新冠疫情防控工作中中医医院急诊发热门诊一体化管理策略

郭艳枫 鲁 妹 肖红英 谢婷婷 门雪东 李荣满 陈桂合 邓秋迎

（广东省中医院，广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

自新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，“外防输入，内防反弹”成为国家疫情防控主体责任。急诊科是院内最容易发生疫情扩散的场所，感染性疾病患者占比50% 以上，但却不具备完备的疫情防控能力［1-4，6-9］。而发热门诊虽有齐全的疫情防控条件，可以对发热患者进行新冠筛查，对高危患者进行隔离，但给急危重症患者提供急救服务时存在先天不足，比如医生护士经验不足、抢救设备不足等，可能延误急症患者最佳诊疗时机。因此，在疫情防控工作中，如何实现急诊发热门诊一体化管理，优化配置、打通节点、形成合力，确保发热的急危重症患者安全，成为现在急诊界关注的热点［5，10-17］。笔者通过对广东省中医院急诊发热门诊一体化管理经验进行阐述，旨在为日后工作开展提供参考。

1 背景资料

岭南地区因独特的地理位置、气候特点和生活方式，从古至今传染性疾病多发，如疟疾、霍乱、非典、禽流感等。我院地处广东省广州市老城区，是岭南地区的核心区域，发热患者人数一直较多，且平均年龄较大。发热门诊在新冠肺炎疫情前一直由急诊科负责管理，安排3名低年资医生坐诊，诊治范围为60岁以下、无基础疾病的上呼吸道感染患者，但是总体面积小，三区三通道设置不合理。新冠肺炎疫情暴发后，医院对发热门诊进行全面升级改造，实行严格管控，全院门急诊凡体温大于37.3℃、有呼吸道症状、有流行病学史阳性的患者均纳入发热门诊诊治范围，配备8名轮科医生和22名应急护士进行常规诊疗护理。2020年1月至2021年3月，平均每天接诊发热患者103人，其中Ⅰ、Ⅱ级患者10.8人（占比10.3%），发热的危重患者主要病种如下：肺炎合并急性心衰、肿瘤性疾病合并感染、腹腔感染并发脓毒血症、急性心肌梗死。

2 应对策略

为确保发热急危重症患者的高效救治，本院通过“四个一体化”（空间一体化、人员一体化、管理一体化、中西一体化），使急诊和发热门诊实现优势互补，实现“不漏诊一个新冠患者，不延误一个急危重患者”的目标。

2.1 空间一体化

2.1.1 发热门诊和急诊 发热门诊选址遵循平战结合原则，地理位置和急诊相毗邻，发热门诊从急诊旁侧的巷道内侧门进入。急诊和发热门诊之间有物理屏障隔断，以保护急诊患者和工作人员的安全。如发热门诊有危重患者要抢救，需请求支援和会诊时，急诊医生护士可由通道快速进入。与此同时，如疫情复燃，发热门诊不堪负荷时，靠近发热门诊的急诊部分观察房和闲置诊室，可即时转化成发热门诊功能区域，由此可实现发热门诊和急诊区域的弹性使用，实现资源共享。

2.1.2 发热门诊区域升级改造 因新冠疫情需要，旧发热门诊升级改造工作势在必行，本院发热门诊重新选址建造，并于2020年12月31日正式投入使用。新发热门诊严格按照“三区三通道、高危和低危患者分区诊疗”的大原则进行，设置1个流调区、1个发热分诊台、1个收费处、1个药房、2个候诊区、1个方舱CT室、1个抽血室、1个核酸采样室、1个输液厅、3个诊室、1个抢救室、2个治疗室、7个单间隔离负压病房、1个缓冲一/二区、1个清洁更衣间、2个患者厕所、2个污物间、1个医疗废物暂存间、2个医护更衣室、2个医护淋浴房。

2.1.3 发热门诊硬件和软件升级 1）硬件升级：发热门诊全屋覆盖新风系统、内置紫外线和负离子空气消毒系统。抢救室配备无创呼吸机、转运呼吸机、除颤仪、心肺复苏仪、监护仪、视频喉镜、心电图机、床旁快速检测仪器等先进的抢救仪器设备。单间负压隔离病房标配输液泵、注射泵、监护仪、中心氧源。2）软件升级：为了加强发热急危重症患者的病情评估，科室第一时间升级发热门诊信息系统，导入急诊分诊系统和模块化病例诊疗系统进行病情分级和诊疗。实现了发热危重患者严谨高效的病情分级和模块化诊疗，对发热患者的所有病例资料进行实时监控和管理。

2.2 人员一体化

2.2.1 固定护士编制 疫情初期，发热门诊护士都是由医院统筹安排护理应急队成员轮流支援，护士资质参差不齐、急危重症护理能力不强、大部分护士没有轮训过急诊或ICU，发热门诊护士培训工作举步维艰。临时抽调、填鸭式短时间培训上岗、高频率轮换不仅造成管理上的被动，而且容易发生护理差错和服务投诉。因此，在新冠疫情防控常态化下，发热门诊固定护士编制势在必行。2021年1月，科室申请增加22个护士编制，对发热门诊实行定编管理，发热门诊护士和急诊护士每3个月一轮换，每次轮换10个护士，其中高年资护士和低年资护士各5人。

2.2.2 优化护士年资搭配 科室安排2名高年资急诊护士协助护士长负责发热门诊日常管理工作（1名院级护理组长和1名科内护理组长），抽调10名有4年以上工作经验的急诊护士和10名新护士组成发热门诊护理小组，每个班次严格实行新老搭配，保障发热患者安全。

2.2.3 加强护士抢救技能培训 为加强发热门诊护士岗位胜任力，科室对发热门诊护士制定了严格培训考核方案。1）岗前培训考核方案：穿脱防护服/隔离衣、流行病学史询问、发热患者分诊技巧、核酸采样、发热患者检查治疗、急性胸痛处理流程、急性脑卒中处理流程、发热门诊消毒隔离措施等；护理组长对每个即将进入发热门诊的护士进行岗前培训和考核，考核合格者方可以上岗。2）在岗系列培训课程：进入发热门诊上班后，进行为期3个月急救技能培训和考核，每周一个，如心肺复苏术、气管插管术、转运技术、除颤术、氧疗法、转运呼吸机的使用、无创呼吸机的使用、困难静脉穿刺术、环甲膜穿刺术、急诊常见心电图识别、急诊常见管道管理（尿管和胃管）、急危重症患者的液体管理。通过持续的培训和学习，提高发热门诊护士抢救能力。

2.2.4 增加清洁工和护工编制 旧发热门诊模式，护士兼顾了护工和清洁工的工作：送患者做检查、隔离病房终末消毒、协助患者订餐、维持就诊秩序等，而常规护理工作质量却受到影响。为提高发热患者整体服务质量，减少因没有后勤辅助人员而引起的交叉感染，科室申请增加1名清洁工和2名护工编制。后勤辅助人员的加入让护士有更多时间对发热患者进行评估、对危重患者进行病情观察，提供有针对性的干预措施、健康宣教等。

2.3 管理一体化

2.3.1 统一管理团队 急诊和发热门诊均由同一名科室主任和同一名护士长负责，有利于资源分配和人力协调，更加容易打通节点，顺畅流程。

2.3.2 疑难患者多专科会诊 发热门诊对疑难患者实行专科会诊制，涉及的专科有骨科、外科、神经科、妇科、肛肠科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等。在微信建立发热门诊会诊群，发热门诊医生在群里发起会诊邀请，专科医生须在10 min内到位，对患者进行专科会诊。如果该专科不涉及体格检查，发热门诊医生可以拍视频发给专科医生进行远程会诊。同时，如患者有压疮，发热门诊护士也可以在线邀请科室的伤口造口专科护士进行远程会诊，提出伤口治疗方案。

2.3.3 危重患者协同抢救 发热门诊危重患者（Ⅰ、Ⅱ级患者）实行急诊发热门诊协同抢救机制，发热门诊医生一键启动抢救模式，急诊二值医生须5 min内到场指挥抢救，发热门诊医生、发热门诊护理组长和发热门诊抢救班负责参与抢救。

2.4 中西一体化

2.4.1 辨证拟方，快速退热 科室根据发热常见证型自拟2个退热方剂（1号方、2号方），方便轮科医生快速上手，缩短诊治时间。发热门诊药房以袋装汤剂发放给患者，患者当场服用，以快速退热，减少因发热所致的不适及回家煎煮中药的不便。

2.4.2 辨证施护，充分发挥中医特色疗法优势 发热门诊患者常见高热、气喘、痛症等不适症状，单间隔离患者因焦虑导致睡眠障碍，几乎所有发热患者均需要等候抽血结果。而广州居民对中医药的信任度较高，科室充分发挥中医特色疗法优势，如运用中药雾化缓解咽喉肿痛、耳穴压贴缓解睡眠障碍、中药热熨敷治疗缓解各类痛症等，既缓解患者不适症状，也减轻了患者等结果过程产生的焦虑。

3 结论

在新冠疫情防控工作中，急诊和发热门诊无论从疫情防控还是医疗救治上，均是密不可分的整体，要真正做到“不漏诊一个新冠患者，不延误一个急危重患者”，就必须紧密融合、无缝衔接，实行一体化整体管理，在急诊资源最优化配置的同时，稳步提升急救医疗服务质量和效率。