脑栓塞

齐中华 宁金茹 赵宏伟 刘畅

（1.大连医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 大连，116011；2.吉林大学第一医院神经内科和神经科学中心）

脑栓塞约占脑卒中的15%～20%，指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。

1 病因及发病机制

根据栓子的来源，栓塞性脑卒中分为3种类型：已知的心源性栓塞，根据经胸和/或经食道超声心动图结果显示可能为心源性或主动脉源性的栓塞，动脉源性栓塞(动脉-动脉栓塞)，栓塞来源确实未知且针对栓塞来源的检查结果为阴性。

1.1 心源性脑栓塞 是栓塞中最常见原因，心源性脑卒中可分为已知栓塞来源的脑卒中，以及根据经胸和/或经食道超声心动图结果显示为可能的心源性或升主动脉源性脑卒中。高危心脏来源包括以下病因。①心房颤动和阵发性心房颤动：房颤患者多伴有结构和功能异常，房颤患者通常伴有左心房增大，左心房增大与脑卒中风险增加独立相关。房颤血栓形成机制现普遍认可Virchow’s理论，即超声心动图对比可见左心房或左心耳呈动态烟雾样征象，表明左心房血流量异常变化明显。房颤不仅引起心脏结构改变，还可在主动脉瓣处形成复杂的斑块，房颤患者中复杂主动脉瓣斑块检出率高达57%，其中约25%有复杂不稳定性斑块(即斑块＞4 mm，伴有溃疡、蒂肿或活动成分)，不稳定性斑块使脑栓塞的风险显著增加。心房功能障碍导致血流速度减慢、停滞，血管性血友病因子、血管内皮生长因子等水平高表达，血小板活化启动并推进了房颤患者血栓形成和血液高凝状态，栓子脱落引起脑栓塞发生。②血管壁解剖和结构缺陷，包括进行性心房扩张、心内膜剥脱，以及胞外基质水肿或纤维弹性浸润。③血液成分的异常变化，包括止血过程的启动和血小板活化，以及炎症和生长因子的变化。④心瓣膜病：风湿性二尖瓣或主动脉瓣疾病，生物性和机械性心脏瓣膜，血流动力学紊乱，瓣膜受损伴有疣状赘生物形成，病变累及心房或心室内膜，导致附壁血栓形成。⑤病态窦房结综合征。⑥持续性心房扑动。⑦近期心肌梗死(1个月内)：急性前壁大面积心肌梗死伴有左室射血分数＜40%和心尖前部室壁运动异常，导致心室腔内血流淤滞和炎症相关的内皮损伤，继而形成左室内附壁血栓。导致栓塞发病率增高的危险因素有高龄、糖尿病、高血压、脑卒中史、心房颤动和心力衰竭等。慢性心肌梗死且射血分数＜28%，症状性充血性心力衰竭且射血分数＜30%。⑧扩张型心肌病：扩张型心肌病多发展为

心力衰竭，其左室扩张和心脏收缩能力下降与心力衰竭患者出现血栓栓塞的病理机制相同。肥厚型心肌病脑卒中和栓塞事件的年发病率约为1%，高龄和左房扩大是主要危险因素。合并心房颤动患者脑卒中和栓塞事件的年发病率为3.75%。⑨系统性狼疮(即疣状心内膜炎)、抗磷脂综合征和恶性肿瘤(消耗性心内膜炎)患者可见纤维性非细菌性心内膜炎，约1/3的感染性心内膜炎患者出现栓塞事件，脓毒性栓子栓塞动脉，大部分累及中枢神经系统。感染性心内膜炎患者脑卒中的危险因素包括：累及二尖瓣、赘生物大小和活动度等。⑩乳头状弹力纤维瘤，左心房黏液瘤。⑪冠状动脉旁路移植手术，术后神经系统后遗症的发病率为2%～6%，其中大部分是由脑卒中所致，升主动脉粥样硬化相关的粥样硬化栓子为最常见原因。

1.2 可能的心脏来源 这种情况通过超声心动图检测出来的可能来源包括：二尖瓣环钙化、卵圆孔未闭、房间隔膨出瘤、房间隔膨出瘤伴卵圆孔未闭、左心室室壁瘤，不伴血栓、超声心动图显示单纯左心房烟雾样回声(无二尖瓣狭窄或心房颤动)、升主动脉或主动脉弓近端的复杂性粥瘤。心脏或主动脉病变与栓塞率的相关性尚不确定，这是因为其中一些病变的栓塞发病率并不高，有时常是与脑卒中事件无关的偶然发现。因此，他们被认为是可能的栓塞来源。

1.3 动脉源性栓塞(动脉-动脉栓塞) 主动脉粥样硬化，特别是复杂性主动脉粥样硬化是脑卒中复发的一个危险因素。

2 病理

脑栓塞与脑血栓的发病机制相似，所不同的是病因的差别。脑栓塞是由于栓子造成相应的脑血管闭塞，使该血管供血区脑组织缺血缺氧、坏死而出现一系列临床表现。缺血最中心区域脑组织最先发生坏死，周边区域血流没发生完全阻断，而侧支循环的建立和代偿可改善一部分神经功能缺失。脑栓塞的病理机制很复杂，有多种学说，如兴奋性氨基酸学说、氧自由基学说、钙超载学说、一氧化氮学说等。

脑栓塞引起的脑组织缺血性坏死分为贫血性、出血性、混合性梗死，出血性梗死较常见，约占30%～50%。脑栓塞发生后，栓子阻塞管腔形成贫血性梗死。栓子分解破碎后进入远端更小的血管，血流再通过之前栓塞的大血管，经破坏的管壁流出形成出血性梗死。

脑栓塞多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉供血区。栓子突然堵塞动脉，侧支循环常难以迅速建立，引起该动脉供血区产生急性脑缺血，并常伴有脑血管痉挛，所以，起病时脑缺血的范围较广，症状较重。

病灶神经细胞坏死，胶质细胞增生或形成小囊，某些炎性栓子可引起脑脓肿、脑炎及局部血管炎等，其他栓子如虫卵、脂肪或空气，栓子常为多发性，脑内梗死灶也是多发的，其他系统(如肺、脾、肾等)也可见到栓塞。

3 临床表现

脑栓塞在任何年龄均可发病。患者多有心脏源性病史，如非瓣膜性心房颤动、风湿性心脏病。非瓣膜性心脏病引起的脑栓塞多见于中老年人，风湿性心脏病引起的脑栓塞多见于青年人。脑栓塞的发病和进展都很急骤，患者多在活动中突然起病，起病前无明显的前驱症状，发作时出现局灶性神经功能受损体征，在数秒至数分钟达到高峰。

脑栓塞发病后出现的神经功能缺损体征与受累血管密切相关。不同部位的血管栓塞导致相应部位脑组织缺血性损伤，进而出现相应的神经功能缺损体征。心源性栓子多栓塞在大脑中动脉及其分支，出现大脑中动脉缺血的表现，即患者上下肢瘫痪，上肢瘫痪明显重于下肢瘫痪，而感觉障碍并不明显。患者发生颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时多有意识障碍，但持续时间相对短暂。

脑栓塞与大动脉粥样硬化性脑梗死引起的局灶性神经功能体征相似，但脑栓塞存在以下特点。①脑栓塞发作后期表现为皮质缺损症状，较发作初期症状轻，如发生大脑中动脉栓塞可在发作初期或后期出现单纯性失语或单纯性偏盲等大脑皮质功能缺损的表现，这是由于早期堵塞大血管的栓子向前移动，导致该血管的皮质分支受累。②脑栓塞可受累多支血管，出现多支血管受累的神经功能缺损症状，受累血管的分布可毗邻，也可较远。③由于脑栓塞易复发和出血，患者病情波动较大。当血管再通时患者可表现为神经功能缺损体征短暂，患者多有意识障碍，也可很快恢复；当发生再栓塞时，患者可表现为症状好转后再次发作或加重；当脑栓塞并发出血时，患者可表现为脑栓塞症状突然加重。④患者多有神经缺损症状之外的表现，大多数患者伴有心房颤动、二尖瓣狭窄、风湿性心脏病等病史。脑栓塞患者可并发其他部位的栓塞，出现皮肤栓塞、肾栓塞、肠系膜栓塞等疾病的表现。

4 辅助检查

脑栓塞患者应进行常规检查，包括血常规、胸部X线、心电图检查。心电图检查可作为心肌梗死、房颤和心律失常的依据。若患者存在发热和白细胞计数增高，还应进行血培养，以确定有无感染性心内膜炎。脑脊液检查发现脑脊液压力正常或轻度增高，多无红细胞。目前，影像学检查对脑栓塞的病灶定位、病因追踪和预防监测等具有重要意义。颅脑磁共振(MRI)和CT检查可显示脑栓塞的部位和范围。CT检查在发病24～48 h后能发现阻塞血管供血区低密度影。磁共振(MRI)检查在患者起病数小时后可见病灶区异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。经颅多普勒(TCD)检查能追踪脑血管中的微栓子，有助于发现无症状性脑栓塞，TCD能发现颅内和颈部大动脉狭窄，尤其狭窄程度＞70%者，TCD诊断阳性率达90%以上。经食道超声心动图(TEE)检查能发现心房附壁血栓、大动脉斑块等，脑栓塞患者早期进行TEE检查能探测到左房栓子。单光子发射断层扫描(SPECT)能评估栓塞后脑损伤的严重程度，以及处于脑损伤临界区的脑组织功能。

5 诊断

脑栓塞的诊断主要根据以下几点：①有栓子来源的心脏依据，无或少有大动脉病变的依据，如栓子为心源性，要求至少存在一种高度或中度脑栓塞的危险因素；②患者突然起病，迅速出现神经功能缺损症状并达到高峰；③头颅CT和磁共振(MRI)检查显示有新鲜梗死灶，符合脑栓塞的分布特点(病灶分布于多个血管分布区或灰白质交界区域)；③已排除大动脉粥样硬化性脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死及明确的其他原因脑梗死。

6 治疗和预后

由于脑栓塞起病急骤，缺乏侧支循环的供应，患者症状重、预后差、病死率高，严重危及患者的生命安全，需紧急治疗处理，延误诊治将导致更大面积的脑梗死。脑栓塞的治疗原则强调早期控制临床病情和治疗原发疾病，包括脑栓塞治疗、对症治疗和原发病治疗。

心源性脑栓塞的常用治疗手段为尿激酶或阿替普酶(rt-PA)等溶栓治疗，华法林和肝素等抗凝治疗，阿司匹林和氯比格雷等抗血小板治疗，其中抗凝和抗血小板治疗虽然有助于缓解血液高凝状态，在一定程度上改善血管内皮细胞功能、防止血栓进一步发展，但总体治疗效果不佳。急性期一般不推荐抗凝治疗，应用抗凝治疗不但达不到预防效果，反而增加了脑出血和全身出血的风险。临床研究表明，溶栓治疗心源性脑栓塞急性期的效果显著优于抗凝及抗血小板治疗，治疗后神经功能症状明显改善，也未增加治疗后再出血的风险。在发病4.5 h内以rt-PA为主的静脉溶栓治疗，是能迅速使闭塞血管再通的特异性治疗方法，已成为国内外指南公认的最佳治疗方法。目前，国内对rt-PA治疗脑栓塞的剂量标准尚未统一，在早期的临床实践中，多采取国际指南提出的0.9 mg/kg体质量作为标准剂量。研究表明，低剂量与标准剂量rt-PA静脉溶栓，在发病4.5 h内治疗心源性脑栓塞，对90 d预后的影响无明显差异，但低剂量相比标准剂量出血的风险更小，安全性更高。

在急性期栓塞范围较大时，患者多有脑水肿表现，可应用利尿剂等脱水剂。在急性期可出现消化道不适表现，此时，应密切观察患者体温、意识状态、胃内是否有咖啡色胃液、有无黑便等，发现异常给予针对性抢救措施。对于脑栓塞并发出血的患者，应及时停用抗血小板及抗凝药物，出血量大时可行开颅手术治疗。

治疗原发病可有效改善神经功能缺损症状并预防复发。对于房颤引起的脑栓塞患者，应积极口服抗凝药物，预防脑栓塞的复发。对于心律失常患者，应及时纠正。对于心房黏液瘤引起脑栓塞的患者，心房黏液瘤临床表现较为复杂，且无特征性，可引起不同程度的血流机械性阻碍并影响房室瓣功能，因此可并发脑栓塞，心房黏液瘤进行手术治疗可有效预防脑栓塞的再发。

总体来说，脑栓塞比其他类型脑梗死预后差，致残率高。患者急性期多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。如患者栓子来源未及时去除，可在发病后1～2周再发，脑栓塞再发的病死率更高。