牛阳 “宣通气血法”治疗急性湿疹的临床经验*

王晓翠，牛 阳

(1.山东中医药大学中医学院, 济南 250355； 2.宁夏医科大学中医学院, 银川 750004；3.宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室, 银川 750004)

急性湿疹属于炎症性皮肤病，其发病迅速，皮损多表现为在红斑、水肿基础上密集出现粟粒大小的丘疹、丘疱疹、水疱以及糜烂、渗出、结痂，病变由中心逐渐向周围蔓延，外围又散在丘疹、丘疱疹，故皮损境界不清，常伴有剧烈瘙痒[1]。现代医学治疗本病主要包括外用非甾体类、广谱抗菌类或糖皮质激素类药膏以及口服抗组胺药、抗菌药、激素和免疫调节剂等，由于耐药性和副作用导致本病治疗效果差强人意，极易转成慢性期反复发作而影响患者生活质量与心理健康[1] 39-69。

牛阳教授是宁夏地区第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事温病学临床、科研、教学工作30余载，平素喜读叶天士医案，运用其法辨治皮肤病颇有疗效。反复强调“疡医务必精内”[2]，根据气血理论[3]及叶天士治“癥瘕案”所言：“久留湿热瘀留……若非宣通气血壅遏，恐非至理”[4]，指出“气血壅遏”是急性湿疹发病的基本病机，在中医药治疗过程中注重“宣通气血”，可以显著促进皮损病变在较短时间内吸收和消散，尤其在控制病情反复发作有较大优势，兹就其经验介绍如下。

1 风湿热久积体内、蕴毒触发是引发“气血壅遏”的始动因素

相较于南方地区气候潮湿易感受外来湿热邪气，宁夏地区位处西北，气候干燥，风力较强，有喜食牛羊肉、烧烤和饮酒的习惯，故以内生湿热为主。无形之湿热邪气在体内逐渐蓄积，蕴结不散，日久势必会影响机体气血运行；而后或复感风邪，或热极生风，“湿热内搏，滞于肤腠，外为风乘，不得宣通”[5]，其气血运行更加不畅，此时患者已有皮肤瘙痒不适的前期表现。

2 “气血壅遏”是急性湿疹发病的基本病机

“气血壅遏”包括气机郁滞和血液瘀滞两方面病机。气、血、津液是构成和维持人体生命活动的物质基础。气属阳，风湿热邪流连三焦气分，导致气机升降运动异常，不能发挥其正常的“阳化气”功能(此处并非是阳气亏虚致“阳化气”功能不足)，直接影响津液、血液的输布和排泄而产生水湿、瘀血等病理产物。反之这些病理产物又可作为致病因素与原有存在于体内的实邪相合而蓄积于局部，湿热、热毒郁结于营血分，共同加重阻碍气血运行。

本病发病常同时见到渗出、水疱和干燥、皲裂等看似矛盾的皮损表现，但都可归结于“气不化津”引起的津液输布障碍，前者为局部津液凝结，后者为局部津液未至。气机郁滞，一方面风湿热稽留而发为全身或局部之病变，如发于耳部的“旋耳疮”和发于阴囊的“肾囊风”等；另一方面“六气皆可化火”，水湿、瘀血等病理产物蓄积日久，化为火热邪气，“向外”寻找出路，“表里通溃，共为一疮”，故可出现皮肤红斑、水疱、糜烂、丘疹等见症。“风胜则痒”“治风先治血，血行风自灭”，血液瘀滞则风邪无以消散，而见皮肤剧烈瘙痒、时发时止之症。宁夏地区气候干燥，湿热易于化燥，则出现皮肤干燥、皲裂、脱屑、无汗等“燥胜则干”的表现。

因此，正邪相搏、风湿热久积体内、蕴毒触发是引发“气血壅遏”的始动因素，其病机内涵是风湿热邪蕴于三焦气分，湿热、热毒郁于营血分。实邪阻碍气血运行，反之气血运行不畅又可加重实邪聚积，最终导致气血壅遏、阴阳失调(是为本)，风、湿、热、毒、瘀、燥诸邪客于肌腠(是为标)而造成湿疹急性发作。

3 “宣通气血法”的临证运用

牛阳认为急性湿疹属于标本俱实之证，故在治疗上“必伏其所主，而先其所因”[6]983，主张重在祛邪，如祛风燥湿、清热解毒，在此基础上针对气血壅遏辅以宣通气血法，用药燥润相济、寒温同施、刚柔并进，既能消除苦寒清热药伤阳败胃之弊，又可避免温热药助阳伤阴，此为标本同治之意。在运用宣通气血法时需注意“百病皆生于气”，故在治疗上以调气为主，气血同治。

3.1 调阴阳，辛温发散以通阳化气

急性湿疹治疗总不离苦寒清热药，叶天士云：“清解苦寒，究竟斫伐生阳”[4]451而“最怕疡毒内闭，急宜通阳”[4]450，而气机郁滞导致的“阳化气”功能失调正是本病的病机特点之一。牛阳借此确立通阳化气的治疗原则，意为“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”[7]“所谓离照当空，群阴退避也”[8]。牛阳临证常用小剂量(3～6 g)桂枝、细辛、小茴香、吴茱萸等药物，取其辛温发散、芳香走窜之性以通阳化气，促进津液、血液的输布与代谢，加速局部水湿、瘀血等病理产物的吸收。尤偏爱桂枝，《本经疏证》[9]记载：“桂枝其用之道有六：和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中”。现代药理研究也证实，桂枝有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏以及解热、镇痛、改善组织血液循环、消除水肿等功效[10]。牛阳将其灵活配伍应用以达到开气、通阳、劫饮、通络、宣郁等多种功效，如配杏仁以开肺气痹，配半夏、茯苓以化饮，配红花、桃仁以化瘀通络，配白芍以调和营卫等。

3.2 疏三焦，轻苦微辛以宣通肺气

肺主气外候皮毛，本病皮损处无汗、触之有热感，甚至无法看清毛孔，这是肺气郁痹、汗孔闭合、邪无出路之征象。邪气蕴结三焦气分，宗吴鞠通“肺主一身之气，气化则湿亦化矣”[9]42之法治疗，宣肺以开“气化之源”，借此疏利三焦气机。牛阳临证仿叶天士用药经验，常使用杏仁、蔲仁、淡豆豉、桔梗等轻苦微辛的流动之品，通过“微辛以开之，微苦以降之”恢复肺脏宣发肃降功能，从而达到畅通三焦气机、透化湿热的作用。若肺气郁痹较甚，也可选择羌活、白芷(3～9 g)等作用更为强劲的风药。除此之外，仿银翘散、麻杏石甘汤之方义，在辛温开痹的基础上配伍金银花、连翘、薄荷、枇杷叶、牛蒡子、栀子等性质寒凉的轻清至虚之品，以清解气分毒热。

3.3 通血滞，清除障碍以泄营血之郁

湿热、热毒郁于营血分导致的血液瘀滞亦是本病的病机特点之一，治以清除营血分热毒、湿热等障碍以达到泄营血之郁、透热转气的疗效。牛阳将其划分为三类：第1类是辛温质润的活血化瘀药，以桃仁、当归为代表，此类药因复含油脂而兼具润燥之能，是为本病之皮损干燥、皲裂而设；第2类是凉血散瘀药，“热入血分，直需凉血散血”，以丹参、玄参、赤芍、牡丹皮、紫草为代表，此类药性凉，能深入血分以清除血分伏热，其中丹参养血、活血不伤正，玄参、紫草可清除气分热毒，加强气血两清之力，可为首选；第3类如大黄、郁金、白茅根、赤小豆等，以通利二便的方式清除营血分湿热。一般而言，牛阳会斟酌选取各类药物中1～2味，根据病情变化略作加减，在活血、凉血不伤正的基础上清除阻于营血分之障碍。

4 典型病案

患者蒋某，男，42岁，2019年3月24日初诊：患者1个月前出现双下肢皮肤溃烂、渗出，经院外诊断为急性暴发性湿疹，并予以外用软膏及口服中药汤剂后皮损愈合，仅遗留局部皮肤色素沉着和皮肤瘙痒，随后继续使用软膏配合口服防风通圣丸治疗。今日就诊缘于连续饮酒导致病情复发。症见双下肢皮肤干燥、脱屑，伸侧皮肤色素沉着，呈晦滞、暗红貌，屈侧皮肤散在大小不等圆形、高出皮肤的深红色斑块，中心区可见溃烂，有淡黄色液体渗出，无特殊臭味，斑块与正常皮肤边界不清，少数融合成片，触之皮温增高，无水肿，患者自诉瘙痒难耐。小便色黄，大便黏腻，精神、饮食、睡眠正常。舌质暗，苔白略腻，脉滑。辅助检查示双下肢血管彩超未见异常。西医诊断急性暴发性湿疹，中医诊断湿疮，辨证属湿热蕴毒兼血虚风燥型，治宜清热利湿解毒兼凉血润燥、养血祛风、活血通络，佐以宣通气血、调和营卫。方药：生薏苡仁30 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，蒲公英30 g，川牛膝15 g，金银花30 g，天花粉15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草15 g，桂枝3 g，炒白芍30 g，白芷9 g，羌活9 g，生甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂。嘱其停用一切外用软膏，每晚将中药渣进行过滤，用得到的药液涂抹患处覆以纱布，尽可能保留较长时间，平日注意保持皮损处干燥，忌辛辣刺激食物和海鲜、羊肉、烟酒。

2019年3月31日二诊：双下肢皮肤无脱屑，屈侧散在大小不等的圆形红斑，不高于皮肤，溃烂面已完全愈合，色暗红，皮温略高，自觉瘙痒明显减轻，小便清，大便每日4次，质黏腻，腹痛欲解，解后痛减。舌质暗红，舌尖红，苔白略腻，脉滑，左关涩。前方去白鲜皮、地肤子、金银花、天花粉、紫草加制苍术9 g，炒黄柏9 g，当归9 g，土茯苓15 g，虎杖6 g，威灵仙15 g，桂枝增至6 g，羌活、白芷各减至6 g，继服6剂水煎服，每日1剂，外用法及禁忌事宜如前。

2019年4月7日三诊：连续饮酒后自觉皮肤瘙痒加重，双下肢皮肤干裂，皮损颜色明显好转(暗红→黄)，皮温正常，小便清，大便每日2～3行，舌淡红，苔白略腻，左脉滑，右关弦细。前方土茯苓增至30 g，继服7剂水煎服，每日1剂。外用青鹏软膏以活血化瘀、改善循环以及保持皮肤湿润。

2019年4月14日四诊：双下肢皮肤无干裂，夜间瘙痒较为明显，舌质淡红，苔白略腻，脉滑。前方加玄参12 g，白鲜皮12 g，忍冬藤15 g，白芷、羌活增至7 g，继服5剂水煎服，每日1剂。停用青鹏软膏。

2019年4月21日五诊：双下肢皮肤湿润，屈侧散在淡红色斑块，偶感瘙痒，少量抓痕，晨起咳痰，口略干，小便量多，腰酸，睡眠略差，舌尖略红，苔白略腻，脉滑。前方调整为蒲公英15 g，生薏苡仁30 g，土茯苓30 g，虎杖6 g，威灵仙15 g，牡丹皮9 g，当归9 g，丹参9 g，赤芍9 g，川牛膝15 g，夜交藤30 g，桂枝6 g，藿香9 g，玄参15 g，黄精12 g，生地9 g，杏仁9 g，枇杷叶15 g，生甘草6 g，继服5剂水煎服，每日1剂。

因患者“五一”期间外出故暂缓停药，嘱其务必饮食忌口，特别是饮酒。每日水煮生薏苡仁30 g、赤小豆30 g代茶饮。5月中旬随访，患者自诉各项症状大幅减轻、身体轻快，双下肢皮肤已基本恢复正常。

按：此患者就诊时西医诊断明确，整个治疗过程中以祛除湿热毒邪、养血祛风润燥为基本原则，在此基础上斟酌使用桂枝、羌活、白芷3味气味芳香之品，性辛温味苦入肺经，发散力强，能够助阳化气、宣通肺气、开通腠理，配伍当归辛温养血活血、炒白芍养血和营，且于大队苦寒药物之中起“反佐”之用，最终达到气血调和、邪去病愈的目的。患者前后服药时间累计约1个月，短期内各项症状均明显好转，特别表现在皮损愈合程度、缓解瘙痒以及皮肤颜色转变方面。牛阳指出湿疹患者多存在阴血不足的病机，故用辛温发散药时需注意剂量和时间，且长期使用利湿药也有伤阴之虑。如本例患者治疗后期出现口干、瘙痒夜间加重均是阴伤之明证，此时可考虑转用发散力较弱的杏仁、桔梗、淡豆豉等，或辛苦凉之品如枇杷叶、薄荷等。此外，本病多由饮食不慎诱发，特别是饮酒，故饮食禁忌亦是取效之关键所在。