论化气利水宣肺法辨治遗尿与尿失禁

林格娜 李乐愚

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.中山市中医院，广东 中山 528400）

遗尿、尿失禁是指膀胱内的尿液不自主流出。遗尿多于小儿熟睡中发生，称为原发性遗尿症，其发病机制复杂，涉及膀胱功能异常、遗传因素、睡眠觉醒障碍、精神心理因素、中枢神经系统紊乱、肾脏内分泌失调、机体发育迟缓等[1]。尿失禁多见于老年人，老年人尿失禁类型包括充溢性、压力性、急迫性、混合性等，以压力性尿失禁最为常见[2]。尿失禁病因复杂多样，包括各种疾病导致的神经源性膀胱、手术损伤、膀胱及尿道异物所致的不稳定性膀胱、盆底肌肉张力减退、分娩损伤等。遗尿与尿失禁虽非急危重症，却给患者的正常生活带来严重影响。对于功能性的遗尿与尿失禁，现代医学治疗多无明显疗效。中医治疗遗尿及尿失禁时须谨守病机，现将化气利水宣肺法治疗遗尿、尿失禁的思路介绍如下。

1 肺气宣发与膀胱气化之生理概述

中医学理论认为，肺主治节，所谓“治节”，为“治理”“调节”之意，治理调节的对象主要是水液，肺是治理调节人体水液代谢的脏腑，正如《素问·经脉别论》[3]中对水液代谢过程的论述：“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱……”因肺的位置居五脏六腑之最高位，后世便有“肺为水之上源”之说。然肺治理与调节水液代谢只是其功能的表现形式，其发挥是基于肺气的宣发作用实现的。肺气宣发是肺主治节的原动力，是肺气向上、向外的运动，肺气的运动带动水液的运动，即气能载津。水液随着肺气的宣发而布散周身，随后以三焦为通道，最终殊途同归，归于膀胱。因此，从某种意义上讲，三焦是连接肺与膀胱的通道。膀胱为水腑，是水液汇集之地，《素问·灵兰秘典论》[3]称其为“州都之官”，其所藏之水液“气化则能出矣”。笔者认为，气化指肾气，尤指肾中阳气对膀胱所藏津液的蒸化及降浊能力，包括津液的升腾、输布以及尿液的形成和排泄。因此，膀胱气化，更确切地说应为肾的气化，肾阳的气化。

2 肺气宣发与膀胱气化之联系

《医学实在易》[4]云：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，可见膀胱气化亦受肺气宣发的影响。那么，肺气宣发与膀胱气化是如何联系在一起的呢？足太阳膀胱之脉，夹脊抵腰，络肾属膀胱。肺合皮毛，肺主气属卫，肺气与卫气息息相关，经常肺卫统称，卫气运行于体表，为卫外之气，从伤寒六经来讲，太阳之气，行于体表的隶属于卫气，卫气者，有温分肉、肥腠理、司开合、卫外固表、抵御外邪之功。故肺与膀胱息息相关。肺在上，膀胱在下，肺为水之上源，膀胱为水腑，可视其为水之下源。五脏六腑之气的运动绝不是孤立的，势必环环相扣，彼此影响。肺与膀胱也不例外，肺与膀胱气化相通，在上之肺气宣发，带动在下之肾气蒸化，进而使膀胱得以气化，其所储之尿液则可顺势而排出。

3 膀胱气化失司、肺气宣发失职是遗尿与尿失禁之病机核心

历代医家对遗尿与尿失禁病因病机的认识颇为丰富，多数医家对其病机的认识可归纳如下：膀胱虚冷致尿液不受约束；肺气虚冷，上虚不能制下；脾肾不足，中土不温，上下皆虚等[5]，而较少有从“肺气失宣”的角度对遗尿、尿失禁病机作深入探讨。“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，我们认为，膀胱的“不利”与“不约”，除了与肾的气化无力相关外，亦不能忽视肺气失宣的影响。肾之气化无力，在症状上更多地表现在尿量的增多、小便次数的增加，尤其是夜尿的增加，而肺气失宣对小便的影响主要表现在尿液不受控制上。遗尿、尿失禁的发生，是膀胱括约肌、逼尿肌等肌群舒缩功能受损，从而不能控制尿液的排泄。从中医角度来分析，膀胱肌群的舒缩功能是气的力量使然，是肺气宣发力量的体现。肺气宣发对尿液起到固摄的作用，肺气宣发使气往上运动，其中蕴藏着气的升提作用，使在下之尿液在气的升提作用下不至“水往低处流”。倘若肺气宣发无力，相傅之官失职，州都之官亦“不遵指令”，尿液则不受支配，直趋于下，上源失控则下源不止，譬如河流上游闸门开启，则下游河水泛滥。小儿为稚阴稚阳之体，加之肺为娇脏，此种生理特性决定了小儿肺气多虚，则肺气宣发亦无力，故而遗尿多见于小儿。另一方面，夜间阴气盛而阳气衰，卫阳不足以支撑肺气发挥其宣发作用，故遗尿多在夜间熟睡中发生。老年人、妇人产后、妇女绝经后，彪悍的肺卫之气亦随着年龄而削减，加之调摄不慎，损伤肺卫之气，其宣发之性亦有所减弱，肺气失宣，终致尿液不受控制而导致尿失禁的发生。

4 化气利水、宣发肺气是治疗遗尿与尿失禁之大法

对于遗尿与尿失禁的治疗，历代医家总结出温补肾阳、开窍醒神、健脾益气、清心滋肾、清热利湿等治疗原则，以及中药内服和针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷、耳穴压豆等治疗方法[6]。基于前文对遗尿与尿失禁病机的探讨，笔者认为，遗尿与尿失禁的治疗，化气利水是根本，宣发肺气是关键。在化气利水的基础上注重肺气的宣发才能切中病机，收获良效。

4.1 化气利水 遗尿与尿失禁的基本病机属太阳膀胱经气气化不利，处方用药以恢复太阳膀胱气化为主，主方多以五苓散、真武汤等温阳化气利水。五苓散为化气利水之代表方，张仲景以其治疗太阳表邪未解、邪陷膀胱的太阳膀胱蓄水证。五苓散在小儿遗尿中运用广泛且疗效良好。高璟等[7]治疗57例小儿遗尿患者，治疗组以五苓散加减治疗，对照组使用醋酸去氨加压素治疗，结果发现治疗组疗效明显高于对照组，且复发率低。五苓散化气利水的核心为通过治水达到恢复膀胱气化机能的目的。另一治水名方真武汤则是通过温阳化气以治水，病机属脾肾不足，阳虚水泛。方中附子温肾阳，茯苓、白术温脾阳，白芍阴柔以制附子之温燥，合生姜以调和营卫。在此温阳不用干姜而用生姜，是取生姜的宣发之性，只有发散才能治泛滥之水气。

4.2 宣发肺气 在化气以治水的基础上，亦需注重肺气的宣发，达到“以气治水，以肺治肾”之效。正如《景岳全书》[8]曰：“肾上连于肺，若肺无权，则肾水亦不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺。”临证治疗遗尿、尿失禁时常以麻黄宣发肺气，麻黄味辛，性温，入肺和膀胱经，既能升宣肺气，又能利太阳膀胱经水，使膀胱开合有度。《本草正义》[9]载其“轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，虽曰解表，实为开肺”。现代药理研究证明，麻黄治疗小儿遗尿的作用机制主要为以下两方面：一是通过兴奋中枢神经系统的排尿中枢，激发其神经活动，提高大脑对于夜尿警觉点的兴奋度从而减少夜间排尿次数；二是通过增加膀胱括约肌和三角肌的张力，加强其舒缩功能，使尿液可控并减少排尿次数[10]。宣发肺气用药无需多，仅一二味就能对全方起到四两拨千斤之效。再配伍桑螵蛸、乌药、益智仁、盐金樱子、芡实等温肾固精缩尿止遗之品，标本同治，以助恢复膀胱气化及肺之宣发机能，则尿液遗漏自止。

5 验案举隅（李乐愚主诊）

案1.袁某某，男，8岁。2020年4月13日初诊。

主诉：反复尿床、汗多7年余。患儿每周尿床5、6次，平素尿量多。稍动则汗出明显，盗汗，怕风寒，易感冒，纳眠可，大便可。舌淡根部稍腻，脉细弱。患儿身体瘦弱，住寄宿学校，因经常尿床而担心同龄人嘲笑，故性格孤僻，不愿与人交谈。辨证：膀胱气化不利，阴阳两虚失固。予五苓散合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：

茯苓15 g，猪苓10 g，白术15 g，泽泻10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，黑枣15 g，炙甘草5 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，乌药10 g，石菖蒲10 g，益智仁10 g。5剂。每日1剂，水煎分2次服。

4月20日二诊：出汗缓解，尿量减少，余症大致同前，舌淡红苔白，脉细弱。上方加芡实10 g，8剂。

5月6日三诊：汗出减少，尿床次数每周2～3次，舌脉大致同前。二诊方去猪苓、泽泻、白芍、石菖蒲、龙骨、牡蛎，加蜜麻黄5 g、燀苦杏仁10 g、黄芪15 g、盐桑螵蛸10 g，8剂。

5月20日四诊：尿床次数进一步减少，出汗缓解，夜间无盗汗，舌淡苔薄白，脉细。性格变得开朗，有活力。前方加浮小麦20 g、蜂房10 g，继服8剂巩固疗效。后随访患儿遗尿基本未再发，出汗情况亦大大改善，身体较前强壮。

按语：小儿稚阴稚阳的生理特性决定了遗尿易发生于小儿的发病特点，但随着年龄的增长，阴阳之气渐充，遗尿可自行消失。本案患儿自幼尿床，至7岁仍未止，平素体虚易感冒，可知其先天肺气虚弱，肾气不充。肺卫不固，营卫不和，故自汗、盗汗；肾气不足，膀胱气化不利，故遗尿、尿多。故可予五苓散化气利水。再结合本案患儿因经常尿床担心他人嘲笑，性格孤僻的心理特点，故以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，其“失精家”的体质属性正符合本案患儿的生理、心理特点。阳无阴的滋养致火浮不敛，阴失阳的固摄而精不内守。临床上多用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚、心肾不交所致的遗精、遗尿、自汗、盗汗、早泄、脱发等诸滑脱之症。加乌药温肾止遗、石菖蒲开窍醒神。二诊出汗及尿量均有所改善，效不更方，加芡实益肾健脾，加强固涩之力。三诊遗尿次数减少，出汗减少，故去龙骨、牡蛎，为防过利伤阴，故去猪苓、泽泻，再去白芍之阴柔，加蜜麻黄、杏仁以利于肺气的宣发与肃降，调畅肺气，开上焦以利下焦，再加黄芪增强益气固表之力，加桑螵蛸温肾止遗。四诊诸症基本缓解，加浮小麦以固表敛汗，蜂房温肾阳以巩固疗效。本案的治疗立足于膀胱气化不利、肺气失宣的病机，再结合患儿体质特点，以五苓散化气利水，桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，并伍麻黄、杏仁等调理肺气，治水与治气并行，肺肾同调，上下同治，故疗效显著。

案2.蔡某某，男，71岁。2020年11月30日初诊。

主诉：前列腺癌电切术后尿失禁4月余。症见：尿失禁，直立、活动、洗澡时明显，不能憋住小便，小便量多，色可，大便可，稍恶寒，无明显汗出。舌暗苔薄水滑，脉弦细，寸脉浮。辨证：肾阳不足，肺气失宣。治法：温阳化气，宣肺利水。予真武汤加减。处方：

制附子10 g，白术10 g，茯苓15 g，白芍10 g，生姜10 g，蜜炙麻黄10 g，乌药10 g，荔枝核10 g，炒王不留行10 g。4剂。每日1剂，水煎分2次服。

2020年12月7日二诊：患者尿失禁明显好转，稍能憋住小便，舌脉大致同前。效不更方，于初诊方加小茴香5 g，4剂。

2020年12月14日三诊：尿失禁明显改善，舌苔水滑较前减轻，寸脉稍浮。于二诊方加芡实20 g，8剂。

2021年1月4日四诊：基本无尿失禁，可憋小便，舌淡暗苔薄白，脉细弦。于前方去小茴香，加燀苦杏仁10 g、黄柏5 g，续服8剂巩固疗效。

后随访，患者已无尿失禁发生。

按语：本案患者前列腺术后损伤膀胱括约肌、逼尿肌等肌群，以致尿液不受约束而失禁，患者年事已高，肺卫之气虚衰，加之手术损伤，使正气受损，结合患者恶寒、无汗、苔水滑等征象，可知其尿失禁的病机为肾阳不足、膀胱气化失司，方用真武汤温阳化气利水。本案辨证的着眼点在于“苔水滑”与“寸脉浮”。苔水滑是判断本案患者病机属肾阳亏虚、阳虚水泛的关键，故用真武汤以温阳化气利水；寸脉候上焦肺，寸脉浮是辨别存在肺气失宣的关键，因此加炙麻黄以宣发肺气，宣上焦以固下焦，开上源以利下流，有提壶揭盖之意，乃全方画龙点睛之笔。再加乌药温肾阳而散膀胱虚寒，荔枝核温通行气以助膀胱气化，加炒王不留行化瘀利水，正所谓“血不利则为水”。二诊患者尿失禁明显好转，故效不更方，加小茴香温通下焦气机，下焦肾与膀胱气机得温更有助于上焦肺气的宣发。三诊患者舌苔水滑较前减轻，寸脉稍浮，可知患者水液代谢已循常道，肺气得宣，故守二诊方，再加芡实加强固摄止遗之力。四诊基本无尿失禁发生，脉亦不浮，恐麻黄过度宣发肺气，故加苦杏仁以肃降肺气，一升一降，乃肺主宣发肃降之特性。恐小茴香温燥，故去之，加黄柏泄火以坚阴兼有补肾之妙，《医学启源》[11]云黄柏：“其用有六：泄膀胱龙火一也……，补肾气不足，壮骨髓六也。”本案患者一派肾阳虚表现的背后，隐藏着一个病机关键是肺气失宣，仅一味蜜麻黄就起到四两拨千斤之效。全方化气利水与宣发肺气并行，故效如桴鼓。

6 结语

无论是稚阴稚阳的小儿还是阴阳俱衰的老人，膀胱气化失司、肺气宣发失职是遗尿与尿失禁病机的核心，治疗的关键在于恢复膀胱气化和肺之宣发机能，以化气利水宣肺为治疗大法。其中，化气利水是根本，宣发肺气是关键。在治疗遗尿与尿失禁时须谨守此病机，在立足于辨证论治的基础上，结合患者体质特点而选方用药，体现出“方-证-人”的辨证论治思维。治疗上灵活运用五苓散、真武汤等经方以温阳化气利水，并配伍麻黄等宣发肺气之品，化气利水与宣发肺气并行，治气以治水，再配伍固摄止遗之品以治标，疗效甚佳。