苍麻丸治疗肺系疾病解析——附验案4则

黄 茂 陈申达 张立山

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

苍麻丸为著名中医临床专家许公岩先生所创，方由苍术、麻黄、桔梗、莱菔子四味药物组成。许氏临床精于辨证施治，对痰湿证的治疗有独到经验。本方单从药物组成上看，作用集中于太阴肺脾二脏，是一张治疗湿痰的代表方，因此能够广泛应用于肺系疾病的治疗。笔者验之临床，均收到了较为满意的效果，但目前对于本方的临床运用研究报道较少。笔者结合临床实践，从苍麻丸方证药证入手，对其治疗肺系疾病的机理及用法进行解析，以求证于同道。

1 痰湿证与肺系疾病

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此描述的是人体中水液代谢的正常过程，需依赖于脾气散精、肺通调水道得以实现。随着物质生活的改善，暴饮暴食、贪凉饮冷、过食肥甘厚味或辛辣醇酒者屡见不鲜，脾胃内伤者几近常态，使得临床痰湿咳嗽患者日渐增多。若脾失健运，运化无力，水液不能正常上归于肺，反趋于停滞，凝结为痰湿后上渍肺脉，可发为咳痰喘等病，故中医学有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的论述。脾喜燥而恶湿，湿困太阴，又加重了水饮的不归正化，如此往复，导致痰饮病常以慢性久不愈为特点。

2 苍麻丸药证简析

从药证入手是研究经方的一大方法，苍麻丸虽然为时方，但其组方严谨，配伍精妙，颇具经方之韵味，现试从药证的角度逐一进行分析。

2.1 麻黄 麻黄作为苍麻丸的主药之一，具有发汗平喘、利水消肿的功效。《神农本草经》谓其“味苦，温，主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热”。仲景方中多用麻黄治喘，如麻黄汤之“恶风无汗而喘”“喘而胸满”，麻杏石甘汤之“汗出而喘，无大热”，小青龙汤之“咳而微喘”，越婢加半夏汤之“目如脱状”的喘等。刘渡舟先生治疗喘证重视麻黄类方的应用，他将仲景以麻黄治喘之学比作“云龙三现”，即用小青龙汤治寒喘，麻杏石甘汤治热喘，麻杏苡甘汤治湿喘，并谓“治喘必用麻黄，但有其一定范围而井然不紊”[1]。足见咳喘是麻黄主治的病症之一。黄煌教授归纳麻黄药证为面色黄黯而浮肿貌、咳喘、恶寒、无汗、身痛[2]，多数患者体质较为壮实。

2.2 苍术 苍术又名赤术，有学者对苍术的源流进行考证，认为仲景时代所用的术系苍术，而非白术[3]。《名医别录》谓术“主治风寒湿痹，大风在头面，风眩头痛，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满”。可见苍术既可以走表散在外之风寒湿，又可入里消痰饮水湿引起的各种疾患。苍术较之白术，健脾补气稍逊，但燥湿化痰更胜，故尤其适用于表里寒湿之证。后世方如平胃散以其燥内湿，藿香正气散以其散表湿，越鞠丸以其除湿郁等，皆用到苍术。此外，苍术还具有化饮之力，《金匮要略·水气病》曰：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，明确提出以苍术治疗水饮病。因而苍术对痰饮水湿均有治疗作用。

2.3 桔梗 《神农本草经》谓桔梗“味辛微温，主治胸胁痛如刀刺”，并未明确指出治疗肺系疾病，但据此可推测桔梗所治病症中包括胸胁痛一症，且多种肺系疾病都以胸胁疼痛为主症。《伤寒论》中桔梗汤治疗少阴咽痛，《金匮要略》用桔梗汤治肺痈“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者”，已将桔梗作为肺系用药。因此，桔梗所治疗的病症包括咽喉不利的症状（咽干、咽痛）、咳嗽、胸满、胸胁疼痛、吐脓痰等。

2.4 莱菔子 莱菔子具有下气定喘、消食化痰的功效。《本草纲目》言其“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便，止气痛”。因此莱菔子适用于痰涎壅盛、胸部满闷的证候。另外，湿滞和食积也是形成咳痰喘的病因，《脉因证治》云：“食滞中焦，不能运化，成痰成饮，痰火上升，则咳嗽之症作矣。”部分患者因饮食过饱，或过食肥甘厚味，导致湿滞黏腻与积食阻滞于肠，出现腹胀、纳呆、大便黏腻不爽，此时也必借莱菔子推化痰湿之力，或配伍大黄、胡黄连等荡涤肠胃，待湿滞积滞尽去，则气顺痰消矣[4]。

综上，笔者推测，苍麻丸适用于脾运失健，痰湿中阻，上渍于肺之咳喘患者，此类患者临床症状主要表现为：以咳痰喘为主症，恶寒无汗，痰多黏稠，咽喉不适，伴有胸部满闷不舒，脘痞纳呆，大便黏腻不爽，周身肢体乏力困重，舌苔白厚腻，脉濡或滑。临证应用时常合用平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草），以加强健脾燥湿之力。

3 苍麻丸组方特点

3.1 表里同治 麻黄与苍术的配伍，可追溯至《金匮要略》中的麻黄加术汤、越婢加术汤。前者治“湿家身烦疼”，以苍麻配伍解在表之寒湿；后者疗“里水，一身面目黄肿，小便不利，脉沉”，以苍麻同用温在内之水饮。麻黄得苍术，更具发表散寒湿之力；苍术配麻黄，加强流通水饮之功。况苍术本身兼有解表和化湿两种作用，配伍桔梗之宣肺解表，莱菔子降气化痰，兵分两路，表里合击，故能使痰湿之邪无处遁形。

3.2 升降共调 《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见升降协调对于脏腑气化功能的正常发挥至关重要。脾气不能散精上归于肺，肺不能通调水道下输膀胱，皆属升降失司，痰湿之邪的产生也源于此。治疗痰湿证也应重视人体气机的升降，如朱丹溪说：“善治痰者，不治痰而治气。”苍麻丸以苍术升脾散精，麻黄、桔梗宣肃肺气、通利水道，莱菔子和胃降气消痰，有利于清升浊降。因而苍麻丸处方体现升降共调，诚如《金匮要略·水肿病脉证并治》曰：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其结乃散。”

3.3 配比灵活 苍麻丸组方另一个特点是苍麻二味药物用量配伍的灵活性，这是许公岩先生长期临床观察得到的经验。苍术和麻黄二者用量不同，其作用有异。通常情况下，两药等量使用能使发汗效果增强而发大汗，苍术倍于麻黄则发汗作用稍缓；苍术3倍于麻黄则利尿效果较著；苍术量增至麻黄的4～5倍时，虽无明显汗利作用，而湿邪能自化。故许公岩先生多年来常常利用两药的发汗、利小便功能，将此药对广泛应用于因湿邪引起的一系列临床湿证[4]。

4 验案举隅

4.1 肺癌术后案

郭某，男，62岁。2017年9月4日初诊。

主诉：咳嗽8年。8年前确诊肺癌，已手术切除病灶，此后持续咳嗽咳痰。刻下：咳嗽，痰多色白、质黏稠，咽痛，尿急，夜尿频，有汗，纳食可，口和，大便每日2次，不成形。舌胖黯、苔薄腻，脉滑。西医诊断：肺癌术后；中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证）。治法：健脾化痰，宣肺止咳。予苍麻丸加味，处方：

炙麻黄5 g，苍术15 g，桔梗10 g，炒莱菔子20 g，白芥子10 g，茯苓10 g，蒲公英30 g。7剂。每日1剂，免煎颗粒，每次1袋，早晚各1次，温水冲服。

9月10日复诊：咳嗽减，痰量减少1/3，咽干，大便溏，日行2次，纳眠可，右下肢乏力减，舌胖淡红、苔腻，脉细滑。守方再服半月余。

9月29日三诊：咳嗽较前明显减轻，痰量少，色白质稠，大便急迫，不成形。舌胖淡、苔薄，脉细滑。前方去蒲公英，加防风10 g、白芍10 g、陈皮10 g以扶土抑木，14剂，免煎颗粒。

按语：患者为老年男性，肺癌术后咳嗽反复，迁延不愈，痰湿之邪蕴于体内，困脾则运化无权，犯肺则清肃失司，故咳嗽频频、白痰质黏量多、苔腻脉滑。方以苍术燥湿升脾，茯苓淡渗利湿，麻黄、桔梗宣肺止咳，莱菔子、白芥子化痰降逆，蒲公英清热利咽。药证相合，故7剂而痰量大减，再进半月，咳嗽咳痰均明显减轻。后因大便急迫且便溏，合痛泻要方扶土抑木以巩固疗效。

4.2 慢性支气管炎案

魏某，女，64岁。2018年8月13日初诊。

主诉：咳嗽5年。5年来咳嗽反复发作，遇异味、食咸甜食物、遇风冷则咳嗽，偶有喉中响鸣，曾于当地医院诊断为慢性支气管炎。刻下：咳嗽，咯痰，痰少色白质黏，口干，便可，舌胖红、苔薄黄腻，脉细弦。胸部X线摄片正常，既往有高血压病史，间断服降压药。西医诊断：慢性支气管炎；中医诊断：咳嗽（痰湿蕴热证）。治法：祛湿化痰，清热宣肺。予苍麻丸加味，处方：

苍术10 g，炙麻黄6 g，桔梗10 g，莱菔子10 g，胡黄连10 g，当归10 g，炙甘草6 g，焦神曲10 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

8月20日复诊：咳嗽频次、程度均减，症状减轻五成，大便正常，纳食可，舌胖黯、苔中薄黄腻，脉细滑。前方续服14剂。

后随访，患者药后已痊愈。

按语：咳嗽经年，痰湿不化，蕴久生热，故见咳嗽、痰少色白质黏、喉中响鸣、口干、苔薄黄腻。痰湿伏于肺管，影响金令下行，故每遇异味风冷、食咸甜食物而咳嗽阵作。治当以肃清痰湿为要，兼清热宣肺。以苍术燥湿运脾，麻黄、桔梗宣肺，莱菔子降逆化痰，胡黄连荡涤湿热，当归和血止咳逆，甘草益气，神曲消食导滞。诸药相合，升降肺气，荡涤湿热，故服药1周而症减半，再服半月而咳止。

4.3 过敏性鼻炎案

姚某，男，43岁。2016年10月13日初诊。

主诉：喷嚏咳嗽20年。20年来喷嚏、咳嗽每日均作，于协和医院就诊，查肺部CT未见异常，诊断为过敏性鼻炎，予复方甲氧那明胶囊（阿斯美）、棕铵合剂效果不佳。刻下：晨起喷嚏流涕，咳嗽，咳痰，量多质黏，食生冷量多，形体肥胖，大便、小便正常。舌胖黯、苔白腻，脉滑。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（寒湿内蕴证）。予苍麻丸合平胃散化裁，处方：

炙麻黄6 g，苍术12 g，桔梗10 g，炒莱菔子30 g，干姜10 g，炙甘草6 g，厚朴10 g，陈皮10 g，蒲公英30 g。7剂。每日1剂，免煎颗粒，每次1袋，早晚各1次，温水冲服。

10月20日复诊：服药3 d喷嚏减少，痰量明显减少，咳嗽明显减轻。后有反复，复咳，喷嚏少涕，痰量稍增，大便正常，夜尿2～3次，凌晨4～5时咽干。舌胖黯、苔薄，脉沉弦。前方去蒲公英，加柴胡12 g、黄芩10 g，7剂，免煎颗粒，服法同前。

1周后复诊，喷嚏、咳嗽几愈，复诊方继服1周巩固。

按语：本例患者形体肥胖，喜食生冷，脾胃受损，寒湿内生，加之“形寒寒饮则伤肺”，阴霾布于上，故咳嗽多痰、时有喷嚏、舌胖黯、苔白腻、脉滑。治疗以苍麻丸合平胃散燥湿化痰，借厚朴温通之性通阳，加干姜温化寒饮、培土生金，蒲公英防止温化太过。服药3 d喷嚏、痰量即明显减少，后病情稍有反复，出现咽干、脉弦之少阳见症，故二诊加柴胡、黄芩和解少阳，方证对应，喷嚏咳嗽几愈。

4.4 间质性肺炎案

张某，男，56岁。2016年8月21日初诊。

主诉：咳嗽2年余。患者2014年初无明显诱因出现发热、咳嗽，于中国医科大学附属医院行肺部CT检查，诊为间质性肺炎，口服甲强龙，后停用。2016年1月复发，复服甲强龙，5月停用。刻下：咳嗽，咯痰，色白泡沫样，上楼及活动后气短，下肢沉，大便不成形，口和，小便调，眠可，纳食不香。舌胖淡黯、苔腻略黄，脉滑。西医诊断：间质性肺炎；中医诊断：肺痹（痰湿蕴肺证）。治法：健脾燥湿，化痰止咳。予苍麻丸合平胃散化裁，处方：

炙麻黄3 g，苍术15 g，桔梗10 g，炒莱菔子10 g，厚朴10 g，陈 皮10 g，炙甘草6 g，胡黄 连12 g，当归10 g，炒枳壳10 g，焦神曲10 g，蒲公英15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

8月28日复诊：痰较前易咯出，双下肢较前轻松，上楼仍气喘，咳嗽减轻，大便不成形，眠差，入睡困难，胃胀，舌胖淡红、苔薄腻，脉细滑。前方去枳壳，加清半夏15 g，改苍术为20 g、蒲公英为30 g，21剂。

10月16日三诊：诸症明显减轻，轻咳，上楼气喘减轻，大便正常，口干，舌胖淡红、苔薄腻，脉细弦。予8月21日方去胡黄连，加生黄芪15 g。

之后复诊基本以此加减，服药年余，咳嗽气喘均缓解，自诉可行走7.5 km。

按语：间质性肺炎为难治性呼吸系统疾病，西医治疗以使用激素为主，但对有些病理类型效果并不理想，且副作用较大。本案患者两次服用激素而症状仍重，咳嗽气喘，来诊时痰白、下肢沉、纳差、便溏、苔腻、脉滑，脾虚痰湿之象较著。痰湿痹阻肺脉，影响肺气的宣发与肃降。患者气短作咳，活动后加重，故症结仍在痰湿。治疗选苍麻丸合平胃散健脾化湿、宣肺止咳；舌苔腻微黄，加胡黄连、蒲公英防湿郁化热；枳壳、当归行气和血；黄芪健脾益气。药证相合，故药后症状减轻。如此调理年余，俾痰湿尽去，升降之机恢复，胸闷气短均较前明显好转，活动耐力也得到很大改善。

5 结语

苍麻丸燥湿健脾、下气消痰，对于以咳痰喘为主症的痰湿内蕴证患者，可在辨证基础上随症加减或合方。从组方结构而言，与二陈汤对比，苍麻丸侧重于麻黄宣上与苍术畅中，二陈汤则侧重陈皮、半夏畅中，茯苓渗下。若苍麻丸证兼有小便不利时，可加茯苓、木通、泽泻等渗利下焦。就针对的病邪而言，苍麻丸中苍术偏于燥湿，莱菔子偏于化痰，因而主要针对痰饮之邪。若痰偏重，常配合使用二陈汤；若兼夹饮邪，可合甘草干姜汤温化寒饮、培土生金；若痰湿蕴热，可加胡黄连、大黄荡涤湿热；若在温化痰湿过程中出现少阳郁热征象，可合用小柴胡汤和解少阳，先安未受邪之地[5]。另外，本方偏于温燥，待痰湿渐化，又当方随证转，以四君子汤或六君子汤之类健脾化痰之方，王道缓图以收全功。总的来说，痰湿证与肺系疾病关系非常密切，苍麻丸在治疗肺系疾病时，能够针对痰湿内蕴的基本病机，方简力专，值得临床进一步推广。