从六经辨证论治妇人腹痛

杨朝梅 王 琪

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001

从六经着手论治妇人腹痛，为妇科急慢性盆腔痛的辨证治疗提供新思路。笔者反复研读，现将六经辨证运用于妇人腹痛之学习心得归纳如下。

1 妇人腹痛的古今定义及范畴

妇女在非行经、妊娠及产后期间发生于小腹或少腹疼痛，甚至痛连腰骶的，称为妇人腹痛。妇人腹痛有急、缓之分，现代医学中的盆腔炎性疾病及其后遗症与之对应。盆腔炎性疾病是指包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎在内的一组女性上生殖道感染性疾病[1]。若盆腔炎性疾病未得到及时正确的治疗，可继发盆腔炎性疾病后遗症，即妇人慢性腹痛。中医古籍中并无盆腔炎之名，在“热入血室”“带下病”“产后发热”“癥瘕”“不孕”等以腹痛为主要表现的病症中散在记载[2]。

2 伤寒论之六经辨证

《伤寒杂病论》创造性地对外感疾病错综复杂的证候表现及演变规律进行了分析归纳，创立了六经辨证的理论体系。六经辨证原为外感疾病立法处方的基本法则，但古今很多医家认为六经是脏腑经络由表及里演变规律的总结，即六经为诸病而设，非为伤寒一病而设，故六经辨证同样适用于妇人腹痛的论治。

3 从六经论病因病机

太阳为六经之首，能统摄营卫，主一身之表，太阳之气能卫外而为固，故太阳又为诸经之藩篱。外邪入侵人体时，太阳首当其冲，以致营卫不和，发为各种疾病，其中包括妇人腹痛。再者，太阳经证因治法不当，如误汗、误下后，导致邪热内传入腑时，可见太阳蓄水证和太阳蓄血证。

阳明叫两阳合明，意为阳明在太阳和少阳之间，以它的阳气最强，乃多气多血之经，故阳明经病多燥热。阳明病常见于盆腔炎性疾病的急性发作阶段。

少阳为出入之枢机，少阳为胆，同厥阴肝互为表里。若邪入少阳，胆火内郁，影响肝气疏泄，故见因情志因素发为妇人腹痛。

太阴病为三阴病的初始阶段，太阴为脾，又与阳明胃互为表里，故病入太阴，多表现为脾阳不运，寒湿阻滞所致的妇人腹痛。

少阴肾为一身阴阳之根本，少阴病见阳气衰微，阴寒内盛，或外感寒邪太盛，直中少阴，导致阳气被遏，从而出现阴寒内盛或阳热内郁等所致的急性或慢性妇人腹痛。

厥者，极也，尽也。厥阴有“阴极阳衰”“阴尽阳生”的含义，所以，病至厥阴，可见寒热错杂、病情变化多端。足厥阴肝经绕阴器，过少腹，布胸胁，所循行的部位与妇科疾病的发生密切相关，故可从厥阴论治慢性妇人腹痛属病久而病情复杂者。

4 从六经论治方药

4.1 太阳经论治 桂枝汤为《伤寒论》的第一张方，柯韵伯称其为“群方之冠”。桂枝汤的功效在于调和营卫气血，调和阴阳，故治疗范围较为广泛。桂枝类方的灵活运用更是拓宽了其临床运用范围。谭政[3]通过对桂枝类方治疗妇人痛症的疾病种类统计得出：桂枝类方治疗妇人痛症的疾病主要涉及产后腹痛、妇人腹痛、痛经、产后身痛和妊娠腹痛5种，其中，妇人腹痛占比31.7%。

太阳蓄水证为外邪不解，循经入里，气化不利，导致水蓄膀胱而引起的一系列症候，方用五苓散，以通阳化气利水，如急慢性肾盂肾炎、间质性膀胱炎等。在妇人腹痛范畴，卵巢囊肿、带下病以及慢性盆腔炎性疾病辨证属阳虚气化不利者，也可用五苓散加减，临证时根据湿热、瘀滞等兼夹，酌情加入清热利湿、活血行气之品。

太阳蓄血证：《伤寒论》中提及的蓄血证分为轻证和重证。第106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……外已解也，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此条不仅说明了太阳蓄血证的病机为太阳经证不解，邪热内传入里，与下焦瘀血互结于下焦，也说明了蓄血轻证治当用桃核承气汤泻下瘀热。第124条：“太阳病六七日，表证仍在……以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”表邪尽而里热既深为蓄血之重证，此时应当以抵当汤攻之。因此，桃核承气汤、抵挡汤可用于治疗子宫内膜异位症、急慢性盆腔炎性疾病、盆腔瘀血综合征等病机属瘀热互结于下焦型妇人腹痛，病性属实者。叶润英等[4]用桃核承气汤类加减治疗瘀热互结下焦型妇科下腹痛病，患者常见面色晦暗、下腹胀痛、舌暗红苔薄白脉沉。故临床运用时，根据患者舌脉证临证加减，方能取效。

4.2 阳明经论治 阳明病是疾病过程中邪入阳明，正邪交争剧烈，邪热亢盛至极的阶段，病性多属里、热、实。故阳明病可以见于盆腔炎性疾病的急性发作阶段，临床可表现为下腹部疼痛拒按、寒战高热、带下量多色黄或赤白如脓血、大便秘结等症。急则治标，缓则治本，若盆腔炎性疾病见高热不退，大便不通，舌苔黄，脉滑数等阳明腑实证时，可先予大承气汤通腑泄热。《伤寒论》第237条:“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵当汤下之”。此条阐述了素体本有瘀血，加之阳明邪热内扰，与瘀血相结而成的阳明蓄血的证治。慢性盆腔炎性疾病中属邪热与瘀血内结证者，可与抵挡汤治疗，以取逐瘀泻热之功，奏止痛之效。

4.3 少阳经论治 妇人因房劳、多产、调摄失宜等原因导致正气不足，胞脉空虚，易受邪扰。当邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，又因肝胆互为表里，肝的疏泄功能失常，气血运行不畅，故可发为妇人腹痛。小柴胡汤为和解少阳的代表方，其功能特点在于一个“和”字，所谓“随其所而调之”。所以，本方可用于因阴阳气血不和所致的急慢性妇人腹痛。在此基础上化裁而来的柴胡类方，临床运用更为广泛。柴胡类方亦为妇人腹痛常用方，盆腔炎性疾病者可予柴胡类方加清热解毒、活血化瘀药加减[5]。

4.4 太阴经论治 妇人因经期、产后摄生不慎，感受寒邪，或者原本脾之阳气虚弱，不能运化水湿，导致寒湿之邪阻于下焦，则见少腹疼痛，痛势绵绵，得温痛减，还可伴见白带增多、四肢不温、大便溏等表现。《伤寒论》第277条“自利不渴者，属太阴，……当温之，宜服四逆辈”。“四逆辈”即为四逆汤、理中汤一类的方剂，有温中、散寒、养血、补虚、和营止痛之功，故对于病机属太阴脾土不足，中焦虚寒所致的妇人腹痛，可用理中汤(丸)、四逆汤等加减治疗。

4.5 少阴经论治 少阴为三阴之枢，如若少阴枢机不利，气机不畅，阳气内郁，则有阳郁致厥的表现。《伤寒论》第318条论述了四逆散，有调畅气机、疏利血脉之功，常用于治疗少阴阳热内郁，不能布达四末，四肢厥冷之证。魏绍斌教授常将四逆散用于治疗妇科痛症，针对妇人腹痛伴经期乳房胀痛者，常用四逆散合金铃子散[6]；妇科临床见盆腔包块，疼痛性质以刺痛为主时，用四逆散合失笑散加减；盆腔炎性疾病患者小腹疼痛伴白带量多色黄等湿热征象时，用四逆散合四妙散；对于盆腔炎性疾病，疼痛绵绵，喜揉喜按并伴见气血亏虚之象时，用四逆汤合四物汤加减论治。

4.6 厥阴经论治 从厥阴论治妇人腹痛，以各种原因导致的慢性腹痛为主。乌梅丸见于《伤寒论》第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，……蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”后世据此将乌梅丸作为治蛔祖方，但仅将本方作为驱蛔专剂，则太过局限。柯韵伯在注疏《伤寒论》338条时提出“看厥阴诸症，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”故乌梅丸可用于慢性盆腔炎性疾病、带下病等属寒热错杂证者。

当归四逆汤为治疗血虚寒凝，血行不畅诸证的方剂，有养血通脉、温经散寒之功，见于《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”妇人因各种原因导致血虚经脉失养，阴寒内生，痰饮、瘀血等病理产物蓄积于胞宫胞脉，则可见以腹痛、手足不温等为主要表现的带下过多、癥瘕、不孕等病，治宜养血通脉，温经散寒。姚氏妇科用当归四逆汤加减治疗闭经、癥瘕、输卵管阻塞、积水等有腹痛而辨证属血虚寒凝者[7]。

白头翁汤为治疗厥阴热证的代表方，《伤寒论》第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”白头翁汤方证的病机是肝经湿热，下迫大肠，故可用于治疗下焦少腹的病变，证属肝经湿热者。凡带下病、阴痒等属肝经湿热下注，蕴结胞宫，阻滞气血所致的少腹疼痛，均可用白头翁汤加减清热燥湿、和血止痛。于善堂[8]、王付[9]用白头翁加减治疗急、慢性盆腔炎均取得较好的疗效。在临床运用时，湿热重者可酌情加入金银花、蒲公英、紫花地丁、败酱草等加强清热利湿之功；腹痛甚者，予川楝子、延胡索活血行气止痛。

5 桃核承气汤治疗慢性盆腔炎验案举隅

患者，女，36岁，已婚。2020年7月26日初诊。主诉:下腹胀痛3个月，加重1周。患者3个月前因下腹胀痛就诊于外院，行阴道彩色多普勒超声检查，结果示：左侧卵巢内囊性回声，大小约4.2 cm×4.0 cm×2.9 cm，考虑左侧卵巢囊肿。此后患者前往药店自行购买药物口服(具体不详)，未见明显好转。1周前下腹胀痛加重，白带量多、色黄及腰部酸胀。LMP：2020年7月18日，既往月经规律，经期5～6天，周期28～30天，G1P1。刻下症见：下腹部胀痛、刺痛交作，带下量多、色黄，大便秘结难解，舌暗红、苔黄，舌边散在瘀斑，脉沉涩。复查B超提示包块较前增大(5.6 cm×6.0 cm×3.9 cm)。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：妇人腹痛(瘀热互结证)。治当清热利湿，逐瘀止痛。处方：桃仁12 g,大黄10 g,芒硝9 g,桂枝9 g,炙甘草6 g,川楝子15 g,延胡索20 g,柴胡10 g,蒲公英20 g,紫花地丁15 g。共7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服(芒硝溶于药汁服用)，嘱患者注意避孕。

2020年8月6日复诊：服药后下腹疼痛较前明显好转，白带量较前减少，色淡黄，偶有外阴瘙痒，面色少华，二便调，纳眠可，舌淡红，苔薄黄，脉细涩。处方于初诊方去芒硝，减大黄为6 g，加生地15 g，当归12 g,白芍12 g,川芎10 g。共7剂，每日1剂,水煎分早晚两次口服，保妇康栓(国药准字Z46020058)2盒,外用,每次1粒,每天1次。并嘱注意避孕。

2020年8月25日三诊：诉下腹疼痛已不明显，白带量色可，复查B超示左侧附件区包块较前减小(3.8 cm×3.2 cm×2.3 cm)，嘱患者定期复查子宫附件B超。随访至2021年1月病情稳定，未见复发。

6 小结

妇人腹痛之病因病机较为复杂，从六经论病因病机，以厥阴肝功能失常，太阴脾、少阴肾的亏虚为本，太阳蓄血、阳明胃肠瘀热互结、少阳胆郁热为标，其病变复杂，亦可寒热实夹杂，多经同病[10]。从六经论治法，需灵活辨证选方加减，为本病的辨证治疗提供思路，更以获得更好的临床疗效。