DNV GL国际医院评审认证标准下的医院精细化All-in-One管理实践

黄 荷 罗杰峰 颜志展 吴韫宏 黄亚芬 金 卉 韦永先 莫雪兰 颜 艳 杨桂凤

1 研究背景与对象

新时代背景下，医疗全球化的发展迎面袭来，特别是新冠疫情的爆发，使国际医疗卫生合作显得更加迫切。为此，中国不仅积极在全球范围内寻找建立共同的医疗标准，并大力推进“健康中国”战略部署，全面实施新一轮医疗改革，特别是医保支付方式改革、建立现代医院管理制度等一系列政策的出台对医院精细化管理和高品质医院建设明显提出了更高的要求[1]。然而，尽管各大医院在该领域进行了积极的探索和努力，医院精细化深入程度却远远达不到具体的要求和标准。同时，各级医疗机构精细化管理建设上存在显著差异，实践效果也参差不齐。究其原因，主要是目前大部分医院多为摸着石头过河，处于初步的探索阶段，往往是局部性地推进精细化管理，缺乏从全局性的视角看待和落实精细化管理举措，且尚未具备一个较为高效、统一的精细化管理平台。

在医院现代化管理与精细化管理纵深推进的时代背景下[2]，2018 年10 月 18 日，我院率先在广西引入DNV GL国际医院评审认证标准，以国际化医院管理标准为蓝本，聚焦“以患者为中心”、“全面质量与风险管理”两大理念，从行政、临床医技、后勤管理等各方面全方位导入DNV GL国际医院评审认证标准，充分运用信息化手段进行持续追踪和改进，通过推动医院标准化建设，以评审促进医院服务质量与效率、管理水平的全面提升，对医院精细化管理进行有益尝试。鉴此，本文以我院引入DNV GL国际医院评审认证标准为例，探讨新时期强化医院精细化管理的科学路径，以形成可复制、推广的范式，为患者提供安全、高效、便捷的医疗服务[3]。

2 DNV GL国际医院评审认证标准概要

DNV GL国际医院评审认证所遵循的标准要求，起源于在美国制定和使用的NIAHO®标准，并建立于该标准基础之上[4]。DNV GL国际医院评审认证标准于2008年在美国为医疗机构而制定，并依据全球各地立法要求和文化特色进行改编，以便在国际上进行应用。该标准结合ISO 9001质量管理体系的要求，针对临床及患者安全进行评估，着重进行前瞻性风险管理、系统的关注、业绩改进和效率与效益的提升。

DNV GL国际医院评审认证标准于2012年获得国际医疗质量协会(ISQua)认证, 是目前最早在中国通过国家认证监督管理委员会认可的认证机构，代表了医院服务和医院管理的最高水平，被视为全球化趋势下，医疗机构走向国际市场的“通行证”。

3 DNV GL国际医院评审认证标准下的医院精细化All-in-one思维

3.1 All-in-one的质量管理体系文件

质量管理体系是DNV GL国际医院评审认证标准的一项核心内容，要求以文件的形式把准备要做的事情标准化、规范化，并将经做过的事情进行记录，推进监管和持续改进。在面对多种医院评审或检查要求下，为实现精细化管理目标，有必要转变旧有的文件管理思维模式。因此，在整合性思维模式下，将分散、繁杂的文件进行合而为一的关联整合，构建一套系统、科学的All-in-one质量管理体系文件架构，来面对所有医院评审与检查的要求，使全院有且仅产生一套文件用以维护作业，由此提升文件维护效能，并有效达成管理流程、临床流程、支持流程的有效衔接和沟通，实现医院流程闭环及精细化管理，进而促进医院效能管理与提高医疗质量安全。

3.2 All-in-one的自动监控管理平台系统

上述质量管理体系的运行，无论是文件的落实执行、完成活动的记录，还是质量指标的监管及后续持续改进，都需要联结在All-in-one的自动监控管理平台系统上方能达到最大综效。鉴此，在整合性思维模式指导下，借助智慧医管平台，透过对信息系统应用模块及其相应功能进行设计，实现质量体系文件管理、表格与记录管理、数据化的指标管理和持续改进的All-in-one目标，不仅提升医院内部经营管理效能，更进一步通过有机整合线上线下管理与服务流程，实现了对质量与安全的精准化监管[5]。All-in-one的自动监控管理平台见图1。

图1 All-in-one的自动监控管理平台

4 DNV GL国际医院评审认证标准下医院精细化All-in-one管理的实施步骤

4.1 设立组织建构和系统策划

2019年1月，医院成立了DNV GL国际医院评审认证标准工作领导小组，院长、书记担任组长，领导小组下设办公室，由院办牵头组织推进，医务、护理、质管、院感、医保、门办、人事、后勤、保卫等部门为项目推进小组核心队伍。同时，设立文管中心，负责推进质量管理体系文件的建立、管理、组织开展宣教。挑选33名熟悉医院事务且具有较强组织领导能力的人员组成内审员队伍。

4.2 多层次、分批次的教育培训

为保障项目效果，邀请辅导专家团队对各类人员开展了多层次、分批次的教育培训，取得了显著成效。对医院领导层及中层干部开展培训，使各级管理人员和业务骨干了解DNV GL国际医院评审认证标准的要求及内容，形成共识，达成管理体系建设的统一思路与方法。对文件管理及编写小组成员，先以文管中心、各科文管员、DNV GL核心团队为辅导对象，以点带面再向外拓展到其他科室，经过多次培训，大家掌握了文件管理及编写文件的原则、范畴及注意事项。针对33名内审员，开展5次以上追踪法培训与现场带教，并组织内审员资格考试，23人通过了培训及考试，取得了内审工作资质。

4.3 编写质量管理体系文件

依据《DNV GL 国际医疗机构评审标准(DIAS)》、《三级综合医院评价标准实施细则》、《ISO 9001：2015质量管理体系》, 结合我院DNV GL差距分析评估报告及医院内部管理文件，编写质量体系四级文件，即《质量手册》、《管理程序》、《操作程序》、《表格/记录》，见图2。

图2 四级文件架构

《质量手册》是质量体系的概况性描述，是体系的纲领性文件[6]。《管理程序》是为达到文件标准化要求所规定的方法程序，对医院的重要过程进行了规定，是科室间的共用性文件(异中求同)。医院结合质量管理六要素，对全过程影响质量的人、机、料、法、环、测进行规范化、标准化的文件编制。明确岗位人员的学历、专业知识、证照、培训，确保人员符合岗位需求。完善设备的购置、流转、维护、保养及物料的采购、仓储、运输、质检等，健全仪器设备及物料的全过程管理，并通过制定环境卫生方面制度规范，进一步保障医疗环境卫生安全。同时，通过制定不合格与不良事件处理、患者安全管理等程序文件，并明确相应的质量指标监测，进一步保障医院运营、质量管理。通过对全过程影响质量的人、机、料、法、环、测，以文件化的方式加以全面关注和规范，奠定医院质量标准化共性文件架构基础，并在此基础上编制了医院战略管理、风险管理、医院内部审核等85个《管理程序》文件，使医院的质量管理共性文件更加健全完善。

《操作程序》是各科室的特殊流程文件(同中求异)。《表格/记录》是为执行文件管理活动填写的内容。在《管理程序》的框架基础上，辅以质量管理六要素为指导原则，编写医院《操作程序》，并反复对文件进行修改和完善，最终编制形成临床科室诊疗常规、护理常规操作、医患沟通操作、本科生教学管理、科研管理、公共设施环境监测操作、后勤服务类验收操作等494个《操作程序》文件，2 977个《表格/记录》，实现医疗、教学、科研、医疗环境、后勤保障等全覆盖，建立了符合DNV GL国际医院评审认证标准的质量管理体系文件。通过对文件的编写、整合，构建一套分层次、标准化的All-in-one质量体系文件，有效达成文件间相互关联、沟通、共享的目的，提升文件管理效能，并促进以质量体系文件为基础的医院精细化管理提升，使制度化文件对医疗工作的开展更具有现实的指导意义，医疗服务愈加程序化、规范化[7]。

4.4 建立医院质量指标大数据库

依据《医院指标管理与数据分析管理程序》，推动全院性、常规性的质量监测、指标分析与信息反馈，以评估及持续改进医院质量。首先，医院建立指标管理流程，让指标的收集、监测、反馈以及改进形成闭环性管理；其次，搭建质量与安全相关指标的基础数据库，按要素、细项、指标的层级分类和多维度指标分类，并确认指标管理部门、指标责任部门、界定指标数据来源与搜集方法、定义指标分析方式，以获得准确的医院质量与安全监测数值及规范指标层级化管理。医院共完成包含1 262条要素、856条细项和934个指标的基础指标数据库的建立。该指标可以识别出正面和负面的变化结果，及为了改善绩效或降低风险而釆取的行动的有效性。

4.5 落实质量体系文件宣教

质量体系建立后，关键落实在于广大职工，有效的全员参与是质量体系良好运行的坚实基础[8]。因此，医院由牵头草拟《管理程序》、《操作程序》的科室，不定期组织开展科室内及文件关联部门人员宣教，使各位职工充分了解自身岗位职责，熟悉和掌握各项制度规范和操作流程，确保实现全体职工日常工作按DNV GL国际医院评审认证标准的规范化管理。

4.6 开展质量体系内部审核

质量管理体系要求组织应按照策划的时间间隔进行内部审核[9]，以全面评估医院质量管理体系活动的适当性、合法性和有效性，使医院的运营活动及内部控制中存在的问题得到认识和解决，促进医院各项目标的实现。为此，医院组织23名内审员开展了2次内部审核，内审活动覆盖了全院所有部门、科室，累计发现不符合事件合计 121 项，及时组织相关科室进行整改，不断改进和完善了仪器设备、科室管理、医疗安全等质量项目。质量体系文件也相应的进行修订完善，《管理程序》调整为86个，《操作程序》调整为491个，《表格/记录》缩减至2 481个。

4.7 PDCA持续改进

质量管理体系存在的价值在于运行，其生命力就是持续改进[10]。为保障质量管理体系的持续改进，辅导专家团队对质量改进行动手法进行系统培训，辅导员工建立风险管理计划、不良事件统计分析和规范制度，明确改进思路与方法，并科学运用HFMEA、RCA、QCC等质量管理工具，推进落实管理体系建设在符合性、有效性及效率方面的持续改进，管理工具作为实现管理目标的技术手段，使用得当可事半功倍[11]，有效促进精细化管理的科学推进和稳步实施。

4.8 信息系统平台实现All-in-one自动监控目标

透过信息化的系统平台，实现文件管理、表格与记录管理、指标管理和持续改进的All-in-one自动监控管理目标，以达到各项评审要求，更进一步提升医院经营管理效能，信息系统平台见图3。

图3 精细化管理应用信息平台

4.8.1 文件管理 满足文件管理七大步骤(编写、审核、批准、发布、修订、回收、废止)要求，文件表单再多都能标准化，文件不再只是文件，而是通过信息平台进行更有效的管理与分享应用转变为每个人员的知识技能。

4.8.2 表格管理 设定提醒机制，系统及时提醒。从纸本模式到电子模式，走入无纸化新纪元。记录及时且有效，补充了 HIS、LIS等系统记录的完整性。

4.8.3 指标管理 全院的指标统筹及分类，涵盖各级质量指标大数据收集再精细化分析，达到大数据精细化管理的目的。

4.8.4 行动改进 当运营过程中产生异常事件时，可进行改进行动方案的拟定与执行，并持续追踪改善事项执行情况，确保相关改善方案得到贯彻落实，医疗质量获得持续改善和提升。

5 效果评价

5.1 过程环节控制效果明显

All-in-one的质量体系文件架构把文件转为系统的约束性条件，明确了医院权责分配、规范了关键接口、理顺了管理流程，使每一个关乎医疗质量与安全的环节均处于受控状态，所有操作活动精细对接、闭环管理。在精细化管理过程中，各项工作均做好书面记录，确保了质量记录的可追溯性。由于记录的完整性，当问题出现时，运用追踪法有效防止了质量责任在工作过程中流失，杜绝了某些推诿扯皮事件及减少医疗差错事件的发生。

5.2 医疗管理行为操作规范化

质量管理体系的建立，把原来笼统的指导性文件，转化为具有操作性的应用标准，建立统一的标准和规范，各项工作逐步规范化、科学化，有效克服了工作的习惯性、经验性及工作中的无意识违规现象[12]，逐步建立起一种基于文件的管理思维和决策方法，医疗管理过程中的盲点、不规范行为得到进一步纠正和改进。

5.3 医院管理模式变“被动”为“主动”

医院在辅导专家团队指导下，依据DNV GL国际医院评审认证标准、三级综合医院评价标准、ISO 9001：2015质量管理体系建立的All-in-one文件架构体系，不仅可以以此一套文件体系，来面对所有医院评审与检查的要求，只需要佐以各个评审要求的特性分析即可，避免医院在面临不同评审时不断遭遇材料的重复准备及重工现象，提升医院运营管理效能；更进一步可将每三年或每隔一段时间准备迎接各类评审的“被动”工作模式，在执行方式上转化为每天都实实在在地落实评审要求的“主动”工作模式转变，使全院广大职工时时刻刻都在执行评审要求，有效协助医院将各类评审要求内化为医院精细化管理的重要一环。

5.4 建立质量管控大数据，助推持续改进成效明显

医院围绕三级公立医院绩效考核、现代医院管理制度建设、医疗质量与安全监测建立了三大质量指标数据库，并将医疗、护理、后勤、保卫、设备等方面的质量安全指标纳入数据库，构建以DNV GL国际医院评审认证标准理念为基点的“大质控体系”，真正意义上的“全面医院大质控”格局初具规模。数据库建立后，医院还通过引入智慧医管平台，并与院内各信息系统对接，以要素指标为手段，强化项目和指标持续追踪和跟进，对医院质量重点问题、薄弱环节进行信息化、动态监管，实现了依托“大数据”强化全方位的医疗辅助和医疗决策及对质量与安全的精准化监管，促进医院管理效能及医疗品质的双提升。

5.5 医疗环境更加优化、安全

物理环境是DNV GL国际医院评审认证标准的一项核心内容。针对医疗环境问题，医院精细统筹，组织后勤办、保卫科、设备科等科室走访医院各科室，从空、水、废、毒、噪、能源、辐射方面，全方位查摆医院环境中存在的问题。针对发现存在的不规范问题、不稳定性因素，逐一进行整改，一些不合理现象逐步得以改善，如杂物多、墙壁发霉、线头裸露等现象得到进一步改善；废弃物和洁净物通过划线区分，区隔更加明显；安全通道标识、房间用途标识、医疗仪器设备标识、物药品标识、电压表等标识索引进一步完善、准确、清晰，方便了工作，有效规避了差错，医院环境焕然一新，愈加安全。

6 结语

DNV GL国际医院评审认证标准的引入为医院提供了一个良好的整顿机会。以此为契机，医院从行政、临床医技、后勤管理等各方面全方位导入DNV GL国际医院评审认证标准，并运用信息化手段进行持续追踪和改进，全院上下进一步理顺流程、规范接口、明晰权责，实现医院流程闭环及精细化管理，诊疗行为更加规范、标准，医疗环境更加优化、安全，指标监测更加智能、精准，有助于对内实现严控风险、提升医疗质量与安全，对外达成提高医院美誉度和竞争力的发展目标。