昆士兰临床指南:新生儿低血糖(2019版)解读

邵天伟，唐仕芳，陈 龙，杨炜博，张娅琴，史 源，马 娟△

(1.重庆北部宽仁医院儿科 401121;2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊疗中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室 400014)

新生儿低血糖症(neonatal hypoglycemia，NH)是新生儿期常见的代谢问题,可直接影响神经系统发育,甚至引起永久性脑损伤。2019版昆士兰临床指南更新了高危NH的预防、治疗，强调早期识别低血糖高危因素及症状，准确评估低血糖发生的风险，对高危新生儿进行分级管理，尽早发现低血糖相关代谢性疾病并进行持续进行血糖管理，以提高对 NH 的认识,及时发现并积极干预治疗,避免和减少并发症。

1 低血糖的定义

1.1 生理性低血糖

新生儿出生后的前6 h内血糖水平(blood glucose level，BGL)较低，通常无症状，持续时间短暂，低血糖程度轻。国际上对健康婴儿喂前血糖的正常范围还缺乏共识。血糖最低值通常出现在出生后的2～4 h，4～6 h稳定在2.5～4.4 mmol/L(可达6.2 mmol/L)[1]。出生后第1次喂养延迟3～6 h导致约10%的婴儿血糖水平不能维持在1.7 mmol/L以上，甚至低至1.6 mmol/L[2]。这种正常的生理过渡反应不同于导致持续或复发性低血糖的疾病，如果不进行任何治疗血糖可恢复到3.6 mmol/L以上，一般是不需要处理的。

1.2 临床低血糖

临床低血糖(clinical hypoglycaemia)是指BGL<2.6 mmol/L，分为有症状低血糖和无症状低血糖。如果BGL<1.5 mmol/L为严重低血糖，严重低血糖的定义由2013版指南提出。低血糖症状无特异性，根据其低血糖程度不同，其临床表现有所不同，临床上可表现为震颤或持续性震颤、呼吸不规则和气促、多汗及易激惹、面色苍白等。随着低血糖程度逐渐加重，严重低血糖患儿可出现神经症状，如喂养困难、肌张力减退及哭声异常(微弱或尖叫)、癫痫发作、意识水平变化(昏迷、嗜睡、冷漠)等，其他表现还包括呼吸暂停、心动过缓、发绀及低体温等。

2 对高危(低血糖)新生儿的预防性护理

2019版指南强调要预防高危新生儿的低血糖，早期识别低血糖症状，准确评估低血糖发生的风险，尽早发现高胰岛素血症、半乳糖血症等代谢疾病并进行持续管理，预防低血糖导致的脑损伤。

低血糖脑损伤的发生不是单一因素决定的[3]，其取决于低血糖的程度和持续时间，以及婴儿生成替代燃料(由脂肪降解而来的酮体)的能力。每个人大脑对低血糖的反应阈值不同，其影响因素包括：冷应激、充血性心力衰竭、宫内生长受限、早产、围生期应激、缺氧、脓毒症、感染等。对于一些低血糖高危新生儿需要采取预防性护理，避免发生低血糖脑损伤[4-6]。

2019版指南中NH的危险因素如下：体温低于36.5 ℃或不稳定；大于胎龄儿(LGA)>90th百分位；疑似低血糖的症状；母亲患有糖尿病；出生时有复苏史；37周内的早产；超过42周的过期产；小于胎龄儿(SGA)< 10th 百分位；巨大儿；低出生体重儿(LBW)< 2 500 g；胎粪吸入综合征；喂养困难或不足；红细胞增多症；孕产妇应用β受体阻滞剂、地塞米松、降血糖药；有代谢性疾病或内分泌疾病家族史等。2019版指南增加了新生儿胎粪吸入综合征作为NH的危险因素，增加了产妇应用特布他林作为NH的危险因素，增加了母亲状况-母亲子痫前期、子痫或高血压或其他导致胎盘功能不全等作为NH的危险因素。2019版指南增加了“在生命的前48小时”一词，强调了NH处理的最关键时期[7]。

在对新生儿进行规划管理时，需要考虑风险因素的数量和类型，对于有多种危险因素的新生儿，需要格外警惕。这些新生儿需要预防、诊断和管理低血糖，以减少危害的发生。

3 新生儿低血糖的管理

2013版指南将新生儿低血糖改为新生儿低血糖症，提出了BGL监测的建议，并增加了低血糖管理的流程图。2019版指南在此基础上更新了关于40%葡萄糖凝胶的使用和药物的应用、用于静脉输注的葡萄糖浓度的计算和制备、胰高血糖素在治疗早期的应用、有关药物剂量、出生超过24 h新生儿的BGL监测及何时停止BGL监测，提倡增加医护人员来管理低血糖新生儿，增加了关于6小时快速血糖测试的相关资料。

3.1 一般管理

出生时积极评估低血糖的危险因素，注意新生儿保暖和喂养问题；保暖：及时擦干身体、早期进行皮肤接触、保持体温36.5～37.5 ℃。喂养：在出生后30～60 min内尽早开奶，每小时喂养频次大于或等于3次，对于35周内的早产儿给予胃管内喂养。

3.2 低血糖的分级管理

2019版指南建议对NH进行分级管理，分为BGL 1.5～2.5 mmol/L和BGL<1.5 mmol/L。

3.2.1BGL 1.5～2.5 mmol/L的新生儿管理

2019版指南指出，对于胎龄大于或等于35周的健康新生儿，BGL波动在1.5～2.5 mmol/L时，首先应给予40%的葡萄糖凝胶，并保证新生儿得到有效喂养，每小时喂养1次。

经过上述处理后，如果BGL仍低于1.5 mmol/L，则收入新生儿病房，静脉输注10%葡萄糖；如果BGL为1.5～2 mmol/L，也要立即收入新生儿病房，开始静脉注射葡萄糖治疗，此时如果条件允许可继续母乳喂养；如果BGL >2～≤2.6 mmol/L，可继续使用40%葡萄糖凝胶，且立即开奶，首选母乳喂养，可口服或肠内喂养初乳或挤出的母乳[8]，其次选择混合喂养或配方奶喂养，喂养量为60～90 mL·kg-1·d-1(6～9 mL/kg)。在血糖监测过程中如果BGL≥2 mmol/L并继续升高，则继续喂养新生儿并监测BGL，如果BGL<2 mmol/L，按BGL<1.5 mmol/L管理。

每支葡萄糖凝胶(37.5 g)含葡萄15 g，相当于40%的葡萄糖。0.5 mL/kg 40%葡萄糖凝胶可降低低血糖的发生率，减少低血糖新生儿重症监护病房的入住率，并且使用葡萄糖凝胶治疗不影响两岁时的神经感觉。使用凝胶前用纱布擦干婴儿的颊黏膜，在颊黏膜上揉擦，给药后立即母乳或配方奶喂养，可提高后续喂养质量，母乳或配方奶喂养也同时减少了葡萄糖凝胶重复应用的剂量[9]。

3.2.2BGL<1.5 mmol/L新生儿的管理

如果BGL<1.5 mmol/L或血糖水平低至测不出时，应立即收入新生儿病房，复测血糖，并立即给予葡萄糖溶液静脉输注治疗。如果静脉通道建立失败，穿刺困难或延迟超过10 min，可肌肉或皮下注射胰高血糖素，并尽快建立静脉通道。在10%的葡萄糖输注开始时或胰高血糖素给药30 min后复测血糖水平。如果低血糖新生儿对胰高血糖素无反应可能是糖原储存异常等糖代谢性疾病引起，可进行内分泌专科会诊。如果没有禁忌证建议继续母乳喂养或配方奶喂养。

如果BGL<1.5 mmol/L或血糖水平低至测不出，10%的葡萄糖输注方式建议采用弹丸式静脉注射，剂量为1～2 mL/kg，30 min后复测BGL，必要时再次进行弹丸式静脉注射，剂量为1 mL/kg，并监测有无反复低血糖。血糖稳定后开始静脉输注葡萄糖维持血糖水平，输注的液体量是60 mL·kg-1·d-1，糖速为4.2 mg·kg-1·min-1。根据需要，葡萄糖输注量可每日增加20 mL·kg-1·d-1，但如果出生第1天给予100 mL·kg-1·d-1的量，有液体超载的风险，要注意监测血清钠的水平，此时可将静脉注射葡萄糖浓度提高到12%或逐步提高到更高的浓度。如果葡萄糖浓度超过12%，要应用脐静脉置管(umbilical venous catheter,UVC)/中心静脉置管(central venous line，CVL)输注[10]。如果出生后第1个24 h糖速超过8 mg·kg-1·min-1或婴儿患有低钠血症，考虑输注胰高血糖素或氢化可的松，以尽量减少对母乳喂养的干扰，避免液体超载，并减少高糖对胰腺的刺激[11]。 关于弹丸式注射葡萄糖的相关指征，2019版指南介绍如下：只是短暂的低血糖(出生48 h内BGL>1.5 mmol/L)，只有危险因素或仅有轻微的危险因素，且正在喂养的婴儿不需要应用大剂量的葡萄糖弹丸式注入。除严重低血糖或出现症状的低血糖外，谨慎使用葡萄糖弹丸式注射。紧急情况下，原来缓慢注射10%葡萄糖1～2 mL/kg(100～200 mg/kg)的剂量不能维持血糖时可考虑应用，但要临床判断低血糖的严重程度，并考虑低血糖反复出现的风险。如果反复使用弹丸式注射，重复剂量为1 mL/kg，并在应用后30 min复测BGL。

4 血糖的监测

每小时监测1次血糖直至BGL≥2.6 mmol/L，然后每4～6小时监测1次。在静脉注射葡萄糖的浓度或量发生任何变化的30 min后需要监测血糖，以确认输注效果[12]。

以下情况可停止血糖监测：婴儿有效喂养，BGL在出生第1天始终大于3 mmol/L，BGL在出生1 d以后始终大于4 mmol/L；出生48 h内的新生儿能有效喂养，无需葡萄糖静脉注射，BGL≥2.6 mmol/L持续12 h；出生48 h内接受葡萄糖注射的低血糖患儿能够连续3次正常喂养且BGL≥2.6 mmol/L[13]。

综上所述，2019版指南较2013版有所更新，对NH进行更加精细的分级管理和指导。对于有症状及无症状的NH，临床医生需要综合评估，任何处理方法都需要考虑新生儿的整个代谢和生理状态。因为最新证据显示有症状和无症状的低血糖都可能导致不良的神经系统结局[14]。临床对于NH的处理要积极寻找高危因素，积极预防并处理低血糖，预防低血糖脑损伤的发生。新生儿期脑损伤主要表现为低血糖脑病，远期主要影响其认知功能，其次是运动功能，导致学习困难，行为障碍。那些存在高危因素(包括小于胎龄儿、大于胎龄儿、糖尿病母亲所生新生儿、早产儿或出现与血糖降低一致的临床体征)的新生儿，则应尽早测定血糖水平。而完全正常受孕和分娩的健康足月儿，则不需要常规筛查和监测血糖水平[15]。2019版指南更强调母婴联系和母乳喂养，母乳喂养的足月儿虽然血糖水平比配方奶喂养儿低，但酮体水平比其高。可能是酮体水平增高的缘故[16]，母乳喂养儿更能耐受低血糖，而没有 NH的临床表现和后遗症[17]。同时对于任何等级的低血糖都强调40%葡萄糖凝胶的应用，可有效预防NH的发生。为减少低血糖新生儿采血的频率，提高血糖稳定性，建议使用经皮连续葡萄糖监测，但目前新生儿中使用皮下持续血糖监测传感器的安全性和可行性证据不足[18]。