多种学说背景下的藏医脉诊及其独特思想解析

岗尖俄日 米 玛

西藏藏医药大学，西藏 拉萨 850000

脉诊作为一种悠久的诊断疾病的方法在中医和藏医界广泛运用，脉诊同时又是藏医的临床三大诊法之一，具有独特的诊断理论和别具一格的诊断方法。藏医脉诊的形成和发展离不开藏医人体学循环理论和寒热病机理论等的发展，脉诊在藏医理论中称之为“搭把匝”，意为甄别之脉像，通过对病人脉象的细观察，梳理脉搏的深浅、搏动、位置变化、次数、松紧、粗细等的变化规律，从而正确诊断各种疾病，《蓝琉璃》记载“有病和无病以脉跳动的次数、大小、强缓、沉伏、虚洪、紧松等衡量来观察”[1]。笔者综合《四部医典》等藏医经典医学文献，归纳脉诊的理论记载，分析脉诊的诊断理论依据，一要分析脉诊作为一种基本的诊断方法而包含的藏医脉诊理论学说的学术思想及其操作流程。二要阐明脉诊的作用原理和鉴别机制。

藏医脉诊从最初的雏形到形成有完备的理论体系，经历了较长的发展过程，其趋向于成熟的标志是《四部医典》的问世，《四部医典》第四卷后续医典第一章切脉辨病从先行食行等十三个层面论述了藏医脉诊的各个要义[2]，这也是后世藏医学界所遵循的脉诊标准，今时今日在临床上常见的各种藏医脉诊法也是在这个基础上发展而来的。笔者以“藏医脉诊”“藏医脉诊原理”等词检索中国知网，未能检索到相关论文。

1 藏医脉诊所蕴含的理论学说

藏医有三大诊断法，分别是望法、问法、触法，而脉诊就属于触法一类，触法的狭义概念就是医生通过触摸病人的机体而诊断疾病，脉诊是最常用的触摸诊断法，《四部医典》根本续记载：“切诊手指传信息，此法可称慧识法。”[3]脉诊所遵循的各种诊断要义，是在其独有的理论学说上衍生而来的，也正是这种学说的理论指导下，脉诊才发挥出其独到的诊断作用。脉诊所要切的脉大部分是动脉，这就涉到这几个环节的问题，为何要切脉？为何要选尺关节处？为何要切动脉？为何脉象能反映出各种疾病？要回答这些问题就首先分析脉诊所依据的理论学说。

1.1 藏医学病机理论学说

1.1.1 藏医“循环”观学说 藏医对血液循环有着较早的认识，笔者暂且把藏医血液循环学说称之为藏医“循环观”学说，藏医循环观的发展是在外科技术的发展基础上发展而来，《四部医典》将人体的脉管归纳到两种大的脉管系统,分别是乌色命根脉管系统和白色命根脉管系统，称之为“锁匝那部董布”和“锁匝嘎布董布”，其中乌色命根埋管系统根据其功能又分为两大类，分别是“查匝”(静脉)和“啪匝”(动脉)，查匝在功能上与肝脏相连最后接入心脏，而“啪匝”与心脏相接通达全省各处，人体血液的形成离不开肝脏，静脉与肝脏连接，构成从肝脏到心脏的血液循环，而动脉与心脏连接，受心脏有规律的泵血功能将血液分发至全身各处，形成从心脏到各个部位的血液循环，这两种循环构成一个大的循环流程，即肝脏到心脏再到全身各处(包括肝脏)，这就是藏医血液循环的学说构造。因此血液在遍及龙(隆的一种)的作用下，流进全身各处，有通达的特性。

1.1.2 藏医脏腑功能学说 藏医理论中五脏六腑分别作用于不同的功能，五脏的主要功能是作用人体精华或营养物质，也是机体各种精华物如血液等的依托场所。而六腑则主要作用于人体代谢物，犹如盛物的器皿。脏器受作用物的影响具有偏向于热能较高的性质，而腑器偏向于热能较低寒性较高的性质，当血液流进具有不同功能的器观时会呈现出两种不同的属性或搏动形式，脏器的高亢性和腑器的低沉性造就脉搏的强劲有力跳动和较低沉的跳动规律。

1.1.3 藏医寒热学说 寒热是疾病的最根本的两种属性，热性是在人体三种基因(隆、赤巴、培根)功能紊乱时赤巴的表现形式，赤巴容易跟人体血液、黄水、胆汁等连接，寒性是培根和龙的表形式，容易跟胃、肠等消化系统和脂肪、骨骼等连接。因此所有的疾病都能归纳到寒热两种性质，而脉搏异能根据不同的脉象归纳到寒性脉象和热性脉象，寒热两种脉象性有六种脉动表现形式，即寒性六种和热性六种，共十二种搏动形式。具体疾病的脉象均是从寒性和热性脉象衍生而来的。

1.2 藏医哲学理论学说

1.2.1 三基因学说 三基因的学说是藏医特有的哲学理论思想，也是藏医药学理论的核心理论学说，藏医的元素和机体、药物三者因缘和合观强调宇宙和人的外部物质条件均由五种基本元素构成，分别是土、水、火，隆、空，因此宇宙和人的机体具有相同的属性，但是人有意识活动，而宇宙本身没有意识活动，它只是一个外部的物质存在，因此又有区别。五种元素既是人体的物质元素又是疾病的作用来源，五种元素在人的机体内部保持着一种动态平衡，因各种原因打破这种平衡时就引发了三类根本的疾病，即隆、赤巴、培根病。《论述部注释·灿烂宝库》记载“如若三元素发生增多或减少、紊乱时就会导致各类基因病的产生”[4]。元素也由一种脉象，藏医称之元素脉，元素脉更多时候是人体康泰时的一种脉动形式，受四季的变化而变化。

1.2.2 因果辩证思想 脉诊是通过对不同脉象的准确把握，从而诊断出不同的疾病，这就涉及到从一个表象倒推造成这种现象的原因的思辨过程，《四部医典》病机理论认为任何一种疾病都有病因和病缘，病因自受精开始就存在于人的机体内部，而病缘存在于人类活动的外部环境，因此每一种疾病是因缘相交造成的结果，因此通过对结果的仔细分析就能推断出造成这种结果的原因，这就是因果思辨。

2 脉诊的运用机制

藏医脉诊是在满足十三个环节的条件下运用的，这十三个环节既是条件又是方法，包括脉诊的各种先决条件和各种疾病的脉象特征，其中首要的环节就是区分正常和异常的脉象。

2.1 正常和异常的脉象

2.1.1 正常脉象 《四部医典》记载：“正常与病脉数见”及机体正常与否是通过对脉搏次数的正确把握而判断，要想正确把握脉动的次数，先要掌握季脉的波动规律，《四部医典》病机理论中描述了人体的各种功能伴随着季节的变化而变化的自发性变化规律，这种变化更是体现在脉象的变化上，季脉的另一层含义及元素脉象，每个季节会高度的体现机体的某一种组成元素，这种元素往往连接身体内的某个器官，例如夏季，其时令元素为火元；连接器官为心脏；搏动规律呈缓而轻；而此时的脉象是一种正常的脉律，即不能表现为病态，因此就有了季节性的正常变化，另一种脉象即人的固有的本体脉象，藏医称其为“均匝”,有三类常脉，即阳脉、阴脉和中和脉，这三种是人机体自身固有的脉象，因此也不能体现疾病的状态，《居米旁医著集》记载：“无病康态自身固有的脉象有三类，分别是普匝(阳脉)、姆匝(阴脉)和强曲散木匝(中和脉)。”[5]

2.1.2 异常脉象 异常脉象是相对于正常脉象而言的，有病呈脉等三大类，病呈脉的首个脉象就是寒热脉象，《林曼巴·四部医典注释》记载：“鉴别疾病与否，共单两种脉象，六共脉象鉴别寒热两种病，即热共六脉和寒共六脉象。”[6]其次是三因脉即隆脉、赤巴脉、培根脉象，其中隆脉空博而时顿，赤巴脉急劲而冲动，培根脉低沉而缓慢。所有疾病均由三基病衍生，因此所属疾病都有三基病的脉象成分。

2.2 切脉部位及变化

2.2.1 切脉部位 在正常情况下有四个部位，分别是尺骨茎突下部、幼童耳部、脚胫骨部和拇长伸肌腱外侧等四个部位，其中脚胫骨部和拇长伸肌腱外侧主要用于诊断死亡和寿长，幼童耳部用于诊断儿科疾病，尺骨茎突下则是运用最广的脉诊部位，《四部医典》诊断章说道尺骨茎突下部的距离最适中，藏医《祖先口述》记载“要触摸患者尺关节处的动脉来诊断”[7]，切脉部位要是离心脏位置近则脉搏强劲影响诊断，而离心脏远则脉搏低沉不利于诊断，因此尺骨茎突下部是最理想的切脉部位，《金巴四部医典注释》有载“切脉部位常用手出关节部向里取一寸处位于突出骨面切脉”[8]。另外有一种现象藏医称其为“匝贡盖”意为脉位移，有些特殊人群的脉搏较之常人有位移的现象，此类脉要按照位移部位切脉。

2.2.2 鉴诊机制 病人因不同的疾病会表现出不同的脉象，有些脉象会掩盖部分疾病，要鉴别争端，藏医有多重鉴别机制，包括病因鉴别、病属鉴别、脉象鉴别、干预鉴别等。其中脉象鉴别就是为了排除脉象误差，正确诊断疾病所特有的，通过鉴别区分具有相似性的脉象，排除伪象，认别真实的脉象。

2.3 运用过程 脉诊时要按六个步骤逐步诊断，即诊前食行禁忌、最佳时间、切脉部位、手法要义、诊断要义等六种，这是脉诊的的操作规范，在临床上广泛运用。饮食和行为都能影响脉象，因此要注重诊前食行行为；身体各种器官不受外部影响时脉象最稳定，因此要早上榻前切脉；要如实测得脉象需要在适当部位和使用最恰当的手法，因此手指要灵敏，切脉时手指上端和下端分别观察脏器和腑器脉象，切脉时寸脉、关脉和尺码要以皮、肉、骨的深度碰触为诊断要义。通过这些方法才能如实得出脉象所传递的信息，真实反映疾病情况。

3 结论

藏医脉诊的发展是建立在藏医理论学说的发展基础上，亦是随着依据理论的完善而不断完善，藏医脉诊所包含的五种理论学说是藏医脉诊的理论来源，而作用机制则是具体的运用方法。通过分析得出藏医三基因学说为藏医脉诊提供了理论依据，因果辩证思想则提供了方法， 藏医“循环观”学为藏医脉诊提供了科学基础，藏医脏腑功能学说和藏医寒热学说则为脉诊提供了治疗依据，当这些理论学说思想综合在一起时形成了较为完善的藏医脉诊理论，也为藏医脉诊学的发展创造了理论条件。脉诊的作用机制从侧面反映了藏医脉诊法的独特性和科学性，也对脉诊的临床运用提出了规范和标准。