谢晶日教授从“积”论治溃疡性结肠炎的经验启发*

刘朝霞 张诗嘉 冯媛君 李 冰

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

谢晶日教授，博士研究生导师、博士后指导教师，全国名老中医学术经验继承指导教师、国家级名老中医传承工作室导师、国家自然科学基金评审专家，从事消化系统疾病临床与研究40余载。笔者常随诊其右，观其从“积”论治溃疡性结肠炎，现将谢教授治疗溃疡性结肠炎经验简述如下。

1 溃疡性结肠炎概述

溃疡性结肠炎是一种结肠和直肠的非特异性慢性炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜及黏膜下层，以腹泻、腹痛和黏液脓血便［1］为主要症状。在结肠镜下示血管纹理模糊、紊乱，黏膜充血、水肿，或伴见弥漫性多发糜烂或溃疡［2］，慢性病变者可见结肠袋变浅、假息肉等［3］。

近几年来，随着饮食结构、生活习惯的改变，溃疡性结肠炎发病率逐渐增加［4］。2016年一项研究表明溃疡性结肠炎患病人数已增加到15.0/10万［5］。刘佳季［6］对中国医科大学附属盛京医院消化科的678例溃疡性结肠炎患者进行研究，发现5年内溃疡性结肠炎住院人数呈增长趋势，且慢性复发型占活动期的79.2%，可见此病迁延难愈的特点。目前西医对此病发病机制尚未明确，很多研究者认为可能与遗传、环境、心理等多种因素相关［7］。在上述因素下，多种机制共同作用导致肠黏膜屏障受损，通透性改变，神经及内分泌功能紊乱，从而产生黏膜局部炎症反应，形成溃疡，并且该炎性反应反复发作迁延不愈［8］。临床常用的氨基水杨酸类等西药虽然在一定程度上能够控制上述炎症反应，但副作用多，根治效果差［9］。而中医运用其独特的辨证论治体系，因人而异，针对溃疡性结肠炎患者实施个体化诊疗方案，常常取得良效。

2 溃疡性结肠炎与积的相关性

中医古籍中并未提及溃疡性结肠炎，但是根据溃疡性结肠炎的腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等典型症状特点，结合古籍中类似的描述，可将溃疡性结肠炎归类于“肠澼”“痢疾”“便血”“滞下”等病［10］。古人有云“痢疾起于夏秋之交，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢，多以寒凉之药治之”。而谢师认为寒凉之品多伤脾胃，脾胃受伤，则积聚更重，痢下反复不止恐伤人性命。所谓痢疾起于夏秋之交，乃是夏秋之交，天气燥热，多因热贪凉，过食生冷，伤及脾胃而成积滞，或食或湿或血瘀或气滞，结于肠腑夹脂膏下注，而成此病。此病并非因夏秋天时而成，乃为人事所生。古籍中也有郭有三等人用寒凉之药而愈之例，谢师认为：此患者平素为阳热之体，胃强阳盛之人，无论所患何病皆易化热，且用寒凉之品无损脾胃，故能用之奏效。如今生活方式、饮食习惯与古往大有不同，所以临床上此类患者少见，而积滞与脾虚互为影响成痢者多见。针对此病，谢师经过研读大量的相关古籍和文献，并结合多年治疗溃疡性结肠炎的经验，提出此病致病关键在于积，迁延不愈责之脾。

张洁古在《医学启源》中认为“阻滞乃肠胃隔绝，而传化失常也”。谢师言“脾胃五行为土，土乃万物之母，可资生万物，故脾胃为百骸之母，资生脏腑百骸，而使人之脏腑形体得以充养，使人无病”。倘若脾胃受伤，胃不受纳，脾不运化，则脏腑形体无以受气，身体羸弱，百病皆可生。古人素有“无积不成痢”一言，谢师认为此意在以脾胃之虚为本，受纳运化功能受损乃成积滞，或为积滞停积于体内伤及脾胃，使脾胃运化失常，而致积滞更甚。正如《济生续方》中所言，积者为伤滞之久，停留不化所致，又提到五脏六腑皆因触冒成病，其中以脾胃最易受触，当进食稍多则停滞不化，成泄成痢。

故而谢师一则认为“积滞不化可成泄成痢——积聚留滞于肠腑，或结聚成块，或胀满硬痛，可表现为反复泄泻，里急后重，痢下夹有秽垢”。二则认为“脾胃受触积滞易生——人无论胖瘦，均有脂膏附着于肠腔，以护人之肠腑，此脂膏为精血所化，故常见瘦人脂膏薄，肥人脂膏厚”。若人脾胃受伤，脂膏不固，加之饮食停滞不化结于肠腑，与脂膏相结则痢下。若脾胃功能恢复，脂膏去而再生，则积滞化而痢止。若脾胃功能未复，脂膏去而不生，积滞夹其痢下不止，而脂膏尽去，肠腑无物以护，从而便血不止。”故溃疡性结肠炎治疗常以化积与理脾为基本治则。谢师在临床上采用从“积”论治溃疡性结肠炎，使很多患者获得满意的疗效。

3 病因病机

多年来，谢师潜心钻研溃疡性结肠炎病因病机，根据其发病、证候、转归、愈后的特点，提出溃疡性结肠炎的病机以积滞为核心，脾虚为根本。

3.1 积滞内阻为核心 谢师认为人体气血阴阳变化是一个动态平衡的状态，会随自然界与人生活状态等变化或聚或散，故体内常有气血等结聚现象。若此时起居有节、饮食有常，就会调平气血阴阳，积滞则不生。倘若患者饮食不节、起居无度、寒温不调，积与邪牢痼盘结，未加疏导干预，此积如飓风不断使其周围之气血阴阳失调，积滞愈重，若与邪相结，则此病愈演愈烈终成难治之候也。当今很多医学者普遍认为“积”的成因不离痰饮、血气、食气三者，因阴阳不和，脏腑虚弱，风邪博之而成积也［11］。从古至今各医学家对于积聚的认识来看，大体均为正虚邪结［12］。正如经曰“邪之所凑，其气必虚”，推之本病亦是如此。即患者脏腑功能失调，体内气血阴阳失于往日平衡，已有积滞之征象，此时极易受邪所侵。当邪气侵入与积滞相结，并影响气血运行而加重积滞，成气滞，成血瘀，积滞停聚肠腑夹脂膏下注而成痢疾。

3.2 脾胃虚弱为根本 首先，脾胃居中，为气机升降之枢纽。气机运行不畅、积聚留滞则困脾，因而影响脾胃功能，导致运化无力，使得食入饮食不化，造成食积，食积日久成湿积或痰饮。其次，脾胃为水谷之海，饮食入胃，运化腐熟无力，若饮食不节，积滞乃生。另外脾胃乃气血生化之源，脾胃虚弱致气血亏虚，气虚则无力推动血行而致血瘀，瘀血反致气机运行不畅，气滞乃成。综合上述可得：由积致虚，由虚致积。无论是积致脾虚，还是脾虚致积，最终此病之根都在脾虚。

4 运用化积理论指导溃疡性结肠炎治疗

谢师认为治疗溃疡性结肠炎重点在于治积，先要确定出湿滞、气滞、血瘀的积滞类型，再调整温补脾胃的力度，以免过补而塞。针对湿积、气积、血积等积滞为病，损伤脾胃功能，而致积滞更甚的特点，在治疗中还要兼顾积滞和脾胃两方面，确定以化积理脾为治疗总则。

4.1 化痰除湿，清热化积 在临床上最常见的积滞为湿热、痰湿积滞。谢师认为“湿热者食积之所主也，饮食不节，过食肥甘，脾胃运化功能失常而成痰湿，下注于肠腑，日久不化而生热，湿热搏结而致下痢”。翻阅古籍有万密斋言“痢初得之，常用木香导滞丸加减，若湿热成痢并有食积者用三黄枳朴丸加减”。叶天士在一则医案中写道“湿热内蒸，下痢红积，以神曲、茯苓皮、滑石之类治之”。基于前人治疗此病经验，谢师自拟方芩连化积汤：黄芩、黄连、大黄、麸炒白术、茯苓、枳实、厚朴、山楂、神曲、木香、芍药、甘草。同时，现代药理研究已经证实了大黄可以逆转肠腔内菌群的失调，拮抗LPS诱导的巨噬细胞NF-κB的活化和分泌的炎性因子等有关［13］。此外，谢师在临床治疗过程中对热邪较重者，常少佐石膏、知母；湿邪较重者，常少佐豆蔻、佩兰之品，疗效甚佳。

4.2 理气活血，化瘀通积 人患病大多与情志有关，情志不遂则肝失调达，常气机不畅而成气滞，血附气而行，气行则血行，气滞则血滞，故气滞日久则成血瘀，气与血结聚于肠道使肠腑功能失常，脂膏夹瘀血下行，表现为下痢赤白脓血。刘河间认为“行血则脓血自愈，调气则后重自除”。谢师治疗方式常以疏肝为主，兼以活血化瘀，常用药物有柴胡、赤芍、枳壳、陈皮等，配以三七、川芎、延胡索、姜黄、郁金等。现代药理研究已经证实了姜黄可减弱TLR2、TLR4的表达，最终减少炎症对肠道的损伤［14］，三七可促进肠道黏膜炎症的吸收与溃疡的愈合［15］。在临床治疗中，针对痢脓血日久患者，谢师常稍加补气补血之品如黄芪、山药、当归等；针对患溃疡性结肠炎经久不愈者，由于其内心备受煎熬，有较强的心理负担，常会出现失眠多梦、情志抑郁等症状，所以谢师常少佐合欢花、酸枣仁等药物，疗效甚佳。

4.3 健脾益胃，扶正化积 《景岳全书·泄泻》云“泄泻之本，无由于脾胃”。谢师认为“此病以积为核心，脾虚为根本。一则脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃功能不足则五脏无物以充，气血化生匮乏，饮食入胃不化，气血无力运行，而成积滞；二则若积滞已生，留于体内，积滞困脾，影响脾胃运化功能而致脾胃虚弱。由于在上述中二者互为因果，所以在治疗中必须二者兼顾，只顾其一，此病必难愈”。从古至今治疗痢疾均强调健脾益气的重要性，如《诸病源候论》中提到“胃冷肠虚则痢也”。冯明清教授从脾虚不及游溢论治溃疡性结肠炎［16］。谢师常说，无论何病均应固护脾胃，即使脾胃健运鼓邪外出，且使邪不可干，积滞不生，痢遂止，病遂愈，且不易反复。临床常用药物有麸炒白术、党参、黄芪、茯苓、薏苡仁等，现代药理研究已经证实了茯苓多糖可抑制MC的激活，从而保护肠黏膜［17］。其中白术、茯苓、薏苡仁之品有祛湿化滞之效，体现了化积理脾治疗溃疡性结肠炎的总原则。

4.4 慎用大补大泄之法 针对治疗溃疡性结肠炎，谢师还提出了忌用以下四法：一是忌温补，谢师认为痢疾以脾虚为底，加之积滞结聚而成，本就易化热，若用温补之品，则热愈盛，气愈滞，血愈凝，久而久之耗损正气，邪气愈胜，治之难矣；二是忌大下，积滞之为病，莫闻积滞即投峻下之品。谢师认为，此病犹如渠沟壅塞，直须缓缓疏通则愈，若用大承气汤之辈下之，不仅壅塞不去，且犹决堤毁岸，徒伤胃气，损耗元气，一旦胃气虚，元气弱，则无力鼓邪外出，而至病情缠绵难愈；三是忌发汗，临床中部分患者伴有头痛、发热恶寒等症状，状如表证，但谢师认为此病状并非外感引起，乃积滞留于肠腑，正邪相争之果，如若发汗，必耗损正气，则邪无以外达，而至病重；四是忌分利，谢师认为溃疡性结肠炎本症见水泻不止，本就耗损津液，若此时再用药物分利其水，则津液耗损更甚乃至枯竭，病坏矣。

5 典型病例

患者，男性，43岁，2019年8月13日初诊。主诉：腹痛腹泻伴脓血便反复发作2年余，加重1周。该患者在2年前因饮食不节出现腹痛腹泻，黏液脓血便，每日4～5次，于当地医院查结肠镜示：全结肠黏膜散在溃疡，符合溃疡性结肠炎的特点。诊断为溃疡性结肠炎，遂口服美沙拉嗪肠溶片1 g，每日3次，症状得以缓解，此后2年时间内反复发作上述症状，尤其每因饮食不节或压力大、生气后加重，通过口服上述药物取得暂时性缓解。1周前，该患者因情志不遂再次复发，口服药物未完全缓解，故来本院就诊。刻下证见腹痛腹泻、黏液脓血便，日行6～7次，伴里急后重，肛门灼热感，两胁胀痛，嗳气不舒，食后腹胀，口干口苦，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑数。查体：全腹压痛（+）。西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期）。中医诊断：痢疾（脾虚湿热兼气滞血瘀型）。

在治疗中采用以理脾益胃、清热利湿、化瘀止血为原则。处方1：柴胡15 g，白芍15 g，黄芪25 g，党参20 g，白头翁 25 g，黄连 15 g，黄柏 15 g，马齿苋 15 g，秦皮15 g，浙贝母25g，侧柏炭 15 g，仙鹤草15 g，乳香15 g，没药 15 g，炒薏苡仁 35 g，厚朴 15 g，枳壳 15 g，甘草15 g。7剂，日2次水煎服。处方2：白头翁35 g，黄连20 g，黄柏20 g，黄芩20 g，马齿苋20 g，秦皮20 g，厚朴15 g，枳壳 15 g，炒薏苡仁 50 g，赤石脂 25 g，仙鹤草20 g，每日1次中药灌肠。嘱患者用药期间保持心情舒畅，忌饮酒、油腻、辛辣、生冷。2019年8月20日二诊：患者腹痛腹泻仍有、便中无脓血，里急后重、肛门灼热感减轻，两胁胀痛、嗳气不疏缓解，食后腹胀、口干口苦仍有，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。处方1去柴胡、白芍、侧柏炭，加焦山楂15 g，木香6 g，续服7剂。仍用处方2继续灌肠。2019年8月27日三诊：腹痛腹泻均减轻，气滞血瘀症状有明显改善，患者自述随症状减轻心理压力减轻，心情舒畅，唯有食后腹胀一症仍未减轻，此湿热气滞血瘀渐去，脾虚之症渐显，前方去浙贝母、仙鹤草，加炒白术20 g，续服7剂。患者因个人原因停止中药灌肠。2019年9月3日四诊，诸症去之十之八九，食后腹胀症状明显改善，舌脉均已如常人，去白头翁、黄连、黄柏巩固治疗14 d。此后随访一年余，未再复发。

按：患者饮食不节，嗜食肥甘厚味，胃肠负担过重，损伤脾胃功能，湿浊乃生，日久化热，而成湿热壅遏肠道，加之生活压力大，常烦躁易怒，情志不遂，而致肝失调达，气机不畅，成气滞血瘀。湿热、气滞、血瘀三者和而为滞，壅遏肠腑夹脂膏下注，病程日久，损伤脾胃，健运失司，复又因肝气犯脾而致反复发作。再观其舌脉，四诊合参，辨为脾虚湿热兼气滞血瘀型，健脾益胃以治本，清热化湿、理气化瘀以治积滞之标。方中黄芪、党参以健脾益气，补益正气；柴胡、白芍疏肝解郁一则理气治疗气滞，二则防治肝郁乘脾；白头翁、黄连，黄柏，秦皮清热燥湿以除湿积；马齿苋、侧柏炭、理气活血凉血；乳香、没药理气活血止血；方中用浙贝母取其清热散结之功，一则消散积滞，二则防治积滞日久化热；仙鹤草是无论寒热都可用的收敛止血药，见下痢脓血时谢师常选取此药，已有研究表明此药有止痢作用［18］；加薏苡仁一则辅助黄连、黄柏等药物利湿止泻，二则与黄芪、党参之品同用，加强此方健脾功效；方中厚朴、枳壳二者助他药化痰湿、气之积；甘草调和诸药。此方多方面兼顾，突出健脾化积，同时考虑到病情可能的转化，加药以防他变。灌肠方以经方白头翁汤为底方，加之黄芩、马齿苋以增强其燥湿止痢之功；枳壳、厚朴理气除气积；以大剂量薏苡仁除湿消湿积，炒后突出其健脾除湿之功效，以顾护脾胃；赤石脂、仙鹤草为伍，涩肠止痢，收敛止血，对症治疗；仙鹤草配合炒薏苡仁，增强其补虚之力，全方配伍简明，标本兼顾。与内服方合用，内外协同，共奏燥湿健脾，化积止痢之效。二诊便中无脓血，诸症减轻，唯胁痛、嗳气、腹胀、口干口苦仍不缓解，加焦山楂与木香，调畅气机，化积之功增强；由于患者病情迁延日久，气阴耗伤，恐柴胡耗气劫阴，故去柴胡；又因侧柏叶苦寒，故中病即止。三诊，诸症明显减轻，独留脾虚之症仍重，浙贝母苦寒恐伤及脾胃，仙鹤草乃收敛之品，不宜久用，故将二者减去，加白术以增强此方健脾之功，使脾气健运，防止复发。

6 结语

首先，谢师在从“积”论治溃疡性结肠炎治疗中，不但遵古训“无积不成痢”，而且又不限于古训，还论述出了溃疡性结肠炎以积滞为核心，以脾虚为根本的病机。其次，在临床中通过从食积、湿积、气积、血积等多个方面入手，配合健脾益气之法根治病症，获得甚佳效果。同时，谢师不拘泥于现代医家治疗归纳的7个固定证型——大肠湿热证、热毒炽盛、脾虚湿蕴等［19］，并且强调无论湿热、气滞、血瘀，脾虚在临床患者身上均各有偏重，切不可不分侧重，一以贯之，治病应因人而异，统筹全局，结合患者本身体质辨证选方，查辨侧重以处方用药。最后，谢师提出以化积理脾为总的治疗原则，不但取得良效，而且还常嘱咐患者要做到调畅情志、起居有常、饮食有节，方能避免复发。