越南医家黎有卓治疗伤寒三法❋

高 雅，肖永芝

(中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

中国与越南山水相连，文化相通，交流频繁。从秦代医士及药物的直接交流，至宋元定期的朝贡贸易、医药制度和技术的沟通联系，迨明清中医药在越南的大力推广，中国医籍源源传入越南。越南医家在汲取中国医学精华的基础上，因人因时因地制宜，结合当地的社会、地理、气候环境编撰本土医学专著，其中最具代表性的人物就是号称“越南医圣”的黎有卓。

黎有卓(Le Huu Trac，1720-1791年)，越南海阳省上鸿府唐豪县人，自号“海上懒翁”，于1770～1786年间撰著越南传统医学的第一部综合性医学全书《海上医宗心领》，最终刊成于阮朝咸宜元年(1885)，题书名为《新镌海上医宗心领全帙》。全书“分为二十八集，设六十六卷。每集各著头额小引、目次，以别门派”[1]35。相关课题组将越南国家图书馆所藏《新镌海上医宗心领全帙》刻本与中国国家图书馆所藏刻本逐叶核对，并以后者配补23叶影印出版《新镌海上懒翁医宗心领全帙》一书，成为目前较全的一个版本[2]。

黎有卓治疗伤寒颇有心得。他在《新镌海上医宗心领全帙》第十一集“外感通治”、第四集“医海求源”，结合越南气候特点和居民体质因素，辨发病原因、列寒邪类别、释伤寒三法，用以指导后世临床诊疗。

1 发病原因

伤寒之法当尊张仲景。冬季严寒，感触寒邪，调理不当，或自身阳气不密，“即发病者，名曰伤寒”[1]703；若不即发，“至春感温气而发者，名曰温病”[1]703“至夏感热气而发者，名曰热病”[1]703。寒邪发病或为伤寒或为温病抑或为热病，皆因北方(指我国)风高土燥，其人禀赋强壮，腠理致密，寒邪深入腠理，间或有隙可乘，或即发或不即发。

越南地处北回归线以南，常年热带季风气候，高温多雨，“稍有动作，随见浸汗，汗亦易出，则中气由汗而虚也”[1]704。黎有卓重视三因制宜，指出高温易耗伤津液，久之则令人虚，虚人易外感寒邪。较之张仲景所谓伤寒，“此所伤之浅，非如彼所伤之深”[1]704，尤以挟虚伤寒者多见。

2 伤寒分类

2.1 一般分类

《素问·热论篇》所言：“今夫热病者，皆伤寒之类也”[3]102，归一切外感热病为伤寒；《难经·五十八难》又言：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”[4]，历代医家皆沿袭《难经》、张仲景伤寒分类。不过，黎有卓强调三因制宜，结合时令、个体差异以“虚”分寒，根据寒邪侵袭程度，将伤寒分为中寒、感寒与伤寒。

2.2 黎氏分类

黎有卓特别指出中寒与伤寒皆由外寒导致，区别在于“惟里之有火无火”[1]705，即阳气是否存于内。阳气在外者为中寒与感寒，在内者为伤寒。

2.2.1 中寒 中寒常发于春夏秋三季，时令温热，常伴雨水，天人相应，天之阳气与人之阳气常浮于外，而中阳虚衰。若暴遇寒邪易直中脏腑，发生“中寒”。临床表现为“手足厥冷，身体强直，口噤眩晕，无汗或自汗盗汗，息微体倦，六脉沉细，言语无力”[1]705。阳气在外，治法当急温补。若脉沉细无神，中气虚衰，虚阳在外，“急宜温补中气，以敛虚阳”[1]705，用术附、参附、理中、四逆之类；若脉浮大无力，肾阳虚衰，无力固阳，“宜温补下元，以藏龙火”，用八味之类引火归元。

2.2.2 感寒 感寒也发在春夏秋季，症状较中寒轻，可微发热，可不发热，惟六脉无力，神疲气倦。此时病在脾胃，“当以温调之”[1]705，补脾胃以敛浮阳，法当宗李东垣、朱丹溪，以参术甘草徐徐温阳。

2.2.3 伤寒 伤寒发于冬季，因严寒过厉，调护失当，易触寒邪。此时天之阳气、人之阳气并伏于内，而人之中气不甚空虚，寒邪难以直入，“故身发热，由表入里，宜表散寒邪，调其荣卫，表罢而里自和”[1]707。

由此可知，伤于寒邪，若其人不虚、阳气存内，称之为“伤寒”；若虚者为中寒，症轻则为感寒。实者为伤寒，多发生在冬月，腠理致密，阳气存内，宜直散寒邪；虚者为中寒与感寒，多发生在春夏秋三季，腠理疏松，阳气在外，其人易虚，宜为补益脾胃或温暖下元。

3 伤寒三法

依黎有卓寒邪分类可知病因内外相异，病机虚实不同，病位表里有别，治法亦当不同。

3.1 辨病因分内外

黎有卓在“外感通治”一集中单设“论内伤寒并治法”篇，开篇直述：“人惟知有外伤寒而不知有内伤寒，即讹作房劳阴症，非也”[1]710“伤寒内症，十居八九”[1]711，可知伤寒有内外之别。

3.1.1 外伤寒 外伤寒，“邪生于太阳，外入者也”[1]711。邪起于外，多由感受风寒暑湿燥火等六淫之邪所致，此时即应散外邪，调荣卫。黎有卓主张“传经之法不可泥，六经之症由失治”[1]708，邪之所凑，乃无定位，“况阴阳相关，表里输应，表病不解，里亦随害，阳病不除，阴亦随伤，此表里阴阳本气为病之必然也”[1]707。黎有卓还强调若每见发热头痛，归至太阳经，重加发散，津液耗亡，口干发渴，见阳明症；妄投寒凉，以虚其里，大加辛散，以虚其表，则见耳聋胁痛等少阳症；投柴芩清解之剂，引邪深入，以致脾虚气弱则见腹满咽干等太阴症；峻攻其里，脾阴虚损，见口干、大渴、便秘、烦燥等少阴症；投寒凉峻利之药，肝肾之阴愈损，则见烦满、舌卷囊缩之症，于此厥阴症见矣。由此可知，若拘于六经辨证，过求其端，则流散无穷。

3.1.2 内伤寒 内伤寒，“邪生于少阴，内起者也”[1]711。邪起于内，多由饮食不当、起居不调、七情所伤所致。

黎有卓治疗内伤寒自有创新之见，提出“接补”之说，并贯穿于伤寒三法之中。《新镌海上医宗心领全帙·外感通治》中云：“顾护正气为先，不发汗而汗自解，不攻邪而邪自退，邪退则继以水火之真药而接补之……或遇大虚、甚虚之人，投之不应，则急用补接。书所谓初病当分内外，久病总致一虚，迟则虚症蜂起，脱势渐来，必致难挽。[1]700”黎有卓所谓“接补”，书中又作“补接”，言“大补之上，补还须接，勿得间断”[1]752。“接补”为虚证而设，一则体虚之人，虽外邪己解，使用“接补”，补其体虚，病后防复；二则大虚甚虚之人，不应散邪伤正，应急用大补，不得间断，务使阴阳平衡，正气得复，不发汗而汗自解，不攻邪而邪可退。此时断不可使用桂枝汤、承气汤之类，否则阳散阴亡。补阳当用补中益气汤、附子理中汤，补阴当用六味、八味肾气汤。

可见，遇伤寒之症若一味遵行旧法，执守古方，“以逐邪为事，不顾正气之虚，以致邪气日深，正气日消”[1]708，加之越南人腠理疏松，禀赋虚弱，更不可徒遵旧法，妄投辛散寒凉之品。

3.2 查病机，分虚实

《素问·通评虚实论篇》云：“邪气盛则实，精气夺则虚[3]94”，此即虚实两纲之义。黎有卓在《新镌海上医宗心领全帙·医海求源》中提出：“故其治者，熟得气血虚实之情、阴阳变化之用、脉气真假之微，则足以尽之也”[1]708，可知凡治病当查病机、辨虚实。

3.2.1 实证 《新镌海上医宗心领全帙·外感通治》言：“脉浮数有力，或沉数有力，皮热饮凉，恶热撕衣，不畏风寒，或为痞胀呕逆，胁痛，前后不通，禀实体强，气粗，能食声厉，欲明恶暗，小便赤涩，大便燥实，与外入之病，总皆实症。书云：外入之病多有余……大凡症见属实者，初发急为表散，务使热邪清，无伤正气。[1]722-723”

实证多因感受外邪，邪气有余，其人禀实体壮，正气不虚，奋起抗邪，多表现为恶热喜凉、声高有力，欲明恶暗，脉象有力；邪气实易致气化失职，气机阻滞多表现为痞胀呕逆、大小便秘等闭塞不通之象。由此可知，实证以邪气盛、正气不虚为病机，以有余、壅闭为特点。黎有卓提出伤寒之症，实证初期以无伤正气为原则，初发应解表散邪，热重则宜清热。

3.2.2 虚证 《新镌海上医宗心领全帙·外感通治》言：“脉沉微无力，恶寒欲衣，饮热，气少，出言懒怯，好静恶燥，泄痢，小便频数，不甚赤白，饮食不入，大便溏泄，或为气虚胀闷，及大病后与久病，久则总致一虚。内出之病，或颜色憔悴，禀虚体弱，或有痼病，总皆虚症……大凡症见属虚者，虽有外邪表症，其在不可旁顾支离，惟以求本为治，正旺邪消，补接切不可间断，缓则变生。[1]722”

虚证多因先天不足、后天失养，或因久病痼病，耗损致虚，气血精微生化不足，其人体弱，喜温恶寒，临床表现为倦怠无力、神疲气短、腹部胀闷、大便溏泄、小便频数等气血阴阳虚损之证；正气不足，鼓脉无力，脉欠充盈，则表现出脉象沉微无力。由此可知，虚证以正气虚衰为病机，以不足、消耗为特点。黎有卓提出伤寒之症，虚证虽有外邪，不可单一解表，而应以顾护正气为先，灵活运用“接补”，扶正祛邪，病中防变，病后防复。

黎有卓提出“诸病变化，只以‘虚实’二字尽之矣，不独伤寒一症也。盖一实一虚，邪正相为胜负。凡气实而病者，但去其邪，攻之无难。挟虚而病者，不补其虚，邪何能退？[1]713”病因要分内外，病机当辨虚实。黎有卓以二法辨虚实，一则凭脉，不论脉象沉浮，但切至骨，尤见有神有力者为实，无神无力者为虚；二则视病患元气禀实，“体强者为实，禀虚体弱与大病后、久病痼病、高年、产后、稚儿者为虚”[1]731。黎有卓诊病以察元气为主，形脉皆实，实者泻之；形脉已虚，虚者补之。

3.3 断病位，分表里

据前所述，伤寒之症已分内外、虚实，考其病位还需再分表里。

3.3.1 表证 (1)表实证：《新镌海上医宗心领全帙·外感通治》云：“表实者，表热，恶寒无汗书云：寒束于表者无汗，火盛于表者有汗，脉浮紧，呻吟不安，能食，虽烦不呕，头痛身痛，腰脊强，胁痛。[1]721”外邪袭表，正邪相争，腠理闭塞，肌表失温，卫阳被遏，营阴郁滞，症见恶寒发热而无汗，头痛身痛，脉浮紧，此时邪气尚未入里亦未影响胃气，故见能食而不呕。病邪在表，脉有力，当属实证，宜汗，可用麻桂汤或和荣保卫散邪方。

麻桂汤：官桂三钱，当归二钱，炙甘草二钱，陈皮一钱，麻黄二三钱，生姜三片。“邪气初感，头疼身痛，发热恶寒，表证见者，冬月及辰(为“时”的避讳字，避越南王讳)逢寒胜者，宜麻桂汤”[1]760。黎有卓化裁张仲景桂枝汤与麻黄汤，加当归、陈皮创麻桂汤充盈血脉，健脾理气，使发汗有源。

和荣保卫散邪方：生地三钱，川芎一半钱，羌活二钱，独活一钱，香附一钱，紫苏五分，防风一钱，升麻八分，葛根八分，甘草五分，生姜三片，葱白连须一头。“凡四辰(时)感冒，脉实体壮，发热恶寒，头疼身痛，脊强项强，无汗能食，小便清，大便润，诸阳症表证，并皆治之”[1]733。黎有卓化裁九味羌活汤与升麻葛根汤，自创和荣保卫散邪方，以轻扬之品治疗风寒湿邪束表、郁遏卫阳导致的四时外感，宜发散风寒湿邪兼清郁热。

(2)表虚证：《新镌海上医宗心领全帙·外感通治》云：“表虚者，自汗，肉战，怯寒，脉浮缓无力，体麻羞明，举动不胜烦劳，皮槁肉削。凡表证悉具，脉见沉微，此元阳不足，不能外达也，但当救里助阳散寒为上策。[1]721”外邪袭表，体虚外感而营卫不调，卫不固表，失于温煦而战寒；营不内守，外泄而自汗。病邪在表，脉象无力，当属虚证，宜救里助阳，方可散寒，可用补气散邪汤、养血散邪汤或双补散邪汤。

黎有卓自拟补气散邪汤：人参三五钱，当归三钱，炙草、陈皮各一钱，柴胡二三钱，生姜三片。以人参补气健脾为君，柴胡、陈皮行气，使补而不滞；当归养血和营，六味合用气旺表固而不留邪，祛邪而不伤正，正气足则外邪亦难内侵。此方去人参加白芍，为养血散邪汤，养血敛阴散邪；此方去生姜加白术，为双补散邪汤，治疗气血俱虚或久病伤寒之症。

伤寒之症，见发热、恶寒、汗出等表证即在表。若脉象有力、身体壮实，可以麻桂汤急散寒邪，和荣保卫散邪方轻扬散寒，祛湿清热；若脉象无力，当以救里助阳为主，气虚者以补气散邪汤，血虚者以养血散邪汤，气血两虚者以双补散邪汤，补虚散寒。

3.3.2 里证 (1)里实证：《新镌海上医宗心领全帙·外感通治》云：“里实者，里热潮热，不恶寒，脉浮大有力，或沉数有力，掌心腋下有汗，心腹痛，烦躁闷乱，能食，烦满而呕，小便赤，咽干口渴，舌燥，大便闭，谵语，胸中懊憹，血滞气积，或痞或坚。[1]721”外感寒邪，失治误治，从表入里；或素体阳盛，感受外邪，化热入里，为里实热证。阳热内结，身热而不恶寒，烦闷谵语，呕逆；里热蒸腾，逼津外泄而汗出；热盛伤津，小便赤，大便秘，咽干口燥。不见表证，实邪在里，脉象或浮大或沉数均有力，以三黄石膏汤或三承气汤为主，急下热邪，诸症可愈。若里实夹虚，则少加四君、四物之品，攻补兼施。

(2)里虚证：《新镌海上医宗心领全帙·外感通治》云：“里虚者，无热恶寒，脉沉细，腹鸣自利，不渴，唇青舌卷，下利清谷，身痛心怯，心跳心惊，神魂不宁，津液不足，畏张目，好闭目，恶人声，饥不能食，渴不能饮。[1]721-722”阳气不足，运化无力，则出现心悸怔忡、谷食不化、口不渴等；里寒阴盛，血行不畅，唇青身痛。此时脉沉无力属虚证，当温补先后天之阳，轻者温中焦之阳，复中焦之虚，祛中焦之寒，宜理中汤；重者以四逆汤之姜附大温脾肾之阳，破散阴寒。

伤寒之症不见表证，若脉象有力为里实之邪，以三黄石膏汤或三承气汤急攻热邪，峻下里实；若脉象无力为里虚之症，多温阳散邪，以理中汤或四逆汤温补先后天。

4 小结与展望

黎有卓结合越南的气候、地理条件，指出此地人体质多虚，虚者为感寒、中寒，实者为伤寒。注重补虚，将“接补”贯穿于伤寒三法之中。内伤寒得之于饮食、起居、七情，脉象无力，禀赋虚弱；外伤寒得之于六淫，脉象有力，禀赋壮实。再者，黎有卓根据有无表证，再分表实证、表虚证、里实证、里虚证。这样通过病因、病机、病位一步步定义、治疗伤寒，形成伤寒三法。

黎有卓以“接补”特色贯穿伤寒治疗的全过程，提倡“接补”体虚之人，病后防复；“接补”大虚、甚虚之人，急用大补，病邪自退。这种治疗思路不仅有助于截断病程，还有助于病后的快速恢复。这些论治主张，对当代虚人伤寒特别是有基础疾病的“新冠”肺炎患者的救治，具有特殊的指导意义。