马骥分期论治甲状腺功能亢进症经验*

王佳柔，姜德友△，王 兵，陈星燃，王远红

(1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040)

马骥(1913～1991)，龙江医派杰出医家，我国现代著名中医学家，博士研究生导师。业医治学50余载，尊崇经典，重病证结合，辨证论治，提出临证应谨守审证求因，爕理阴阳之原则，强调辨标本始末，度轻重缓急，擅长治疗疑难杂病如糖尿病、甲状腺功能亢进症、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管意外、硬皮病等[1]。

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一种因甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症[2]，其造成神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进，临床表现为易激动、烦躁、失眠、心悸、多汗、乏力、消瘦、怕热等,属于中医学“瘿病”“瘿气”“瘿瘤”范畴[2-3]。随着社会经济发展，生活压力与日俱增，甲亢发病率逐年上升，西医以内分泌及手术治疗为主,但副作用大且易复发,中医药治疗甲亢优势明显,疗效显著[4]。马骥辨治甲亢多从肝经入手，提出从“气郁”“肝火”“阴虚”出发分三期论治[1]。笔者有幸拜读《龙江医派丛书·御医传人马骥学术经验集》[1]，现将其经验总结如下。

1 病因病机

中医学认为，甲亢之病因与情志、体质、饮食及水土失宜有关。《金匮要略》曰：“千般疢难，不越三条。”宋·陈无择据此提出“三因学说”，认为疾病之因不外乎内因、外因及不内外因。马骥认为甲亢亦是如此，但以内因为主。《素问·金匮真言论篇》曰:“东风生于春,病在肝,俞在颈项。”由此马骥认为，颈部疾病与肝密切相关。患者长期精神抑郁则肝失疏泄，致气滞、痰凝、血瘀,但以气郁为先；加之素体阴虚，极易化火,肝火旺盛,同时又易伤阴；久病则虚，尤以肝肾阴虚为关键，病变涉及肝、肾、心、脾诸脏，而重点治在厥阴、少阳。

1.1 初起多实，当以气郁为先

马骥认识甲亢多以历代典籍之相关论述为基础。巢元方《诸病源候论·瘿候》[5]曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”亦曰：“瘿病者，是气结所成”。可见情志不畅在甲亢发病中的重要作用。《济生方·瘿瘤论治》[6]188云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”，强调情志不遂、调摄失宜、气血凝滞发为瘿病。因此马骥认为肝为风木之脏，主藏血而以血为体，主疏泄而以气为用。情志不畅则肝失疏泄，气郁不行，津液不布，聚而成痰，痰气交阻颈前渐成瘿肿；日久血行不畅,则痰瘀互结,瘿肿且硬。故甲亢初起多气滞、痰凝、血瘀为患,以实证为主，气郁为先。国医大师路志正亦认为，甲亢因七情致病者,其病机以肝郁为中心,与五脏失调相关[7]。

1.2 中期郁而化火，责之肝火上炎

《素问·至真要大论篇》云：“诸躁狂越,皆属于火。”吴瑭《温病条辨》[8]159曰：“肝为刚脏，内寄相火。”肝主升主动[9]，由此马骥指出肝郁化火，随经上炎，煎烁津液，聚而为痰，壅结颈前而为肿；火炎上而侵肝之窍，则急躁易怒、眼突；肝移热于胃，胃热阴伤，则消谷善饥；热扰心神故而烦。且《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”因此亦见震颤、眩晕等症状。此外，《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于……马刀侠瘿”，提到胆经受病可为侠瘿，而肝胆为表里，二者相济，因此马骥认为少阳胆火亦可引发甲亢。

1.3 后期久病伤阴，肝肾阴虚为本

马骥认为患者素体多阴虚，加之气郁化火，久则灼伤真阴，故肝肾阴亏、阴不制阳、虚热上扰为甲亢后期之核心病机。久病损及肝肾之阴，其精不能上注于目，则见两目干涩；而腰者肾之府，故腰失所养者腰膝酸软；且《素问·痹论篇》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”故阴虚热扰则形神倦怠、五心烦热、心悸失眠等症状油然而生。此外，《素问·气厥论篇》曰:“大肠移热于胃,善食而瘦人,谓之食亦。”吕仁和认为“食亦”包括甲状腺功能亢进[10-11]。

2 分期论治

2.1 初期疏肝为主兼以化痰消瘿，伏其所主而先其所因

患病初期多因忧愁思虑或忿郁恼怒致肝疏泄失职、气滞不布、津停为痰、壅结颈前而成，临床以颈前肿块,质软不痛,胸胁胀痛或闷痛,心烦失眠，急躁易怒，时见咽中如有物阻，咳之不出，咽之不下,舌苔薄黄而燥或舌苔薄黄而腻,脉弦滑或滑数为主症。马骥针对此期病证特点，治以疏肝理气、化痰消瘿法。自拟理气消瘿饮：柴胡15 g，黄芩10 g，贝母15 g，海藻25 g，昆布20 g，夏枯草20 g，麦芽20 g，陈皮15 g，枳壳10 g，郁金10 g，香附10 g。马骥强调若肿块质硬且有结节则为气滞血瘀所致，可加活血化瘀之品,如桃仁、红花、泽兰叶、当归尾、牡丹皮或甲珠等。因调畅气机是肝主疏泄的中心环节，诸药合用使气行则血行，气顺痰自消，气血调和，心情调畅，诸症可愈。即《灵枢·平人绝谷》所谓“血脉和利，精神乃居”之义。

2.2 中期平肝为主，兼以养阴

患病中期肝气郁而化火，肝火亢盛，始伤阴津，临床以颈前瘿肿，急躁易怒,眼球突出,面部烘热，汗出口苦，四肢震颤、形体消瘦、舌红苔黄,脉弦数或滑数为主症，治以平肝息风、清肝泻火法,佐以和血养阴，以防伤阴动血之弊。马骥自拟泻木宁神饮：柴胡15 g，黄芩I5 g，山栀子15 g，龙胆草10 g，夏枯草25 g，白头翁20 g，海藻20 g，连翘20 g，生牡蛎25 g，玄参20 g。马骥强调若兼见消谷善饥为肝移热于胃，可加黄连、生石膏等寒凉之品直泄中焦之热；若兼见腹胀、便秘等症者为腑气不通所致，可加厚朴、枳实或大黄、芒硝等以行气消胀、泄热通腹。正如吴鞠通《温病条辨》所云：“此苦辛通降，咸以入阴法。”

2.3 后期滋补肝肾，养营益阴，因其衰而彰之

日久损及肝肾之阴，症见颈前瘿肿、眼球突出、形体消瘦、多汗善饥外，多伴有腰膝酸软、心悸不寐、两目干涩、头晕目眩、视物昏花、形体倦怠、神疲乏力、五心烦热、入夜尤甚、舌红苔薄或无苔、脉细数或虚数等症，治以滋补肝肾、安神养营法，自拟滋肾养营饮：生地25 g，五味子8 g，玉竹20 g，枸杞子15 g，当归15 g，山萸肉15 g，巴戟天15 g，怀牛膝I5g，山药20 g，制首乌20 g，炙甘草8 g。若见腰酸且耳鸣甚者责之肾阴亏虚、相火妄动，加女贞子、桑椹、龟甲、桑寄生等以滋肾阴而降相火；若自汗、盗汗则加生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎以固表敛汗；若见面红、手颤、肢麻等症者乃肝阳暴张、阴液亏竭于下，急当平肝潜阳息风，当加珍珠母、钩藤、生牡蛎、石决明等。

3 典型病案

患者，女，37岁，1972年6月22日初诊：主诉心烦易怒，颈部紧束感2年。患者2年前因颈部不适到当地医院检查，确诊为甲状腺功能亢进症，曾服用抗甲状腺药物,症状未见改善。刻诊性急易怒，心烦少寐，口干自汗,五心烦热,颈部紧束感,自汗纳差，食之乏味,周身乏力，甲状腺弥漫性肿大，质地柔软,眼球轻度突出,二便尚可，舌红无苔，脉沉细滑数。实验室检查示基础代谢70%。中医诊断瘿病，辨证属阴虚气少、火郁痰结，立益气养阴、降火化痰之法。处方：生地20 g，玄参15 g，生白芍15 g，黄芩10 g，黄连8 g，地骨皮15 g，夏枯草20 g，煅牡蛎20 g，生黄芪25 g，12剂水煎服，每日1剂，分3次温服。

1972年7月3日二诊：心烦易怒，口干自汗减轻,夜寐转佳,但仍胸闷、纳差，颈部肿块略有消退,上方加炒麦芽20 g、陈皮15 g、鸡内金20 g、枳壳10 g以理气宽中、健胃行滞，15剂水煎服，每日1剂，分3次温服。

1972年7月18日三诊：自觉症状基本消失。实验室检查示基础代谢16%,延用上方之法拟方做丸药，并嘱其观察服用。2个月后患者来信称症状消失，随诊3年未见复发。

按语：本案患者为中年女性，女子以肝为先天，以血为用，且女性多忧思郁结，致肝失疏泄、气郁化火、炼液成痰。久则损及肝肾之阴，虚热内扰，以致急躁易怒，口燥咽干,夜不能寐,五心烦热,颈部紧束感，甲状腺弥漫性肿大，眼球突出；肝木乘土，则脾失健运，胃纳不佳，故少食乏味；气血生化乏源，故卫外不固而自汗；脾主肌肉，脾病而不能为胃行其津液于四肢周身，故见周身乏力，故初诊以苦寒之黄芩、黄连清其热；用生地、玄参、白芍、地骨皮、夏枯草、煅牡蛎以滋阴降火，且散其结；黄芪益气固表，与煅牡蛎相伍，增其止汗、敛汗之功。二诊患者心烦口干，自汗、不寐等症状均减轻，但仍胸闷、纳少，颈部仍觉窒塞，为肝气不舒所致，故加陈皮、枳壳以疏肝理气宽中；纳少考虑脾不健运所致，故加炒麦芽、鸡内金以健脾消胀，且麦芽蕴含生发之气,可助脾气生发清阳[12]。三诊诸症基本消失，制丸药以巩固疗效，服2个月痊愈，随诊未有复发。总之，马骥治疗甲亢多从气郁、肝火、阴虚三方面入手分期论治，但仍强调临证贵在谨守审证求因、爕理阴阳、辨证论治之原则，灵活加减方能中的。