从当归拈痛汤探讨湿热痹阻型类风湿关节炎的组方配伍❋

张榆雪，刘桂余，刘 刚，余志坚，袁立霞△

(1.南方医科大学中医药学院，广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广州 510630)

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种常见的慢性、高致残性自身免疫病，最终导致关节结构破坏，引起关节功能障碍。中医认为RA属于痹证范畴[1]，其发作时关节局部红肿热痛，发病剧烈而快速。RA在华南地区出现频次最高证型为湿热痹阻型[2]。2018年中华中医药学会风湿病分会制定的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[3]推荐当归拈痛汤为治疗RA湿热痹阻证的经典方剂。因其功擅利湿清热、疏风止痛，清代名医张石顽赞其为“湿热疼痛之圣方”[4]。目前针对类风湿关节炎中药配伍规律的研究多运用数据挖掘技术，寻找各种高频药物或常用药物配伍，并无详细阐述其配伍意义。因此本文以当归拈痛汤为例，以张元素的药类法象思想为指导，从传统中药药理的角度，详细探讨各类药物配伍的意义，以求了解中医对于类风湿关节炎(湿热痹阻型)的认识和中药配伍。

1 湿热痹阻型类风湿关节炎的病因病机

《黄帝内经》中“痹论”和“周痹”两篇对痹证进行了专门论述，为痹病类疾病奠定了基本理论基础，并提出“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，即需要“两气相感”才会发病。强调先由脏腑内伤，导致功能失调以及正气不和，然后外邪乘虚内侵引发各种痹证。《重辑严氏济生·诸痹门·五痹论治》言：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。[5]”《诸病源候论·虚劳病诸候·风虚劳候》亦言：“血气虚弱，其肤腠虚疏，风邪易侵,或游易皮肤，或沉滞脏腑，随其所感，而众病生焉。[6]”因此，中医对类风湿关节炎病因病机的认识可分为正虚和邪实两方面[7]。

1.1 邪实为主

许叔微于《普济本事方·膀胱疝气小肠精漏》言：“邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病则实”[8]，提出了邪气在疾病发生发展的主导地位。而《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[3]指出，湿热痹阻证型RA的主症为关节肿热疼痛，此即为邪实的表现。《中藏经校注·论痹》更强调痹的病机为：“痹者，闭也。五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”[9]，即外邪入内侵犯五脏六腑，导致真气逆乱引起痹阻。叶天士在《临证指南医案》也提出：“从来痹证……由乎暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络”[10]，可见邪实是本病的主要病因。

1.1.1 湿邪为重 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”[11]，此三邪是RA重要的发病原因，虽是三邪合而为痹，但以湿邪独重。因为风邪易除，寒邪易祛，独湿邪阴滞，黏腻重着。薛生白言：“湿饮停聚，客邪再至，内外相引”[12]。湿邪不但单独作祟，而且极易与其他外邪合而为病，造成本病缠绵难愈。而且岭南地区属亚热带季风气候，常年高温多雨，因此岭南住民多为湿热体质。如清代广东名医何梦瑶在《医碥·卷六·疟疾》言:“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿”[13]。内外湿气相合为邪，导致湿邪更加缠绵难愈。

1.1.2 湿热相合 《素问·异法方宜论篇》云：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹。[11]”因此湿热之邪可由外感、内生而成。外感湿热的形成，有因外湿蕴遏而生湿热者，也有湿与热邪相合而成者。而内生湿热多因本为湿热体质，加之脏腑内伤、正气不足；而且现代生活节奏快速，劳逸不当，思虑过重致脾胃运化失常；同时饮食不当，喜食肥甘厚腻，又缺乏锻炼，导致膏脂蕴积，酿生湿热，因此内外之湿热相引，同气相求。如薛生白在《湿热论》所言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。[12]”湿热之邪缠绵难去，湿热不攘，则导致大筋緛短，小筋弛长，而痹生矣。

1.1.3 外感风邪 风者百病之始也，又为六淫之首，因此外邪致病风为先导。湿热两邪常常依附风邪而侵入人体后形成风湿热痹。风邪善行而数变，其病证变化为快、范围较广，故RA临发病剧烈而快速且能累及其他器官。

1.2 正虚为本

《灵枢·百病始生》提出：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。[14]”可见脏腑内伤，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起RA的重要因素。当人体正气不足时，特别是先天禀赋不足、元气不充，或后天营养不良、缺乏锻炼，或饥饱逸劳伤气血，或苦乐荣悴损精神，或病后失养，正气大伤；或老年人气血衰、气道涩，外来风湿热之邪才可乘虚而入侵袭肌肉关节，导致RA发生，即所谓“粗理而肉不坚者，善病痹”。经云：“两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚”[14]，所以RA的产生首先是身体虚弱，正气不足，又感受六淫外邪的侵袭，2种因素相结合才导致发病。

2 当归拈痛汤组方配伍分析

现代中药药理研究则是以生物学为基础深入研究其作用机制，而传统中药药理研究是从整体出发对中药的作用进行总结和归纳，包括四气五味、升降沉浮、归经等中药药性理论和君臣佐使中药组方的药理研究[15]。因此立足于传统中药药理理论，以张元素的药物法象思想为指导，对当归拈痛汤组方配伍进行分析，更易深入了解中医对于类风湿关节炎的认识和中药配伍。

2.1 药物分类

张元素在其《医学启源》中从阴阳四时之象来阐发中药药理，提出了“药类法象”[16]，将常用诸药分为风升生、热浮长、湿化成中央、燥降收、寒沉藏。

风升生意谓风药气温，其性上行，取象春生发之气，有利于生长发育，因此具有轻扬升浮、通达宣散之性。这类药物具有疗风、疏风、生发、上升的药理作用[11]。本方中防风、羌活、升麻、葛根均为风药，其性升散故属于此类。

热浮长意谓热药气浮，其性发热，犹如夏气之浮胜[17]。方中未用本类药物而多选用寒凉清热药，既体现“热者寒之”，又体现“三因制宜”的治疗思想。

湿化成中央意谓入于湿土之药，兼纳四气五味，体现土可化生承载万物。脾为后天之本，具有气血生化之源特征。张元素形容为“戊土其本气平，其兼气温凉寒热，在人以胃应之；己土其本味淡，其兼味辛甘咸苦，在人以脾应之”。此类药主要为补益之品，和血、和中、利水之品[17]，方中人参、甘草、当归、白术、苍术皆属于湿化成此类。

燥降收意谓其气皆降,其性收敛，犹如秋气下降,使万物收敛之义[17]。此类药物大多气平味甘，气寒味苦或酸，方中猪苓、泽泻均属此类；寒沉藏意谓寒药下沉，其性敛藏，犹如冬之阴沉，万物闭藏。此类药多气寒味苦，或酸寒，或咸寒，均为气薄味厚者，主清热降泄[17]，方中黄芩、知母、茵陈、苦参为之属。

2.2 药物配伍

对当归拈痛汤中的中药进行分类分析，本方所含中药为湿化成类、风升生类、寒沉藏类和燥降收类药。

2.2.1 本方之风升生类药兼具解表和祛风胜湿之效 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。[18]”风和湿俱为外邪，故祛风除湿的同时也应驱散外邪，应病机，以达更好的治疗效果。此方精妙之处在于君药之羌活、防风，既能解表同时又能祛风除湿。《儒门事亲·卷十·膀胱经足太阳寒壬水》言：“风治法：风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。[19]”羌活苦能泄，甘能和，入肺解风寒，所以风血行而痛止也；防风甘辛，为风中润药，治一身之痛，疗半身之风，散上下之湿；升麻辛甘和毒，苦寒清热，平苦又燥湿也，且引诸药游行四经；葛根辛凉，为宣达阳明中土之气，而外合于太阳经脉之药也，四药相合共奏祛风解表之功。

2.2.2 湿化成类药与风升生类药配伍 《诸病源候论·卷二·风诸病下》描述痹证为“血气虚受风邪而得之者”[6]。RA正虚为本，邪实为标，风升生类药配伍湿化成类药，通达宣散，使侵入之外邪得解，又补益和中，固护中焦，使邪祛而不伤正，起到正旺则病邪自除的作用。本方包含的风升生类药为羌活、防风、升麻、葛根，湿化成类药为人参、白术、甘草、当归、苍术；防风气薄性升，不缓不燥，可祛周身之风兼能祛湿；羌活燥湿止痛，尤擅治祛上半身之风湿邪，此二药为攻邪。人参为气分药，补气之力最峻，当归为血分药，功专养血活血，白术健脾益气，燥湿固表，此三药为补虚；升、葛俱为辛凉之药，升麻甘辛微寒，既能疏散肌表风热又能泻阳明胃火；葛根甘辛性平，具有升散之性，又入脾胃二经，以辛发其郁火，以凉降其蕴热，既助清热又清阳得升，使湿邪得以散之；苍术内燥湿健脾，外散风驱湿；甘草补三焦元气的同时调和诸攻补之药，诸药配伍既可补虚扶正又能增强祛风湿之效，同时固护脾胃，防辛燥伤津，达标本同治之效。

2.2.3 湿化成类药与寒沉藏类药配伍 《素问·至真要大论篇》曰：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。[11]”《诸病源候论·伤寒毒攻手足候》云：“今毒气从脏腑而出，循于经络，攻于手足，故手足指皆肿赤焮痛也。[6]”因此选用诸寒沉藏类以攻邪泻火，清热解毒。黄芩主治诸经实热；苦参搜逐湿热，利水而泻热；茵陈能发汗利水，泄脾胃湿热；泽泻咸寒渗利，燥土泻湿，利水通淋；知母上清肺金泻火，下润肾燥滋阴，五者相合清热泻火解毒。

RA以正虚为本，大队苦寒药恐更伤脾阳。《目经大成·制药用药论》言：“夫寒药伤胃损血，恐标未退而本先亏，本亏愈不能驱邪外散，久之必加甚”[20]，故必配伍甘温补虚药以固护本元。《周慎斋遗书·二十六字元机》曰：“土为万物之母，在人身则属脾胃，喜温恶湿”[21]，治湿当治脾，因此选用参、术、草以补气助脾，使气足脾运而湿自去也。

甘温补虚之药虽有助热之嫌，难以清热，但得清热药制性存用。清热药虽苦寒碍胃，但得参归草术固本强基，则用之无虑，即“唯善攻热者，不使丧人元气，善补虚者，不使助人邪气”之意。

2.2.4 风升生类药与燥降收类药配伍 《时病论·风湿》言：“风湿之邪，多伤于太阳者，不待言矣！宜用两解太阳法疏其膀胱之经，复利其膀胱之腑也。如风胜者，多用羌、防；湿胜者，多加苓、泽。[22]”羌活苦温，逐风胜湿，透关利节，且尤善祛上部之风；苍术苦温，燥胃强脾，发汗除湿；猪苓淡平，泄滞利窍，分消湿邪；泽泻淡寒，通利小便，清渗湿热。正所谓“风湿之中人也，风则上先受之，湿则下先受之”[16]，4药组合因势利导，使邪有去路，配伍之法严谨。

2.2.5 寒沉藏类药与燥降收类药配伍 《证治准绳·痹》云：“热痹者，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行。[23]”结热在脏腑者宜通之、利之，故以知母、黄芩通泻腑脏内热，以茵陈清利湿热。苦参虽为寒沉藏类药，但能气沉逐湿，《雷公炮制药性解·卷三·草部中》言：“以其善主湿也。盖湿胜则生热，热胜则生风，而结气等症，从兹有矣。今以苦参燥湿，治其本也，东南卑湿，尤为要药。[24]”

经云：“伤于湿者，下先受之”[11]。湿邪有下趋之势，易于伤及人体下部。泽泻、猪苓之燥降收类药，其气皆降，起邪在下者引而竭之之意。泽泻气平味甘，除湿之圣药也，其沉且降，能入肾经，去旧水、养新水，利小便，消肿疮；猪苓大燥除湿，比诸淡渗药大燥，《友渔斋医话·药笼小品一卷》言其能“泄滞利窍，在上能开腠发汗，入膀胱利湿行水，平阴阳，分消湿邪”[25]。因此寒沉藏类药与燥降收类药配伍，使湿热两解，即叶天士《温热论》“或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”之意[26]。

2.2.6 风升生类药与寒沉藏类药配伍 《冯氏锦囊秘录·方脉六郁合参》言：“火郁发之，宜用汗剂，令疏散之。[27]”凡火郁之病以辛温发之，以辛甘扬之，以辛凉解之，以辛苦散之，但使火气发扬解散，皆治火郁之法，故郁热在经络者宜疏之、发之。且风能胜湿，风升生类药燥湿，寒沉藏类药解热，二者配伍以消湿热缠结。因此，以辛苦温之羌活发之散之，辛甘之防风扬之，辛凉之升、葛解之，则气得升扬，湿热两消，火郁自解。

以寒治热，此为正治。况祛风湿之药多为辛温之药，亦能生热，故用寒凉之清热药相制约，无助热之虑。黄芩气寒皆能除热，味苦皆能燥湿；苦参其味正苦，其气寒而沉，纯阴无毒，为燥湿除热之要药；知母苦寒甘润，苦以清火，寒以退热，润滋肾水；茵陈气寒清热，味苦燥湿，4味清热药相合，不仅能清泻郁热更能燥湿。因此，风升生类药与寒沉藏类药相伍，既能驱散外感之风湿二邪，又取《红炉点雪》“本热寒之”“标热散之”[28]之意，清泻脏腑郁热，是对证下药，促进湿热分消。

3 结论

正如《续名医类案·伤食》言：“病不执方，药贵对症。[29]”RA发病以正虚为本，外邪为标，其中以湿邪为重，湿热相合兼外感风邪。当归拈痛汤对于痹证的治疗尤其是湿热痹，其中药配伍原则是以祛风除湿为首，清热祛湿为辅，以扶正固本为主。其包含的湿化成类、风升生类、寒沉藏类和燥降收类药各有妙处，如风升生药兼具解表和祛风胜湿功效以祛风除湿，寒沉藏类药以清热祛湿，湿化成类药以强基固本，燥降收类药加强祛湿之效，各类药物相辅相成、相互制约。当归拈痛汤全方组织严谨，方义深刻，治法明确，其配伍体现了张元素对各类药物的纯熟运用以及对疾病本质的掌握，其药类法象、气味归经、补泻思想至今仍有深刻的临床指导意义。故从传统中药药理学出发，更能深刻地继承名医的学术思想，丰富中医对于类风湿关节炎的认识和治疗思路。