杨洪娟辨治紫癜性肾炎的临床经验❋

胡秀红，杨洪庆，李丹露，王 静，牛哲莉，杨洪娟△

(1. 河北医科大学第一医院，石家庄 050030； 2. 河北沧州市中医院，河北 沧州 061001)

紫癜性肾炎是由过敏性紫癜引起的肾脏损害，以皮肤紫癜、血尿、蛋白尿等为主要临床表现，是过敏性紫癜常见的并发症，其发生率为30%～50%[1]。激素及免疫抑制剂是紫癜性肾炎治疗的常用方案，但有关激素及免疫抑制剂的毒副反应是临床医师不可忽视的问题，且缺乏预防调护之法也是过敏性紫癜肾脏受累或紫癜性肾炎进展的重要因素。中医辨治紫癜性肾炎有其独特的思维理念与认识，河北医科大学第一医院肾内科主任杨洪娟教授幼承家学，深研经典，结合自身多年的临床经验认为，紫癜性肾炎基本病机在于“气病及血”，以“益气调气以和血”为原则治疗“紫癜性肾炎”取得了良好疗效,现将其诊病之理法方药剖析如下，与同道共享。

1 以斑色辨寒热

1.1 紫癜的形成原因

紫癜性肾炎以皮肤紫癜为首要症状，而后出现肾脏受累。紫癜又称“肌衄”“阴斑”“阳斑”等，为血络受损、血溢肌肤，属于中医学血证范畴，累及肾脏出现血尿、蛋白尿者又可归属“尿血”“水肿”等范畴。皮肤紫斑的形成由肌肤浅表络脉，即阳络损伤所致。《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阳络即经脉别出细分于肌肉皮肤间之络脉，易受六淫之风寒湿火等致病因素侵袭而致，血从阳分循经而上，干于清道发为衄血；阴络即循行于体内，布散于脏腑的络脉，邪客皮腠，由阳络内传或直中阴络，阴络伤则血内渗，血内渗则尿血。六淫之中风火为阳邪，寒湿为阴邪，阳络在表最先受邪发为紫癜，表现为或寒或热的证候。

1.2 斑疹辨寒热的经验

杨洪娟诊治过敏性紫癜强调细微之处察变化，诊病之前必望皮肤形态，轻手循抚，知皮肤之润燥，色泽之异常，可以辨病之寒热。皮肤紫斑是紫癜的首要症状，临床可根据皮肤紫癜的颜色辨其阴阳，或因于寒，或因于热，或因于瘀。实热者如《证治汇补·斑疹》中所述：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑”[2]“热极沸腾发为斑”。此紫癜斑色红或紫，斑色红赤主热，斑色紫黑主热极，由热盛或热毒迫血妄行溢于脉外而致，此2种属阳易治。紫癜因于气虚者，如《小儿卫生总微论方·血溢论》中所述：“血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。[3]”此紫癜斑色淡红，由气不摄血、血逸脉外而致。紫癜因于实寒者其色青，由寒邪客于肌腠、壅迫阳络、血渗于外而致。紫癜因于虚寒者其色淡，由肾阳虚、火不生土、统摄无权、阴血走溢而致。《血证论》关于紫斑的论述：“失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血”[4]，紫癜因于血瘀者其色紫暗，由瘀血停滞、阻塞脉道、新血难安、血不归经而致。斑色淡红主虚寒，斑色青紫主实寒，斑色紫暗主血瘀，此2种属阴难治。

2 从脉诊辨虚实

2.1 诊脉先别阴阳

《难经·一难》曰：“寸口者，五脏六腑之所终始。”《难经·六十一难》曰：“诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”杨洪娟强调诊脉之浮中沉，可察邪气之有无和正气之盛衰。并强调诊脉先别阴阳，人之阴阳，男为阳刚之体，女为阴柔之体。脉之阴阳，寸为阳，尺为阴；浮取为阳，沉取为阴；左脉为阳，右脉为阴；太过为阳，不及为阴；脉大、浮、数、动、滑为阳，脉沉、涩、弱、弦、微为阴。

2.2 诊脉当注重男女差异

男女有阴阳之体的不同，其脉应有顺逆之差异。《难经·十九难》曰：“男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也。”《千金翼方》曰：“男左大为顺，女右大为顺。[5]”即男子以左脉大、上盛下虚为常，女子以右脉大、下盛上虚为常。凡男得女脉，女得男脉，男右大，女左大，皆为阴阳颠倒之脉象，突出强调诊脉中容易被忽视的脉诊信息。

2.3 寸关尺所主部位不同

《素问·脉要精微论篇》曰：“尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中。附上左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾。上附上右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中”，强调左右两手、寸关尺三部可分候五脏六腑之虚实，两手分诊尤为重要。

2.4 脉诊与紫癜虚实的关系

杨洪娟在临证治疗过程中非常重视脉诊的重要性，脉大、浮、数、动、滑为阳属实证，脉沉、涩、弱、弦、微为阴属虚证。通过脉诊辨别疾病的阴阳属性，判断具体发病的脏腑部位，作为遣方用药的依据。如诊得右关脉弦紧有力属实证，为脾胃有寒邪，以大建中汤为主方治疗；如诊得右关脉沉细无力属虚证，为脾胃气虚，以补中益气汤为主方治疗。

3 按分布辨经络和脏腑

3.1 由部位定阴阳

《扁鹊心书》云：“学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变。[6]”杨洪娟临证强调经络辨证的重要性，通过经络望诊分部诊络察其归经。过敏性紫癜多发于双下肢，也可向上发展见于躯干和上肢。发于四肢外侧及腰背的紫癜多为阳经病变，发于四肢内侧及腹部的紫癜多为阴经病变；发于下肢内侧的紫癜多为足三阴经病变，发于下肢外侧的紫癜多为足三阳经病变，发于上肢内侧的紫癜多为手三阴经病变，发于上肢外侧的紫癜多为手三阳经病变。一般来说，紫癜的发生多非一经病变常多经合病。因此，紫癜的治疗也非单独调理某一经的虚实，而是在整体观念指导下调节机体整体功能。

3.2 由经络辨脏腑

《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”生理状态下经络是气血流通的道路，病理状态下经络是传递病邪和反映病变的途径。外因邪气致病先侵袭经络，再由经络传脏腑；内因致病病邪由脏腑传经络，并由经络分布反映于体表。脏腑与经络同为一体，一标一本，经络的分布属于脏腑的生理范围，脏腑的病理包含经络的证候。紫癜性肾炎根据紫斑发病所属经络，经络者气血运行之道路，脏腑者气血化藏之府，气血沟通了经络和脏腑的生理联系，气血盛衰反映了经络与脏腑的病理表现。

手足阳明经为多气多血之经，紫癜在阳明经者，或由经络气血偏盛胃肠积热，大肠与肺相表里，肺外合皮毛，胃肠积热则热气上甚，循经上迫，血从上溢所致；或由经络气血偏衰中焦不足，胃与脾相表里、脾气不足、血不附气、失于归经所致。手足太阳经、手足厥阴经为多血少气之经。紫癜在太阳经者，由太阳经血盛气衰，气衰则卫外不固，血盛则外邪易与血结，外邪之风、寒、湿、火等侵犯卫表，肺失宣降、气机逆乱、阴血乖戾而走所致。紫癜在厥阴经者，因厥阴二脏为人体血液之蓄溢，阴常不足、阳常有余、阳气亢盛扰动血行、血迫于外所致。手足太阴经、手足少阴经、手足少阳经为多气少血之经。紫癜在太阴经者，或由太阴肺脾气衰，血随经络虚处著溢所致；或由太阴肺脾气盛，走窜游弋、血随气走所致。紫癜在少阴经者，因少阴心肾二经多气少血为其常数，心主血，心气少则主血功能减退致血瘀；肾藏元气、肾气不足则元气大伤，运血无力致气虚血瘀，终致血不归经溢出脉外所致。紫癜在少阳经者，或由少阳气盛、郁结化火、枢机不利、营气逆满、血渗于外所致；或由少阳血少，病及于肝、肝体失养、肝阳上亢、迫血妄行所致。

4 紫癜的治疗

4.1 立法依据

杨洪娟深谙中医经典，结合临床经验认为过敏性紫癜的基本病机为“气病及血”。立法依据如下：人体阴阳相守则气血相安无事，阴阳不相为守则气血逆乱。人体总以阳统阴，以气统血，紫斑之证总属血不安经所致，看似在血实则在气。气为血之帅，血为气之配，气热则血热，气寒则血寒，气升则血升，气降则血降，血之不安者由气之不安故也。紫癜一症表面为血病，实则为气病，以气机逆乱导致血行异常，故出现紫癜，并立法当以“益气调气和血”为主要治则，以补中益气汤合小柴胡汤为基础方。

4.2 方药详解

杨洪娟临床治疗紫癜性肾炎以小柴胡汤合补中益气汤为基础方，临证辨其经络、脏腑、寒热虚实进行加减。以小柴胡汤为基础方其意在于，一是皮肤紫癜为瘀血客于肌腠，腠理者少阳之所主，在半表半里之间，为气血往来之路，瘀血阻滞、营卫失和小柴胡汤和解之；二是“少阳为枢”，主调气的出入，为开阖之枢，血证从少阳论治为调气和血之良法。小柴胡汤为“达表和里，升清降浊之活剂”，调气机以畅气血之行，上下表里诸血证皆可取此方。以补中益气汤为基础方其意在于，一是离经之血滞于肌腠不能复还，消瘀之法本应用于紫癜各种证型者，然无气则血不走矣，用补中益气汤补气行气，行血消瘀；二是补中益气汤以补中焦脾胃为主。脾为五脏之根，胃为六腑之主，脾胃为脏腑之枢，主调气的升降，为升降之枢，血证从中焦论治为补气行血之良法。小柴胡汤与补中益气汤相合为用，使得气机开阖相济，升降相因，气行有度，血行有道。其基本方组成：黄芪30 g，人参10 g，白术24 g，当归10 g，陈皮12 g，柴胡12 g，黄芩3 g，炙甘草6 g，升麻12 g，水煎服每日1剂。紫癜在四肢外侧及后背较多者加羌活、麻黄各6 g，以解太阳之表，紫癜在足阳明胃经加葛根12 g，若有腹痛、关节痛、蛋白尿、血尿等考虑邪入三阴，加炮附子9 g、白芍10 g、桂枝12 g。

5 典型病案

李某，女性35岁，主因反复皮肤紫癜3年，加重1周就诊。患者3年前无明显诱因出现皮肤紫癜，查尿常规PRO3(+-),BLD3(+)，诊断“紫癜性肾炎”，经激素治疗后病情好转，后停用激素紫癜反复发作，未规律服药。1周前患者劳累受寒后出现皮肤紫癜，关节疼痛，肉眼血尿，门诊查尿常规PRO3(+)，BLD3(+)，肾功能正常，为进一步治疗就诊。现症见双下肢皮肤密集分布黄豆粒大小紫癜，压制不褪色，双足踝关节肿胀，饮食差，睡眠一般，精神差，舌质暗红，舌苔白，脉象左关脉弦细，右侧脉弦大。辨证属脾胃气虚、肝血虚、外寒束表，给予中药口服：麻黄6 g，桂枝12 g，白芍10 g，黄芪60 g，人参10 g，苍术30 g，白术30 g，柴胡12 g，升麻6 g，当归10 g，陈皮12 g，炙甘草6 g，鸡血藤30 g。三九颗粒7付水冲服，每日1剂。1周后复诊：血尿消失，紫癜明显减少，关节疼痛消失，效不更方继续服用原方14剂，诸症消失。后以补中益气丸坚持服用1年培补后天，此后未复发。

按语：该患者女性35岁，病程长达3年，曾服用激素治疗近期加重。初诊为混合型紫癜，辨证要点为起病前有受寒病史，饮食差，右侧关脉弦大，左关脉细。《金匮要略》曰：“脉大为劳，极虚亦为劳”，故右侧关脉弦大提示其存在脾胃虚、中气不足。脾主肌肉四肢，双下肢皮肤紫癜伴关节痛，提示病位在脾胃，脾主统血，脾虚则血不归经，出血与脾胃虚弱有关；左侧关脉细考虑为肝血虚，为肝血不足之脉象，所以用补中益气汤补中益气，鸡血藤养肝血；患者因受寒起病，受寒后发病提示患者阳气虚弱，卫外不固。肺主皮毛，肺气被寒气瘀闭，遂加麻黄、桂枝、白芍以解表寒，经治疗后病情明显好转。脾胃为后天之本，治疗宜培补后天，最后服用补中益气丸培补后天之本，以气统血，气血调和，痊愈后所以一直未复发。

6 结语

紫癜性肾炎证型复杂，临床医家对其病机认识也不尽相同，有根据分期辨证者[7]，有以舌苔作为辨证依据者[8]，也有以病见兼证和病变部位作为辨证依据者[9]，这些由临床经验总结的辨证方式都有自己的特点，也有一定的指导意义。杨洪娟临床诊病重视望诊、脉诊提供的辨证依据，望色辨表里寒热，诊脉辨阴阳虚实，以经络辨证为基础，以脏腑辨证为核心，步步深入、层层剖析病机本质，有其自身的体系特色，丰富了紫癜性肾炎的临床辨证思路。