反应，操作相对简单。此外，行QLB3无须与腰丛直接接触，神经损伤和局部麻醉药物鞘内注射的风险大大降低。

3.2 与FICB比较

有文献[32]报道了FICB应用于骨科手术的有效性，可为大腿和髋关节前外侧提供镇痛，降低术后VAS评分，但FICB主要靶点是髂筋膜室内的优势神经：股神经和股外侧皮神经，对于闭孔神经的阻滞尚不明确。PONDE等[33]进行的研究显示：进行FICB时，使用荧光染料标记的局部麻醉药物，单次注射可见局部麻醉药物扩散至腰大肌和L4椎体以上，未见局部麻醉药物扩散至腰丛和闭孔神经。闭孔神经支配大腿内侧、股骨内侧皮肤和髋关节囊，所以术后想获得良好的镇痛效果，也必须阻滞到此神经。蒋婷婷等[34]进行了试验，两组需行THA术的患者分别行QLB3和FICB，结果显示，术后静息状态下两组的VAS评分无明显差异，但运动VAS评分QLB3组明显降低，QLB3组术后芬太尼使用量明显减低，提示QLB能够明显缓解关节置换手术后的运动痛。FICB和QLB3都是筋膜间隙内阻滞，不同的是：QLB3局部麻醉药物可在胸腰筋膜间进行扩散[6,9]，向上通过腰方肌表层筋膜与胸内筋膜联系扩散至胸段，阻滞胸段交感神经链，向下，扩散至腰段椎旁间隙，阻滞到腰丛神经。可见，QLB3范围大于FICB，可以更稳定地阻滞到闭孔神经，提供更良好的镇痛。

3.3 与FNB比较

FNB可阻滞股神经的感觉支和运动支，所以能对THA患者提供部分镇痛支持，但因阻滞神经单一，支配髋关节的神经较复杂，故镇痛效果不完善[35]，最新的解剖学提示，股神经变异程度较大，很容易在较高处出现分叉，传统的阻滞方法很有可能只阻滞股神经的分叉支，镇痛效果欠佳[36]。目前，因阻滞神经单一，所以FNB更多地应用于膝关节置换术后镇痛[37]。PARRAS等[38]的研究显示，QLB与FNB比较，QLB组术后24 h的VAS评分和阿片类药物的使用量明显降低。另一方面，股神经为下肢的运动神经，股神经肌支配股四头肌，所以一些学者认为FNB阻滞感觉神经的同时，也会阻滞运动神经，使股四头肌肌力削弱，引起患者术后下床跌倒[39]，在PARRAS等[38]的研究中，因为进行FNB后，患者跌倒率增加，所以该机构停止了FNB这一项操作应用于髋关节手术。相较于FNB，前文已提到，QLB阻滞效果更广泛，由于QLB局部麻醉药物经过筋膜间隙扩散，只阻滞部分股神经，对下肢肌力影响较小，对患者早期活动更有利，患者术后跌倒风险更小。AOYAMA等[40]最近关于持续QLB3和FNB用于THA术后镇痛的随机对照研究显示，持续QLB3的镇痛效果未见明显优于FNB，但此试验未对比两组患者术后肌力的恢复情况，所以具有一定的局限性。

4 小 结

近年来，QLB用于THA术后镇痛成为研究热点，多篇文献报道了QLB用于THA患者镇痛的有效性，QLB操作简单、阻滞范围广、镇痛完善、有效减轻患者术后运动痛、对患者肌力影响小、不良反应少、相对安全，有望成为THA术后镇痛的首选技术。目前，尚无文献报道QLB罗哌卡因的最适浓度，单次QLB的阻滞时间有限，怎样延长QLB持续时间，提供更长久的镇痛也需要更多的研究找到答案。进行QLB时多选用30 mL的局部麻醉药物进行阻滞，但30 mL是否为最适容量还需更多的研究证实。