电针治疗糖尿病胃轻瘫机制的研究概况

胥文鑫 李安洪

1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.四川省绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000

糖尿病胃轻瘫(Diabetic gastro-paresis，DGP)是糖尿病重要并发症之一，是一种以胃排空延迟和上消化道症状为特征的综合征。主要临床表现包括早饱、餐后饱胀、恶心、呕吐、腹胀、上腹疼痛或不适、体重减轻等[1]。根据统计和预测，2030年全球糖尿病发病率将从2019年的9.3%增至10.2%，到2045年，这一数字将达到10.9%[2]。其中1型糖尿病患者的DGP发病率比2型糖尿病患者高[3]，严重影响糖尿病患者的生活质量。

DGP发病机制尚不明确，目前主要从胃肠激素的改变、自主神经病变、Cajal间质细胞的改变及高血糖、幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染、微血管及胃肠平滑肌病变等方面进行阐述[4]。目前西医主要治疗原则是控制血糖、促胃动力和对症治疗。常用药物如甲氧氯普胺、莫沙必利，服用后可能产生眩晕、震颤等副作用，不宜长期使用。而电针治疗DGP具有副作用小、有效、方便的特点，近10年来许多学者对电针治疗DGP的相关机制做了大量研究，并取得了一定进展，现综述如下。

1 电针治疗DGP的机制研究

1.1 对Cajal间质细胞起搏功能的影响 Cajal间质细胞(ICC)存在于胃肠道，与胃肠道平滑肌和神经末梢密切相关，在调节神经肌肉信号转导中起着重要作用。胃肠平滑肌的收缩节律由慢波电活动决定，而ICC是胃肠道慢波电活动的起点，被称为胃肠动力起搏器[6]。因此，ICC的损伤会影响胃肠运动，造成胃排空延迟，进而诱发胃轻瘫。因此，ICC的损伤会使胃肠运动紊乱，造成胃排空延迟，进而诱发胃轻瘫。糖尿病患者ICC损伤的机制尚不清楚，糖尿病引起的血管病变造成细胞缺血可能是一种原因。一些研究[7]表明胰岛素降血糖治疗，可以逆转糖尿病大鼠的ICC病变，使胃运动障碍得到改善。一些数据[8]还显示糖尿病患者的胃活检显示ICC数量明显减少甚至消失。可见高血糖极可能通过某些途径使ICC的超微结构受到一定程度破坏或是促进ICC细胞凋亡。

SCF-kit系统由c-kit受体及其配体干细胞生长因子组成，在ICC的分化、发育、增殖和表型维持中起着重要作用[9]。因此改善SCF-kit的功能或许可以治疗DGP。已有实验[10]证实电针治疗DGP大鼠可抑制SCF-kit蛋白的异常表达，使ICC超微结构修复，增强DGP大鼠的胃肠动力。电针也可上调血清胃促生长素(Ghrelin)，使胃窦c-kit蛋白的表达增强[11]，而c-kit蛋白是ICC的特异性受体，表达增强则说明ICC数量增加。除此之外，另有实验[12]证实电针可调控相关信号通路来抑制ICC过度自噬，使ICC数量停止减少，缓解胃排空延迟症状。

1.2 调节胃肠激素紊乱的作用 胃肠激素是消化道内分泌细胞和神经元释放的多肽，目前已知有30多种胃肠激素在胃肠道中表达[13]。胃肠激素作用广泛，其对胃肠道平滑肌收缩功能的调节作用在DGP的发病中尤为重要。糖尿病患者常伴有胃肠激素紊乱，但具体机制较为复杂，尚不明确。

胃肠激素中，胃窦胃动素(MOT)、Ghrelin可促胃排空；而其他的胃肠激素如胃泌素(GAS)、抑胃肽(GIP)则延缓胃排空。即要改善DGP症状，则应升高胃窦组织中MOT、Ghrelin水平，降低胃窦组织中其他胃肠激素水平。已有大量实验说明了电针对相关胃肠激素的调节作用。电针可使DGP大鼠胃窦Ghrelin、胃窦MOT升高[14-15]，改善胃排空延迟，缓解DGP症状。在临床中，陈红[16]使用电针联合莫沙必利片治疗DGP病人，发现能有效调节胃肠激素水平，且改善DGP症状的有效率高于单纯使用莫沙必利片治疗组。

1.3 对相关神经细胞的影响 延髓迷走神经背侧运动核(DMV)在上消化道功能的调节中起着关键作用，包括胃肠运动、胃和胰腺的分泌功能[17]，DMV与孤束核共同构成迷走孤束复合体(VSC)。秦明等[18]使用电针分别针刺“足三里”“三阴交”治疗DGP大鼠，发现足三里组和三阴交组大鼠VSC内Fos蛋白和GFAP的表达皆低于模型组，且两组胃电频率和波幅高于模型组，而Fos蛋白和GFAP的表达可分别反应星形胶质细胞和神经元功能的活动，由此推论：电针足三里和三阴交皆可改善DGP症状且此作用可能与调节VSC内神经元和星形胶质细胞的功能有关。而进一步的实验也说明，电针可改善DGP大鼠症状[19]，这可能与电针后星形胶质细胞的相关功能受到抑制有关。

1.4 调节血糖浓度 胃运动功能受到血糖浓度的影响[20]，如高血糖状态影响胃肠神经、ICC、胃肠激素、胃肠微循环的正常功能的发挥。胰岛素是唯一可促进全身组织细胞摄取、利用葡萄糖的激素。电针可调控DGP大鼠的胃窦组织胰岛素样生长因子1(IGF-1)、表皮生长因子(EGF)[21]和胰岛素(INS)及相关受体含量[22]，使胰岛素浓度升高而降低血糖。

电针治疗不仅能促进胃窦部Ghrelin、MOT升高，还可使DGP患者血清GIP浓度升高[23]。GIP是调节胰岛素分泌的重要因素之一，能显著刺激胰岛素分泌，从而控制血糖浓度。在临床试验中，电针DGP患者“足三里、三阴交”联合莫沙必利比单纯使用莫沙必利更能增强胃动力，且电针组平均血糖浓度值更稳定、更趋于正常值[24]，这同样证明了电针对血糖浓度的调节作用。

1.5 调节胃肠道平滑肌收缩功能 胃运动功能直接受到平滑肌收缩功能影响。糖尿病患者后期，胃平滑肌细胞线粒体功能受到抑制，结构遭到影响，能量代谢失调，平滑肌收缩功能受到影响[25]。魏星等[26]使用电针针刺DGP大鼠“足三里”“三阴交”“梁门”，发现与模型组相比，电针组线粒体肿胀减轻，脊结构较之更清晰，由此推论电针可通过改善胃平滑肌线粒体结构来调节平滑肌收缩功能，缓解DGP大鼠症状。除此之外，电针足三里能改善胃肠平滑肌异常收缩[27]，良性调节胃肠动力。

2 电针治疗DGP的选穴、配伍和参数

经穴具有特异性，刺激经穴可以产生针对其大脑相关区域的临床疗效[28]，而非经穴无特异性。对临床治疗和相关文献的分析中[29-30]，也可以看出在改善胃排空和其他胃肠症状上，经穴组均优于非经穴组。故针灸治疗DGP宜选用经穴。

通过数据挖掘分析[31]，使用频次居于前五位的经穴是足三里、中脘、内关、天枢、三阴交，常用经穴所属部位主要为下肢和胸腹部。此外，穴位配伍也是针灸治疗中的一个重要因素，足三里加中脘是临床治疗最核心的配伍组合[31]。陈小丽等[32]发现针刺足三里加中脘组能通过上调Rho A/ROCK信号的表达来促进胃平滑肌收缩，且此配伍产生的效应优于针刺足三里加内关。文琪琦[33]通过对比足三里加中脘组、足三里加内关组分别对DGP大鼠产生的效应，发现足三里加中脘组在调节DGP大鼠Ghrelin方面的效果优于足三里加内关组。但另有一基于DMV-自主神经通路的实验[34]发现：针刺腹部经穴抑制胃运动，针刺四肢经穴兴奋胃运动。足三里是四肢经穴，中脘是腹部经穴，两者对胃运动的效应本应是相互拮抗，但足三里加中脘组治疗DGP的效果明显优于足三里加内关组，这说明在经穴配伍治疗中，有着另一些尚不明确的机制使得针刺足三里加中脘在针刺治疗DGP中占有绝对优势，这尚需进一步研究。

电针的刺激量是由频率、波形、电流强度、作用时间等组成，不同的刺激量有不同的电针效应。吴雪芬[35]发现大刺激量电针治疗后，DGP大鼠胃排空率、小肠推进率等较中、小刺激量治疗组显著升高。也有实验证实15 Hz、10 mA电针针刺“中脘”90 min，对空腹2型糖尿病大鼠有明显的降糖作用[36]。但大刺激量的具体参数设置仍难明确。

3 小结

根据症状，DGP在中医内科学中可视为“消渴”基础上继发“腹胀”“痞满”“呃逆”等。消渴日久，耗气伤阴，中焦脾胃气机逆乱、升降失调，致使脾胃运化失常，脾胃气机失常又可使病理产物产生、阻滞，如气滞、血瘀、痰阻等，进一步加重DGP的胃排空延迟症状并伴发如痞满、腹胀、呃逆诸症。本病病位在脾胃，病机属气机失调，病性为本虚标实。故笔者认为其治则应为益气滋阴、健脾行气。依据前文阐述的相关实验，在电针取穴中，以中脘加足三里为取穴基础。足三里为胃经合穴，“合治内府”，可健脾胃、行气滞；中脘可和胃健脾，《医宗金鉴》有言：“中脘主治脾胃伤，兼治脾痛虐痰晕，痞满翻胃尽安康。”再结合消渴病耗气伤阴的特点，可选取胃俞、胃脘下俞、太溪等和中养阴。

对于传统针灸，不同的针灸医师在运针时的角度、力度等难以完全相同，因而造成在同一穴位、行针手法下，不同针灸医师对同一部位形成的刺激量或得气程度、形式不同，疗效及治疗的标准难以统一，对针灸临床治疗的规范化造成了一定阻碍。在当下，越来越多的患者寻求针灸的治疗，但行针手法费时费力，一定程度上降低了临床诊疗效率。而电针可自主产生刺激，省去了针灸医师行针时间，减少了手法的人为因素，大大提高临床治疗效率。且电针可通过多靶点调节相关生理机制来改善DGP症状。现可以假设电针治疗DGP患者的最佳方案为大刺激量针刺足三里加中脘为核心的配穴，但这之中量-法-效关系的相关研究尚不全面。在DGP的电针治疗中，与最佳治疗量相关的参数种类、参数的有效范围、个体差异性等问题，还需更多实验明确。

电针治疗DGP的诸多机理仍需要针灸研究者们在规范的针灸操作上，结合现代检测工具与评价方式，对这一过程进行更深入、全面的探讨，与中医理论相结合，为DGP的临床治疗提供更有效、无害、简便的治疗方式。