运用扶正祛邪法治疗糖尿病心肌病之思路

王艺琳 赵泉霖

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）为糖尿病患者排除了由高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病或者其他心脏病变为病因的心肌疾病[1]。本病发病机制尚未明确，可能与糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、炎症反应、氧化应激与线粒体损伤、免疫调节功能失调等机制有关，临床特征为心脏舒张功能的早期损害，伴随心肌细胞肥大、心肌纤维化和心肌细胞凋亡[2-3]。西医目前尚无治疗DCM的特效药物，临床多通过控制血糖、降脂、营养心肌、改善循环、抗氧化应激和调节基因表达等方法控制病情[4-5]。

DCM可归属于中医学“消渴”并发“胸痹”“心悸”“怔忡”等范畴[6]。大量研究发现，中医药在治疗DCM方面具有独特优势，不仅能改善患者临床不适症状，而且在延缓糖尿病并发症方面发挥了重要作用。笔者采用扶正祛邪法治疗DCM，收效良好，现将临证思路介绍如下。

1 病机——本虚标实，虚实夹杂

消渴病日久，病及心脉可发为胸痹、心悸，《灵枢·邪气脏腑病形》有云“心脉微小为消瘅”，《诸病源候论》中又云：“消渴重，心中痛。”笔者认为，DCM发病以气阴两虚为本，瘀血、痰浊、气滞等邪毒为标，总的病机为本虚标实、虚实夹杂。

1.1 气阴两虚为本 张仲景《金匮要略》从论述病机和选方用药的角度提出了消渴病的基本病机是气虚，着重补肺、胃、肾之气以治疗消渴，并载白虎加人参汤、肾气丸。津液的生成与布散均有赖于气的气化与推动作用，气足则能化津、布津，输布至脏腑，保证五脏六腑功能的正常发挥。气虚加重，化津布津功能失常，致使气阴两虚，心脉失养发为DCM。此外，气虚推动功能失常，气血津液运行不畅导致血瘀、津停，则会出现一系列心脉痹阻的消渴变证。

1.2 瘀浊气滞为标 消渴日久，气虚无力推动血运，致使气血瘀滞，病久入络，阴虚血燥亦致血脉壅塞，发为胸痹心痛，正如叶天士《临证指南医案》中所云：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血。”此外，肥甘厚味之品易致脾胃运化失职，内生痰浊，痹阻心脉；《黄帝内经》有云：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利”，可见长期情志不遂，或肝气郁结不得疏泄，或劳心竭虑损伤肝木，均可致心脉失畅，壅滞不通，发为本病。

2 治法——解毒祛瘀，益气养阴

笔者认为，邪毒祛，正气才得以生，气血才得以活，壅闭才得以通，故主张先治其标，后治其本，标本兼治。杨士瀛云：“真心痛，也可由气血痰水所犯而起”，龚信亦提到顽痰死血会引发心痹痛[7]。故治疗DCM从扶正祛邪的治疗思路出发，以解毒祛瘀为要，兼以扶正补虚，以益气养阴为本，兼以行气活血，虚则补之，实则泻之，清补并行，邪祛正自安。

2.1 以解毒祛瘀为要，兼以扶正补虚 《广雅·释诂》言：“毒，犹恶也”，即邪盛谓之毒[8]，可见“毒”可指瘀毒、浊毒、湿热毒等。笔者认为，瘀毒是DCM发展加重的重要病理因素，故以解毒祛瘀为要。因其以虚为本的病机特点，在解毒祛瘀的同时需要顾护正气，扶正以补虚。

血瘀明显者，运用血府逐瘀汤加减，使血府条达和畅。血府逐瘀汤活血兼以行气，既能行血分之瘀，又可解气分之郁；祛瘀兼以养血，使活血而不耗血，行气而不伤阴；方中诸药升降兼顾，既可升达清阳，又能降泻下行，共奏调和心脉气血之效。对于瘀重者，巧用地龙以通经活络、活血化瘀，地龙专入经络，症见肢体麻木且伴有瘀象者，用之效果极佳。对于瘀而化热者，善用怀牛膝入药，因其能活血祛瘀，并可引血下行、导热下泄，从而瘀热同治。

痰浊重者，常以茯苓、泽泻利湿祛浊，《神农本草经》言：茯苓“主……心下结痛”，“利小便”，“久服安魂养神，不饥，延年”；泽泻“主风寒湿痹”，“久服……面生光，能行水上”。痰浊日久极易化热，故痰湿化热者常在兼顾脾胃的基础上加用黄芩、黄连以苦寒清热燥湿，《新修本草》载黄连“疗渴为最”。脾胃虚弱者加用炒白术、党参等以健中焦；脾肾亏虚者加用炒山药、杜仲、山萸肉等以培脾肾。诸药合用，祛邪与扶正兼施，使邪祛正不伤。

2.2 以益气养阴为本，兼以行气活血 消渴日久，血虚气弱、气不化阴，血者阴也，阴津不足，致使血行不畅，心脉痹阻。故多运用当归补血汤加减以补气养阴、调理气血，从而濡养心脉，标本兼顾。方中黄芪大补脾肺之气，以复脾气之健运，当归专以补血和血、祛瘀生血，二药相伍，一气一血、一阴一阳，共奏益气生血之效，如此心脉得以温润滋养，气血得以调达通畅。鉴于消渴病阴虚燥热的病机特点，笔者常在当归补血汤的基础上加用葛根、石斛等以养阴生津。葛根味甘辛，性平，入脾胃经，能够升清阳、增津液、解口渴、润筋脉[9]；石斛“主伤中……补五脏虚劳赢瘦，强阴”[10]。现代药理学研究证实，葛根、石斛具有降低血糖、调血脂、保护心脑血管等作用，临床广泛运用于糖尿病的治疗[11-12]。

3 验案举隅

孙某，男，63岁。2020年8月14日初诊。

主诉：血糖控制不佳3周伴心慌胸闷。患者有糖尿病病史10年余，近3周血糖控制不佳，出现心慌胸闷乏力等症状，现口服盐酸二甲双胍0.5 g/次，每日3次，阿卡波糖50 mg/次，每日3次，卡格列净100 mg/次，每日1次。平素测空腹血糖（FPG）8～11 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）9～12 mmol/L，控制不佳。刻诊：心慌胸闷，心前区无力，周身乏力、休息后可缓解，口干口渴，双下肢麻木发凉，纳少，眠可，二便调。舌红少苔，脉细涩。测FPG 8.3 mmol/L；心脏彩超示：左心室充盈异常，二尖瓣返流（轻度）。西医诊断：糖尿病心肌病；中医诊断：消渴，胸痹（气阴两虚、血脉瘀滞证）。治法：益气养阴、活血通脉。方选当归补血汤合血府逐瘀汤化裁。处方：

黄芪30 g，当归15 g，丹参15 g，石斛30 g，葛根30 g，茯苓15 g，炒白术15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，红花15 g，地龙6 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚饭后温服。并嘱患者低糖低脂饮食，定时定量进餐，注意休息，适当运动，劳逸结合。

8月21日二诊：患者自述心慌胸闷症状减轻，心前区无力感好转，乏力、口干口渴改善，双下肢麻木发凉，纳眠可，二便调。舌红少苔，脉细涩。测FPG 7.6 mmol/L。初诊方地龙加量至9 g，另加桂枝12 g、桑枝15 g，7剂。

8月28日三诊：患者自述诸症明显好转，心慌胸闷、心前区无力感明显改善，口干口渴、双下肢麻木发凉减轻，纳眠可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细。测FPG 7.2 mmol/L。二诊方继服7剂。

9月20日随访：患者心慌胸闷、口干口渴、双下肢麻木发凉等症状未发，FPG控制在6～8 mmol/L，2 hPG控制在8～10 mmol/L。

按语：本案患者为中老年男性，形体偏瘦，平素食欲欠佳，脾胃运化不及，气血津液无源以化，导致阴津亏损、气血不足。消渴病久，阴虚血燥可致血脉瘀滞，病及心脉可见心前区壅闭感、心慌胸闷；气虚可见周身乏力、心前区无力；阴虚燥热、气血瘀滞，津液升降布散不得，无法上乘则发为口干口渴；血脉瘀滞可见肢体麻木；气阴不足，脾胃运化失职则食欲欠佳；舌红少苔、脉细涩皆是气阴两虚、血脉瘀滞之象。治以益气养阴、活血通脉，予当归补血汤合血府逐瘀汤化裁。当归补血汤首见于金元时期李东垣之《内外伤辨惑论》，原用于血虚阳浮发热，妇人经期、产后血虚发热头痛等疾病，后世医家不断拓宽其临床应用范围。血府逐瘀汤出自《医林改错》，《医林改错·气血合脉》有言：“惟血府之血，瘀而不活，最难分别”，故王清任活血与行气同施、养血与滋阴兼顾，拟血府逐瘀汤治“胸中血府血瘀之证”。本案初诊方中，黄芪为君，补益脾肺之气以助气血生化，当归为臣，和营养血，两药相伍，使阳生阴长、气旺血生，心血得以滋养。丹参归心经，养血活血以使心血充足、心脉通畅；石斛、葛根养阴益胃、生津止渴，为临床降血糖之常用药；茯苓、炒白术补脾胃健中焦，中焦健则食欲佳、气血生；川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙行气活血通经。以上皆为佐药。全方共达益气养阴、活血通脉之目的。二诊时患者诸症有所好转，但双下肢麻木发凉较明显，故于初诊方基础上加大地龙用量以增活血通经之功，加用桂枝温阳通脉、桑枝通经络以行气血。三诊时患者诸症明显好转，以二诊方继进。药证合拍，诸症皆平。