中医重症医学教学之探讨*

陈腾飞 刘清泉

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

重症医学科（以下简称“ICU”）在中国已经有了30多年的历史，经历过几代人的努力发展之后，重症医学已经具备了完整的理论体系，独特的临床思维方式，并经国家批准成为二级学科，是临床医学的重要组成部分［1］。中医院校教学医院的重症医学科也处于蓬勃发展之中，种种新兴的科学技术的临床转化，使得重症医学的监测手段及治疗方法、医疗理念日新月异，重症医学的临床教学工作，也日益成为中医临床教学的重要组成部分［2-4］。笔者在临床一线的教学工作中，结合中医学的学科特点，回溯中医经典古籍，对于重症医学的教学方法进行了实践和思考，发现在中医重症医学的临床教学过程中，仍存在不少问题，如教学目标不明晰、教学内容侧重西医知识和技能培训等。针对上述问题，笔者认为在中医重症医学教学中，应注意以下几个方面。

1 注重中医经典与重症临床相结合

从历史发展来看，中医药对于危重症之救治从未缺席，上古有扁鹊治虢国太子尸厥见载《史记》，中古有许胤宗治柳太后中风昏愦不语见载《唐书》，近代如郭可明、蒲辅周之抢救乙脑，现代如中医药之救治重症新冠肺炎，均是中医药救治危重症之典范。在中医的经典古籍中，对于危重症患者的早期识别、病机、治则治法均有所论述［5］，如《伤寒论》云“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，即示人以从“消化系统症状”“神经系统症状体征”“循环系统症状体征”，早期识别疾病向重症进展，此法至今在急性传染病临床救治中仍有指导意义，如流感指南之重症诊断标准中即将“意识改变（烦躁）”“循环不稳定（脉数急）”列为重要的指标［6］；如《黄帝内经》云“阴阳离决，精神乃绝”即从阴阳角度高度概括了危症向死证转化的基本病机［7］；如吴鞠通在《温病条辨》云“细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也”，这是从各脏器功能衰竭角度阐述了危症病机，其科学内涵丰富，至今对于重症临床仍具有重要参考价值。

上述中医经典内容，在中医教育的本科、研究生阶段均可能涉及，但其只是以“经典古籍”面貌呈现，并未阐述其对于当今重症临床之参考意义。这些散在的论述尚缺乏专门的系统整理，如果在中医重症临床教学中，不将其明确提出教授给学生，学生通过短暂的临床学习，很难从重症临床工作中发现其中医学内涵；同样的，在阅读中医经典时如果缺乏重症临床经验的支撑，仅从文字角度很难领会中医经典之微言大义。因此，重症医学的教学过程中，应注重结合中医经典中的重症相关内容的教育，实现经典与重症临床的有机结合，使中医重症教育获得“源头活水”。

笔者对于初进入ICU学习的学生，在日常工作交流中，会随机援引学生熟知的经典条文，考问其对于此条文的学习理解，并设置场景进行启发式提问，如提问完对于“脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”的理解，即设问“在无辅助检查时，能否判断患者刻下病情是否会持续进展”，并对照收治的具体患者对经典内容进行讲解和验证，从而使带教学生深刻理解该经典条文对于ICU临床工作的指导意义。

2 注重中医救治重症之临床启蒙教育

中医救治危重症的临床能力退化，是阻碍中医发展的重要原因之一［8］。学生缺少目睹使用中医方法救治典型、危重患者的机会。中医院的ICU作为中医救治危重病的最重要阵地，应注重教授学生危重病中医诊查、救治的启蒙教育。

在重症医学科实习的医学生已经完成了基本的中医通科教育，对于中医的基础理论、诊断学、中药学等已有了深厚的积累。危重症患者的特点是气血阴阳偏差较大，使用最简单的中医理论知识便可从中医角度判断疾病趋势，例如通过望诊ICU每位患者的面色、尿色，触诊每位患者的胸腹，即可简单识别阴证和阳证；结合脉象之虚实，即可初步制定治疗之方向。就以简单的“望诊小便”为例，在《中医诊断学》中学生们已经学过，尿色黄赤为热，小便清长为寒，在学习寒热格拒证候时还特别强调过，尿色能真实反映病的寒热属性。在未接触危重病的住院患者之前，小便的诊察在学生的概念里可能只属于问诊的范畴，由医生询问患者作答；而ICU患者每人都留置尿管，此时对于小便的诊察通过望诊即可完成。这个过程看似简单，如果没有临床带教老师的“启蒙”教育，实习生很难有意识发现这个可供中医辨治参考的体征。

再以中医学注重的经典古籍《伤寒论》《金匮要略》《温热论》为例，古籍中所载病状多为危重症，这些危重状态其他科室少见，如四肢厥冷过腕踝的典型少阴证，往往见于入住ICU的心源性休克患者，四逆汤辈是其最佳的方剂；如厥阴病中所记载的“热深厥亦深”，表现为四肢厥冷，而胸腹灼热，往往见于入住ICU的脓毒性休克患者，可使用大柴胡汤一类通泻热邪、开达气机的方剂；再如阳明病中典型的腹胀满、面赤、便结、喘喝，可见于入住ICU的重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，阳明急下的承气类方剂可供选用。这些病证在普通病房不会遇到，而在ICU却比比皆是，对证使用汤剂后症状会迅速改善。这些典型的、最符合中医教材所写的体征，带教老师应有意识地教授学生［9-10］，激活其所储备的中医基本知识，真正实现学以致用。

笔者在重症医学科临床教学过程中，主要通过指导学生对具体患者的诊查达到“救治重症的启蒙”，学生诊查过程一般均按照标准西医查体进行，诊察结束后笔者常会设问，如“患者胃气如何”“阳证还是阴证”等关乎中医治疗的基本问题，以使学生意识到在进行西医教科书式查体的同时，也要关注腹软还是腹胀满、腹部热还是凉等中医体征。进一步通过观察中医体征，用中医思维判断病情，制订用药方案，通过用药后的症状体征改善，达到中医救治重症的启蒙带教目的。

3 应注重临床思维教育，弱化“技术”培养

“临床思维”是谓“道”，“操作技能”是谓“术”，“道无术不行，术无道不久”。在关于ICU教学探讨研究中，或多或少都将“操作技能”提到了一个很重要的高度。ICU患者病情危重，复杂多变，相对于其他普通科室而言，胸腔穿刺、腹腔穿刺、深静脉置管、心肺复苏、导尿、留置胃管等有创操较多，以至于笔者在临床带教中发现，实习学生常以完成一项有创操作作为ICU学习的主要目标。“术”之学习在于熟能生巧。多数中医实习生今后临床工作，用到“有创操作”机会极少，即使在ICU学好了有创操作亦乏用武之地；如今后之工作性质确实需要频繁完成“有创操作”，则其在新岗位上有足够机会“熟能生巧”掌握技术。因此，无论实习学生的专业如何，皆不宜将“完成一项有创操作”作为ICU之学习目标。

宜将中医重症教学侧重于“道”的层面的带教，即ICU诊查、评估、分析疾病的思维方式，以及施治次序、用药方式、判断疗效的治疗理念［11］。无论以后从事内科还是外科，对于患者的评估和治疗方案的制定，是每个临床医生每时每刻都要进行的，此即“道”的层面，“日用而不知”者。ICU可以完成各部位的深静脉置管、胸腹水的穿刺引流；可以使用多种氧疗方式纠正低氧，亦可以使用各种模式的呼吸治疗纠正二氧化碳的潴留，亦可以使用血液净化技术，达到降温、脱水、降肌酐；也可以使用超声、中心静脉压、无创心排监测及多种有创技术进行血流动力学监测；还可以与各类外科、介入放射科、介入超声科等完成多学科协作救治患者。这些都只是“术”的层面，当面对一个具体的患者，这么多先进的治疗设备和方法，该患者适合哪一种，在病程的早期使用，还是中期使用，先用还是后用，持续还是间断……这些才是“思维理念”的精髓［12］。这些“精髓”概而言之，即“整体观念”“辨证论治”，即ICU所有的治疗应以“人”的最大收益为根本，而非以“病”为本，应根据体质特点结合病程的特点，因势利导、有节奏地进行［13］，而非简单的见胸腔积液即穿刺，见脓肿即引流。这些“思维和理念”是在教学工作中，应反复向学生们讲授［14-15］。

笔者在重症医学科临床教学过程中，主要通过以下教学方法实现“注重临床思维教育，弱化‘技术’培养”目的：1）给带教同学提供“有创操作”的机会，在操作前和操作中讲解操作要点、可能的并发症，满足其学习欲望；2）围绕该“有创操作”，问难思辨该“有创操作”在患者整个治疗病程中的意义，使其意识到“有创操作”仅为整个治疗布局中的一小步骤，从“战略”角度制定合理的治疗策略，才是使患者转危为安的根本。

4 引导学生对重症医学形成正确而清晰的认识

进入ICU实习的学生，大多是非ICU专业的医学生，针对这类学生如何进行ICU教学目标的设定，仍然存在较多争议。有的教学中心将临床技能排在第一位，注重对医学生各项动手能力的培养［3］；有的教学中心将基础知识的培训放在首位，希望通过教学能使医学生对于某个具体的危重病有系统的认识［10］；有的教学中心则侧重于个体化案例教学，希望通过个别典型病例的讨论，来提高医学生对于具体患者的救治水平［11］。以上教育方式可以提高学生的知识和技能，但对于从宏观角度认识重症医学则帮助较少。重症医学的发展一直伴随着学科性质的探讨，目前已经形成了比较明确的认识——ICU是收容危重患者的科室，以“挽救器官”为核心目标。只有对于重症医学形成正确的认识，才能在学习中把握重点、事半功倍。随着我国老龄化的加剧，ICU收治的高龄患者越来越多，老年人因为脏器功能储备有限，导致在ICU的治疗困难重重。笔者在临床教学中观察到，实习学生鉴于高龄患者的救治现状，对于ICU理解为“将死之人”集中的科室。在这种错误认识之下，很难学习到ICU的精髓。

ICU收治的是脏器严重损伤危及生命的患者，其常有1个或1个以上的器官功能障碍（最常见为呼吸、循环、肾脏之急性损伤），且脏器之损伤有挽救成功可能的患者，这是与“临终关怀”医疗最重要的区别。以前曾以“脏器支持”作为ICU的重要任务，但是现在已经很少提及，取而代之的是“挽救器官”，因为“脏器支持”不足以概括ICU的学科性质。以目前非常普及的透析治疗为例，透析也是对于衰竭的肾脏进行脏器支持治疗，但透析并不属于重症医学范畴，它只是隶属于肾病科，透析则是肾脏功能无法挽回的患者的一种替代治疗，而ICU中的血滤治疗虽与透析类似，但其治疗目标却是通过持续的血滤治疗最终挽救肾脏功能。因此，“脏器支持”与“挽救器官”的根本区别在于，前者属于低级的、被动的对症处理，后者属于高级的、主动的救治；前者之治疗目标是生命体征一时的稳定，后者的治疗目标是长远的永久的康复；概而言之，前者拘泥于治标而后者更侧重治本［16-17］。

对于已经在ICU实习了2个月的医学生，常常可以对症用药，抢救一些简单的危急状态，比如血压的骤然下降能够给予升压药物维持血压，快速的心律失常能够给予相应的控制心率药物，脉氧的下降或二氧化碳的潴留能够初步使用无创呼吸机并根据血气调节呼吸机参数。但是当实习学生具备这些能力的时候，其极易对ICU治疗产生误解，误把以上“简单的对症支持”作为ICU工作的本质，而忽略了紧急处理的目的：维持生命，为寻找并解决导致疾病的原因争取时间［18］；而比紧急处置更高明的是不让危重状态出现，此即《素问·四气调神大论》所说“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”［19］。

笔者在重症医学科临床教学过程中，对于经迅速脏器支持抢救处理后，生命体征暂时稳定的患者，与带教学生展开思辨讨论，如对于此例患者治疗终点的探讨，呼吸机支持或肾脏替代何时才能撤离？一直使用下去患者就会自愈吗？如果不能自愈，通过何种手段促使支持设备的撤离？中医药在其中哪些环节可以发挥何种作用？通过这些问题的引申探讨，引导学生深入思考ICU脏器治疗的真正目的。同时，对于具备初步急救能力的学生，除了肯定其学习成果之外，也提示其在以后的临床工作中，面临患者出现的危重情况，能做到准确识别、初步救治、及时转科［20］。

5 小结

临床带教是中医教育的重要部分，是当今中医“师承教育”的主要体现，中医院ICU作为现代集中收治危重症的科室，是提升中医学生治疗危重症能力的重要学习平台，对于在短暂的1～3个月的学习期内，如何使教学效果最优化，笔者做了上述的探讨。总结为以下4点：1）注重中医经典与重症临床相结合，使中医重症教育获得“源头活水”；2）注重中医救治重症之临床启蒙教育，使学生树立中医可以治疗危重症的信心；3）“授人以鱼，不如授人以渔”，应注重临床思维教育，弱化“技术”培养；4）引导学生对重症医学形成正确而清晰的认识，使以后不从事重症临床的医学生，能在面临危重情况时具有基本的识别和救治能力，有早期转ICU使患者获得更好救治的意识。