女性特发性水肿分期论治撷要

黄 鑫 高思宇 李 祯 高 智 靳 锋

（1.榆林市中医医院，陕西 榆林 719000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

特发性水肿是一种特殊的、原因尚未明确的水盐代谢紊乱综合征，多见于女性，从育龄期至老年期均可发生。该病常与心理因素、过度劳累、月经不调等相关，表现为四肢、颜面、眼睑，甚或全身反复水肿，早晚体质量或有波动，或与体位变化有关，可排除心、肝、肾、甲状腺等疾病，且无贫血和低蛋白血症[1]。目前西医治疗该病因缺乏用药指征，治疗方法局限，多用利尿剂、调节神经功能药物、血管保护剂等[2-3]，短期内水肿可减轻或消失，停药后却容易反复，而且长期使用可能导致体内电解质紊乱。本病可归属于中医学“水肿病”范畴，通过辨证论治，常以健脾利湿、清热利水、行气活血、温肾化气等方法治疗[4-7]，疗效满意，不易反复，且副作用少。

笔者认为，特发性水肿的发病、病因病机、临床症状和年龄关系密切。本病病位主要在肝、脾、肾，病性属寒热虚实错杂，主要病机为：青年期，肝气郁滞、气滞水停；中年期，脾气虚弱、气虚水停；老年期，肾阳虚疲、阳虚水泛。现将分期论治之体会介绍如下。

1 分期辨证

1.1 青年期——气滞水停 由于学业、工作、婚育等压力，青年女性情绪多急躁焦虑，常引起肝气郁滞，气滞则水液运行不利，发为水肿。临床主要表现为颜面、四肢或周身浮肿，有紧绷感，肿势不甚，按之凹陷，容易恢复，或伴心烦急躁、失眠多梦、便秘、乳房胀痛、月经过少、行经不畅、月经后期等症。尤在泾曰：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也。”肝气的正常疏泄，是全身气血津液正常运行的关键。若肝气郁滞，疏泄失司，气机壅塞，不能行水，则水液停滞积聚成肿。肝气郁滞明显时，水肿即刻加重，如经前及情绪变化时忽而浮肿。而情绪放松，气机稍得舒畅时，水肿随即减轻，周期性和反复性明显。肝主藏血，气滞不仅直接导致水停，还能导致血瘀，血瘀又可继发水肿，即“血不利则为水”。此外，肝气郁滞最易克伐脾土，出现肝强脾弱、肝脾同病之症候。脾土被克，不能燥湿，又进一步加重水肿。故在疏肝理气的同时，还应考虑活血利水，及实脾土以御肝克。

1.2 中年期——气虚水停 中年妇女“五七”之后，阳明脉衰，气血渐亏，因胎产劳伤、饮食不节或劳逸失调导致中气不足，脾气虚弱，水湿内生，而发水肿。症状可见：四肢、眼睑、头面浮肿，按之凹陷，恢复较慢，午后加重，劳则益甚。常伴有食少纳呆、乏困无力、四肢困重，尿少便溏、带下稀薄量多、月经过多、经期延长等症状。《黄帝内经·素问》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，唐容川[8]亦云：“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气。”脾主运化，脾气健旺则水湿之邪自化，若脾气虚弱不能运化、布散水湿，则水气留注皮肤、肌肉、四肢而为肿。此外，脾属土，肾属水，脾土主制肾水，若脾气虚弱、脾阳不振，不能制约肾水，而肾水反侮脾土，同样形成水泛周身之肿。因脾主四肢肌肉，眼睑为肉轮属脾，故症状主要表现为四肢浮肿沉重，眼睑浮肿如卧蚕。午后为阳明主时，亦可表现为午后水肿明显。此期辨证属虚证或虚实夹杂证，故周期性不似青年期明显，病程也往往较长。

1.3 老年期——阳虚水泛 老年妇女天癸已竭，肾气不充，肾阳不足。因多产多育、久病体虚，或起居不慎，损伤肾阳，引发阳虚水泛之证。症见：双下肢、眼睑水肿明显，小便不利，或周身水肿，按之凹陷，难以恢复，足肿甚者穿鞋困难，病程较长，常伴有体形肥胖、畏寒肢冷、腰膝酸软、尿少尿频、五更泄等症状。李中梓[9]云：“若肾中阳虚，则命门火衰……气之与水，本为同类，但在化与不化耳……所以水肿之症，多属阳虚。”肾阳为一身之元阳，对周身气血津液的运行、输布和温煦起关键作用。若肾阳不足，温煦失职，不能蒸化水液，则水邪泛滥为肿。又肾与膀胱相表里，若肾阳虚，膀胱气化不利，开阖失司，导致尿液的生成和排泄障碍，亦可出现小便不利，邪水积聚而生水肿。此外，命门之火有暖脾土的作用，若命门火衰，往往引起脾阳虚衰，脾阳虚亦会加重水液代谢障碍。此类水肿为虚损症候，下焦阳气不能蒸腾气化，故双下肢水肿居多。若迁延日久，则发为周身性水肿，且肿势难以恢复。故相较前两个时期，本期病程最长，周期性最不明显。

2 分期论治

2.1 青年期——疏肝理气，化湿消肿 因肝郁气滞导致水停，故治疗此期应以疏肝理气、化湿消肿为大法，兼顾活血理血、健脾燥湿。方用逍遥散化裁（全当归、炒白芍、炒白术、茯苓皮、醋柴胡、醋香附、醋郁金、酒川芎、建泽泻）。方中柴胡、香附最擅疏理肝气，共为君药；川芎、郁金活血行瘀兼能行气解郁，共为臣药。其中香附为气中之血药，川芎为血中之气药，气行则血行，血行气亦行。四药合用则能明显加强疏肝理气、活血行滞之效。以茯苓皮代替茯苓，有“以皮达皮”之意；当归、白芍养血柔肝，令肝体柔和而肝气疏泄得当；白术健脾燥湿；泽泻利水渗湿。以上皆为佐药。陈修园[10]曰：“气滞水亦滞，气行水亦行。”通过疏肝理气、活血化湿组合的方法，令水随气行，则肿自消。临证加减：兼有月经过少、月经后期、闭经者，则为水液停滞与血瘀同时存在，属于“血水同病”，酌加炒桃仁、红花、牛膝、益母草等活血利水之品，俾其水行则血行，血行则水利；兼纳呆便溏、胁痛者，则为肝木克伐脾土，酌加炒山药、薏苡仁；兼有失眠多梦者，加炒酸枣仁、合欢皮；兼有心烦急躁者，加牡丹皮、焦栀子；兼有便秘者，加枳实、厚朴、大黄。

2.2 中年期——健脾益气、渗湿消肿 此期水肿病机属气虚水停，治疗应以健脾益气、渗湿消肿为大法。方用补中益气汤化裁（潞党参、生黄芪、炒白术、云茯苓、炙甘草、炙升麻、北柴胡、广陈皮、全当归、炒山药、车前子、白茅根）。黄元御[11]言：“气降则生水，水升则化气……究其转运之枢，全在中气。中气一败，则气不化水而抑郁于下，是谓气鼓；水不化气而泛溢于上，是为水胀。”治中气衰败，以大剂参、芪、术、草、山药健脾益气，助气行水；合茯苓、白茅根、车前子渗利水湿之邪；升麻、柴胡提升中气；陈皮理气斡旋中焦；当归补血和营。诸药合用，共奏益气行水之功。临证加减：月经过多、经期延长者，为脾气虚不能统血，酌加龙眼肉、三七粉；月经过少、闭经者，属气血亏虚、生化乏源，加熟地黄、白芍、川芎；带下量多者，为脾虚湿盛，察其寒热加鸡冠花、黄柏、干姜、附子；纳呆痞满者，为脾虚食滞，加焦三仙、鸡内金；伴气滞腹胀者，酌加枳壳、厚朴、大腹皮；尿频尿少者，加猪苓、泽泻；大便溏薄者，加炒苍术、砂仁。

2.3 老年期——补肾温阳、利水消肿 此期患者肾阳虚衰，水湿泛滥，故以补肾温阳、利水消肿为治疗大法。方用济生肾气丸加味（熟地黄、炒山药、山萸肉、云茯苓、牡丹皮、建泽泻、嫩桂枝、淡附片、车前草、怀牛膝、川椒目）。方中附子辛甘大热，专事补火助阳；桂枝上可温通心阳，下能助膀胱化气行水；合熟地黄、山药、山萸肉“三补”，旨在从“阴中求阳”，微微生火，鼓舞肾气；茯苓、泽泻、牡丹皮“三泻”，利水渗湿清热，以泻助补；车前草、怀牛膝、椒目利水除湿、导浊下行，椒目兼有温肾阳和利水之功效。将车前子易为车前草，考虑车前子利水力峻，多用久用伤阴且耗肾气，车前草则此弊较小。若出现上热下寒之证，亦可易桂枝为肉桂，取其引火归元之意。全方温补肾阳、化气利水并施，扶正与祛邪兼顾。临证加减：如畏寒肢冷明显者，为阳虚较甚，加巴戟天、淫羊藿，并逐步加重附子、桂枝用量；如腰膝酸软者，为肾虚筋疲，加桑寄生、盐杜仲、川续断；尿频尿少者，加益智仁、乌贼骨；五更泄泻者，加五味子、补骨脂。

3 验案举隅

案1.李某某，女，29岁，未婚。2020年4月14日初诊。

主诉：颜面、眼睑、双上肢反复浮肿3年，加重1个月。患者3年前因工作压力大，经常熬夜，又因家人催促结婚，情绪烦躁，逐渐出现颜面、眼睑浮肿。病初水肿症状不显，时发而时自止。后症状逐渐加重，双上肢亦出现浮肿，每于情绪波动或经前5～7 d明显加重，休息后或月经来潮时减轻。于外院诊查肝肾功能、甲状腺功能等均正常，间断口服氢氯噻嗪，药后则肿消，停药后仍周期性发作。近1个月因其父住院，情绪焦躁，又休息不足，出现眼睑浮肿且目赤肿胀，颜面、双前臂浮肿，双手难以握拳，按之难消。伴双侧太阳穴胀痛，口干口苦，双乳胀痛。月经量偏少，经色鲜红，经期3 d，周期正常。刻诊：经后7 d，浮肿稍有减轻，头痛、乳胀痛，心烦、口干，二便调。舌红苔薄，脉弦数。西医诊断：特发性水肿；中医诊断：水肿（肝气郁结，气滞水停证）。治以疏肝解郁，行气消肿。予逍遥散化裁。处方：

全当归10 g，炒白芍10 g，炒白术10 g，茯苓皮20 g，醋柴胡12 g，醋香附10 g，醋郁金10 g，酒川芎10 g，建泽泻10 g，杭白菊15 g，牡丹皮10 g，焦栀子10 g，延胡索15 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

4月21日二诊：患者诉服药后眼睑、颜面肿势明显减轻，仅午后觉颜面、双手微胀，头痛、心烦等症偶发，舌脉同前。效不更方，初诊方继服7剂。

4月28日三诊：患者诉服药后午后颜面、眼睑浮肿同前，双手已无拘胀感，头痛、心烦、口苦消失，双乳稍胀。月经5 d后即潮。舌偏红苔薄白，脉弦。继以初诊方去清热止痛之菊花、牡丹皮、栀子、延胡索，加桃仁15 g、红花10 g、益母草30 g，7剂。嘱其月经来潮亦可连服，经后复诊。

半年后随访，患者诉三诊后依医嘱服药，经尽后诸症悉平，停药后亦未复发，故未就诊。现已结婚，计划调理助孕。

按：患者为青年未孕女性，其起病、症状变化均与情绪有关。女子以肝为先天，肝气郁结，气机不畅，气不行水，导致水肿。水肿的治疗，不仅要辨“水”之性质，更要注重辨“气”之变化。仲景以“水气病”冠名，深意在此。吴鞠通《温病条辨》[12]亦曰：“盖善治水者，不治水而治气。”经前肝气当以疏泄为主，经血方才得行。若肝郁气滞，疏泄不得，则气滞水亦滞，化为浮肿。气有余便是火，患者出现口苦、目赤、头痛等症，乃是肝郁化火、郁火上冲之象。故予逍遥散化裁疏肝解郁、行气消肿、淡渗利湿，加菊花、牡丹皮、栀子清解郁热，延胡索合川芎活血止痛。二诊时，患者症状改善明显，前方继进。三诊时，患者适逢经前，应慎用寒凉药，且患者经量偏少，故去寒凉之药免其凉遏，而易以活血调经之品。后随访时，患者诸症皆愈，考虑不仅为药物之功，也有情绪好转，“移情易性”之故。

案2.王某，女，41岁。2019年3月15日初诊。

主诉：颜面、眼睑、双下肢反复水肿2年，加重1周。患者2年前无明显诱因出现双下肢、眼睑浮肿，时发时止，时轻时重，常于久立或劳累后症状明显。起初未予重视，后发作逐渐频繁，肿势逐渐加重，难以恢复。遂于外院就诊，多次化验肝、肾、甲状腺功能，血、尿常规均正常，无下肢静脉曲张，否认高血压病史。孕产史：1-0-2-1。患者1周前劳累后，水肿症状明显加重，遂来我处诊疗。月经基本正常，惟经期延长至8～10 d。刻诊：颜面、眼睑浮肿，双下肢水肿，按之凹陷，难以恢复，神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，纳呆，大便溏薄，小便频少。现经后10 d，带下正常。舌淡胖有齿痕苔白滑，脉沉无力。西医诊断：特发性水肿；中医诊断：水肿（阳气虚衰，水湿泛滥证）。治以健脾益气，温肾助阳，化湿消肿。予补益中气汤化裁。处方：

潞党参15 g，生黄芪15 g，炒白术15 g，云茯苓15 g，炙甘草10 g，炙升麻6 g，北柴胡6 g，广陈皮10 g，全当归10 g，炒山药15 g，车前子10 g（包煎），白茅根30 g，淡附片6 g，淡干姜10 g，白豆蔻15 g，缩砂仁6 g（后下）。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

3月22日二诊：患者诉药后颜面浮肿明显缓解，双下肢水肿减轻，大便溏软，日一解，尿频减轻，但周身畏寒，四肢不温。舌淡胖有齿痕苔薄白，脉沉无力。于初诊方基础上加桂枝10 g，7剂。

4月3日三诊：患者诉药后水肿基本消失，仅劳累后稍觉双腿困重。本月月经正常，7 d干净。小便正常，大便成形，日一解。舌象同前，脉较前有力。于二诊方基础上增生黄芪用量至20 g、淡附片用量至8 g、桂枝用量至15 g，7剂。

半年后随访，患者诉水肿症状再无复发，食纳、二便、经事皆调。

按：患者为中年女性，主要症状为浮肿，伴有乏力神疲、经期延长等症，可辨证为脾气虚。患者诉其畏寒肢冷、纳呆便溏，结合舌脉征象，辨证兼有脾肾阳虚、湿邪内盛。因脾气虚不能行水而生水肿，故使用补中益气汤健脾益气行水为主，兼顾温阳和祛湿。干姜配伍白豆蔻，以干姜“守而不走”，擅入脾经而长于温健脾阳，白豆蔻则“走而不守”，长于行气宣散化湿，相须为用，相得益彰。白豆蔻配伍砂仁，不仅能行气化湿消肿，还能开胃醒脾止泻，使全方补气而不壅滞。再配以少量附子温补肾阳，起到脾肾同补之作用。复诊时，可根据患者症状缓解的情况、体质耐受的程度逐步加大桂枝、附子、黄芪的用量，但不可操之过急，骤用温补则可能变生口疮目赤之疾。

4 结语

中医治疗水肿病，多从肺、脾、肾、三焦入手，病机为肺失宣降、脾失健运、肾失气化、三焦决渎失司引发水液运行或代谢障碍导致水肿。而特发性水肿与一般水肿有别，因女性经历经带胎产的过程，且其性情、生理病理特点与男子不同，故具有明显的阶段性特点。青年期气血充沛，实证居多，宜疏肝行气化湿；中年期气血衰减，阳气不足，升降失调，宜补气升提、益气行水；老年期肾阳不足，宜温阳化气、利水降浊，恢复气化功能。分期论治该病可以起到执简御繁之效。其治疗当以疏肝理气行水、健脾益气制水、温补命门利水为治则，兼活血，重补虚，适分利，慎攻逐。然实际临床过程中，病人症状纷繁，证候错杂，故需灵活应用，根据患者个体差异及病邪虚实轻重进行辨证治疗，才不致执方所病，顾此失彼。