原晓风三焦辨治小儿过敏性紫癜临床经验❋

崔洪涛，原晓风

(1. 重庆市中医院，重庆 400021； 2. 重庆医科大学，重庆 400016； 3. 长春中医药大学，长春 130117； 4. 长春中医药大学附属医院，长春 130021)

过敏性紫癜又称亨-舒紫癜，是一种以全身小血管炎症为主的变态反应性疾病，临床表现为非血小板减少性可触及的出血性皮疹，常伴有关节炎、腹痛、便血及血尿、蛋白尿[1]，属于中医学“血证”“肌衄”“紫癜风”“葡萄疫”等范畴[2]。小儿过敏性紫癜轻症预后良好，如有累及肾脏则病情迁延，可发生肾衰竭及其他危重病变。原晓风教授为长春中医药大学附属医院教授、主任医师、博士研究生导师，国家中医药管理局重点学科中医儿科学学科带头人，全国首届百名杰出女中医师，吉林省名中医。从事儿科临床工作30余年，拥有深厚的中医辨证论治理论底蕴与丰富的临床经验，临床中运用三焦辨证法治疗小儿过敏性紫癜、紫癜性肾炎、肾病综合症等疑难杂症疗效显著。针对小儿过敏性紫癜，提出“三焦辨证法治疗过敏性紫癜”的学术思想，认为治疗的重点“在于下焦肝肾论治，最大程度减少肾脏受累是过敏性紫癜治疗的核心”“防治未病在过敏性紫癜治疗过程中贯穿始终”。

1 小儿过敏性紫癜上焦辨证

1.1 上焦病机

原晓风认为，皮肤型过敏性紫癜可以上焦辨证施治，以外感六淫、阳气内郁火化灼伤阴血为总病因病机。心者阳中之阳，肺者阳中之阴，心主血，肺主气，血为阴，气为阳，气血相生，上焦心肺主乎人体一身血气。《素问·血气形志篇》提出：“少阴常少血多气”“太阴常多气少血”，心肺皆有“少血多气”的特点。刘完素《素问玄机原病式·六气为病》：“心养于血，故热甚则血有余而妄行”[3]，阐发心火亢盛导致血热妄行之出血证。中医认为“气有余便是火”，冯兆张认为“肌衄，因阳气怫郁于内，不能敷扬于外，致阴血上乘阳分，留淫腠理，日久阳气开发，则阴血不能归经，故血从毛窍出也”[4]，论述阳气内郁火化导致肌衄的病机。小儿过敏性紫癜“极期病机的特点是邪毒迅入营血或外感邪毒炽盛”[5]，此邪毒包含外感风热为主之六淫，也包含内生火热之气。

1.2 上焦辨治

中医认为过敏性紫癜属于血证，其辨治以治血为本，治气为标。上焦辨治过敏性紫癜可分为风热伤络证与血热妄行证，重在调治上焦气血。

上焦风热伤络证以紫癜颜色鲜红、恶寒发热及舌红苔黄、脉浮数等表证为鉴别要点，以祛风清热为主，凉血为次为治则。考虑外感六淫侵袭，尤其是风热、风火及风寒化热之邪毒灼伤脉络迫血妄行，导致络破血溢。若小儿素体阴虚内热，逢外感风热邪气易致风火相扇发为上焦之风热伤络证型紫癜，治疗当及早外祛风热透热转气，不使外邪内陷为患，金银花、连翘、荆芥、防风、牛蒡子、桑叶、菊花等疏风解表药物为常用药物。

上焦血热妄行证以紫癜颜色鲜红、舌红苔黄、脉数为主，或兼见外感证为鉴别要点。治疗以清热凉血为主，祛除外感兼顾清泻心肺之火为治则，上焦内外之火除则肌肤血脉不伤。上焦血热妄行证热邪辨治，要考虑内生之火热邪毒，若小儿平素内热偏重，上焦外感之热邪入里则内热邪夹杂，演变成过敏性紫癜极期血热妄行证。治疗上焦血热妄行证，常可佐加淡竹叶、薄荷以及少加黄连、天竺黄、生地黄、芦根、玄参、大青叶等清降心火、凉心血药物，临床常收显效。

2 小儿过敏性紫癜中焦辨证

2.1 中焦病机

原晓风认为腹型过敏性紫癜可从中焦辨证施治，以湿阻中焦、流注关节、血热妄行、耗血动血为总病因病机。腹型过敏性紫癜的病因病机可分为外感、内伤两类。外感病因在于外感湿热之邪导致中焦脾虚湿困，以及水湿阴邪挟热下注，湿热痹阻肢膝、踝等关节及肌肤血络为主要病因病机。病因在于胃为阳明多气多血之腑，邪气从阳明腹实热化，耗伤血脉，血热妄行发为腹型紫癜。腹型紫癜可有2种情况，一是因为阳明热盛耗伤气血，则脾胃气虚、气不摄血而血溢脉外发为紫癜；二是小儿脾胃娇嫩，若素体阴虚火旺，加之饮食失节易出现脾胃食积，产生内热蕴蒸脾胃消耗津液的情况，邪热内盛耗血动血而发为紫癜。阳明血热妄行，邪热伤血耗气，气伤则不摄血又加重阳明热势，二者不可截然分开，常常互为因果。其离经之血，一则发于四肢皮肤，一则内渗胃肠谷道。以脾胃关联的经脉及循行部位，可以解释过敏性紫癜“多见于下肢及臀部……关节伸侧较多”[1]的发病部位，以及腹型紫癜常伴有消化道出血等症状。

2.2 中焦辨治

过敏性紫癜中焦辨治可分为湿热困脾证、阳明血热证和气不摄血证，重在调治中焦脾胃气血。

中焦湿热困脾证以脾虚湿困、湿阻中焦，大便稀溏黏腻和湿热流注导致关节红肿、肢体倦怠、疲乏无力为鉴别要点，以健运脾胃、清热利湿止血为主要治则，可佐加薏苡仁、荷叶、苍术、炒白术、泽泻、车前子等利水渗湿之类药物。

中焦阳明血热证以紫癜极期出血鲜红，出血面积较大、面赤、舌红、苔黄腻，常有胃肠消化道出血的合并症为鉴别要点，以清热凉血为主要治则，可佐加石膏、板蓝根、大青叶、知母、生地黄等清降阳明邪热药物。

气不摄血证多以面色黄白、气虚乏力、动则汗出、肌衄明显增多等肺脾气虚证为鉴别要点，以温补脾胃、补气摄血为主要治则，可佐加黄芪、党参、白术、山茱萸等补益脾气药物。

3 小儿过敏性紫癜下焦辨证

3.1 下焦病机

原晓风认为肾型过敏性紫癜及紫癜性肾炎等病症可从下焦辨证施治，其病机在于水湿痰饮等邪毒伏留肝肾损伤肾脏血络，与过敏性紫癜导致免疫系统失衡，致病性免疫复合物沉积肾小球导致紫癜性肾炎发病，导致血尿、蛋白尿等病理有相似内涵。小儿过敏性紫癜20%～100%的病例有肾脏受累[6]，是儿科最常见的继发性肾小球疾患。肾为先天之本，肾阴肾阳为人体一身气血阴阳之根本，是关乎人身后天生长、发育、成熟的重要脏器。肝木升发之气机与肾阳对小儿后天生长发育有协同推动作用。张景岳的“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”[7]，强调肾阳对人体温煦不可替代的作用。若小儿素体阴虚火旺，或嗜食辛辣，或久病服用激素类药物，可导致下焦肝肾阴虚火旺证；若小儿素体阳虚或久病体虚、阴损及阳可见下焦肾阳不足证。

3.2 下焦辨治

过敏性紫癜下焦辨治主要有阴虚火旺证和肾阳不足证，临床以血尿或/和蛋白尿，或高血压、水肿、低蛋白血症等肾脏受累相关病证的出现，为过敏性紫癜下焦证诊断要点。以祛邪为标，扶正为本，尤重益髓填精保护肾脏为治则。

阴虚火旺证以紫癜暗红、皮疹干枯为鉴别要点，临床以罹患紫癜日久，或接受西医激素类药物长期治疗患儿为主。当治以益髓填精与滋阴降火为主，肾水充足阴虚之火自灭，常用女贞子、桑葚子、何首乌、墨旱莲、大蓟、小蓟等滋补肾阴、益水之源类药物。

肾阳不足证以小儿面色苍白少华或萎黄、四肢不温、手足逆冷、大便淌泄、小便清长、精神不振、语声低微为鉴别要点，当治以益髓填精、温补肾阳，常用熟地黄、龟板、五味子、枸杞子、桑螵蛸、海螵蛸、杜仲、补骨脂等药物治疗。肾精充足、骨髓充盈则生肝血源泉不竭，此中包含中医滋水涵木与阴阳互补的道理。

小儿过敏性紫癜下焦证治疗病程时间较长，期间或有外感发热、流涕等表证，当重视及时祛除外邪。对于此证常佐加金银花、连翘、桑叶、菊花、大青叶等清疏风热、清热解毒之类药物。原晓风常加用半枝莲以加强清热解毒功效，对于湿流下注导致关节红肿热痛等西医诊断为关节型患者，常加用海桐皮、秦艽、五加皮等利水渗湿、通利关节，收效显著。

4 防治未病贯穿三焦辨治过敏性紫癜始终

原晓风结合几十年临床经验，创立了三焦辨治[8]、三期分治[9]、从肺论治[10]、伏邪论治[11]、太阴阳明理论辨治小儿过敏性紫癜[12]，及“三因为纲，五脏为目”[13]等其他辨治小儿疾病学术思想理论体系，临床疗效显著。其强调治疗小儿过敏性紫癜初期除考虑治疗已有外感病外，还要考虑清热凉血以及清降心肺之火与胃火，以达到上工不治已病治未病的治疗理念。主张上焦外感证以祛邪为主，辅以清解内热，极期以治中焦之阳明邪热，防止内外之热互结出现“两阳相劫也”的情况。并提出无论是过敏性紫癜初期、极期还是迁延期，都应顾护小儿脾胃之气与先天之本，预防并及早治疗过敏性紫癜导致的肾损害，是三焦辨治小儿过敏性紫癜的核心所在，这也是其提倡的三焦辨治小儿过敏性紫癜所包含的中医治未病学术思想。