基于“水郁折之”辨治失眠症思路撷要

温美琪 袁 源 罗 斌

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

失眠症是指在不受睡眠客观条件的影响下，出现的以夜间入睡困难、睡眠轻浅、易醒、醒后难以入睡、多梦为特征，并伴有日间疲乏、记忆力下降、注意力不集中等日间功能障碍等临床表现的一类疾病[1]。近年来的研究发现，失眠症的发生与抑郁、焦虑等精神疾病密切相关[2]，长期失眠会严重影响人们日间精神状态和日常行为活动，降低幸福获得感和生活质量。失眠症在中医学中又名“不寐”“不得眠”“卧不安”等，其发病的重要病因病机为水气失调、阴阳失交。气依附于津液而存在，故水液代谢正常则津气和，寐可安。笔者从水液代谢调节出发，基于“水郁折之”辨治失眠症患者，取得良好的临床疗效，现探析如下。

1 “水郁折之”释义

“水郁折之”最早出自《素问·六元正纪大论》[3]。何为“水郁”？《辞海》云：“郁，闭结。”清·程文囿《医述·卷七·郁》载：“郁者，结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常，而病作矣。”《景岳全书》有言：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”此处的水郁指以肺、脾、肾为核心的脏腑功能失常，水液代谢失调导致的痰饮水邪。张珍玉提出水郁即肾郁，然中医学认为人作为一个有机整体，水液代谢与气机贯穿全身，各脏腑气机失调均可造成水郁[4]。卢芳等[5]将生理性的“水”解释为津液，水郁即津液在体内停滞、郁结，以痰、湿、饮的形式表现出来。

古今医家对“水郁折之”中“折”之含义莫衷一是，其中清·高士宗《黄帝内经素问直解》中的注解最合《内经》本义，其认为折为“析”之误[6]，清·段玉裁《说文解字注》言：“析，破木也”，有疏散、分利、引导之意。水郁析之，即疏利水邪，使其从不同的出路分消。叶天士《叶选医衡》中有言：“凡水郁之病，为寒为水之属也，水之本在肾，水之标在肺，其伤在阳分，其反克在脾胃，水性喜流，宜防泛滥，折之之法，如养气可以化水，治在肺也；实土可以制水，治在脾也；……自强可以帅水，治在肾也。”因此，“水郁折之”可释义成从肺、脾、肾三脏出发，以利水化痰、通调气机为治法，助郁积之痰饮水邪外出，从而恢复水液代谢平衡。

2 “水郁折之”辨治失眠症的理论基础

2.1 水气调和，阴阳相交 水气调和是正常睡眠和觉醒的生理基础，肺、脾、肾三脏协同互用则水气调和。清·唐宗海《血证论·阴阳水火气血论》云：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气。”气是推动水液生成和代谢的动力，水液则是气的载体和化生之源。故在肺脾肾三脏协同调节下，水液输布如常，水安则气机调畅。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，阐明了气机条畅对睡眠的调节作用。总而言之，若脏腑安，水气调和，则阴阳相交、出入有常，反之则不寐始生。

2.2 水气郁闭，阳不入阴 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”人体正常的水液代谢需多个脏腑协调配合，尤赖肺之宣发肃降、脾之升清降浊、肾之蒸腾气化，三脏功能正常得以保证水液精气上下通、出入调。若肺、脾、肾三脏功能异常，水液之代谢无序，水欲升不能、欲降不得、欲化不化，水邪凝滞不散，则郁结而成水湿、痰饮等水邪之患。李万斌[7]认为，水郁是水气泛滥、停滞，阻遏阳气而导致的一类病证，故阳气被阻则阳不入阴致寐难。正如清·林佩琴《类证治裁·不寐》所记载：“不寐者，病在阳不交阴也。”肺脾肾之水气调节影响睡眠的生理病理机制各不相同，具体分析如下。

2.2.1 水郁于肺 《灵枢·九针论》云：“肺者，五脏六腑之盖也。”肺在脏腑之上宣发肃降调节气机，通调水道。肺为“清虚之脏”，若内无水液浊气停聚，则肺气宣降如常，调理营卫之正常出入，则可正常入睡和觉醒。肺亦为“娇脏”，外感六淫、内伤因素或者他脏之病传变，侵袭伤肺，致肺气郁闭，治节无权，肺宣发肃降失常，则肺之布散气和水液等生理功能失常。《叶选医衡》言：“若水气上逆，喘嗽有音，不能仰卧，病在肺也。”肺无力推动津液，水液内停，痰饮聚生，气道被阻，则发为胸闷、气短，夜眠则咳逆喘息，不能安睡。当津液不能宣散而停留在体内，变为水饮邪气，影响了肺的正常宣降，再者水邪阻滞气机通路，卫气出入失调，体外之卫气被阻，不能入内而游溢于体表，致阳不入阴则不寐，正如《灵枢·邪客》曰：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”卫气需要通过肺之宣降在阴阳之间有序出入，寐则安。然肺气宣发无权，则致水液内停、肺卫之气异常，不寐乃生。

2.2.2 水郁于脾 脾为后天之本，脾胃如常，则气血化生有源，营卫充实，阴阳调和，人应时而寐。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”痰湿之生，当责于脾失健运。宫洪涛教授从痰湿论治不寐，认为中国人多因“纳食不规”，如饮食不节、过食肥甘厚味滋腻脾胃，致脾胃受损多见，或因素体正虚、久病耗伤、劳倦过多而损伤脾之阳气，致脾之功能减退[8]。若脾失其健运，无法将水谷精微向全身布散，则水湿停聚为痰。脾胃作为气机之枢，中枢不利，则气机失调，阳不入阴，难以入睡。肖伟教授认为心神不安为不寐的主要病因，若痰湿蕴集中焦，久而化热，痰热上扰神明，心无所主而发为不寐[9]。明·徐春甫《古今医统大全·不寐候》中记载：“有脾倦火郁夜卧，遂不疏散，每至五更，随气上升而发燥，便不成寐。此宜快脾发郁、清痰抑火之法也”，明确了痰火内郁为失眠的重要病机。

2.2.3 水郁于肾 张介宾言：“水病者，其本在肾。”《素问·上古天真论》中有云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”说明了肾对水液代谢的作用体现在肾主气化、肾主藏精。正常水液的产生需要肾的气化，肾通过阳气的蒸腾气化作用，将水液上归心肺，中济脾胃，下输膀胱。五脏得肾气、肾水温养，则藏精化神，精神内守而不散，人即安寐。《素问·六元正纪大论》言：“水郁之发，阳气乃避。”意在阳虚为导致水郁的主要原因，肾阳虚致人体内的水气不得蒸腾，则凝为寒性水邪。祝味菊言：“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上也，其为兴奋，乃虚性之兴奋也。”[10]张仲景《伤寒论》中也多次论述，因失治、误治如过汗、误下等导致阳气亏虚，虚阳浮越而烦躁不得卧。《伤寒论》中载：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“但欲寐”的意思为想寐而不得寐，少阴病者素体阳虚，水为阴邪，寒水积于体内，迫虚阳浮越于外，则阳不入阴，阴阳不相顺接，神失所主则不寐，正如清·郑寿全《医法圆通》[11]所言：“按不卧一证……因内伤而致者，由素秉阳衰，有由肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”

3 审证求因，辨证论治

肺气不宣、脾失健运、肾阳不足致水郁之邪内阻为导致失眠之关键，故临床以“折之”立法，分别以宣、燥、温为法，水郁去则阴阳和，寤寐宁。

3.1 宣肺化痰，降气安神 肺气不宣导致的内伤疾病，各种原因导致肺之宣降无力为其病因病机，以夜间咳嗽、痰多、呼吸困难、喘息等导致无法平卧、入睡困难或睡后易醒为辨证要点，在治疗时应以宣肺化痰、降气安神为法，恢复肺之宣降功能，促痰排出，气道通畅则寐安。肺系疾病致夜间不寐的病因多以内伤为主，内伤病因中又以痰湿常见。张仲景有言：“病痰饮者，当以温药和之”，治以小青龙汤温阳化饮[12]48；气阴两虚与痰湿常常互为因果，痰湿作为浊阴之邪，正常生理水液代谢功能消失，滋润和濡养功能丧失，肺得不到濡润养护，进而表现出阴液亏虚之证候，治以麦门冬汤养阴润肺[12]27。肺内阴津充足而不致郁结，肺气肃降有常，呼吸畅通，则可安眠。

3.2 燥湿化痰，理气健脾 脾失运化所致不寐，以痰湿内生为病机特点，以头重胸闷、脘痞腹胀、腹泻、嗳气、神疲乏力、多梦健忘、不思饮食、舌胖苔厚腻、脉滑等为辨证要点，治疗时应以化痰除湿为法，恢复脾胃气机的升降功能。临证用药应从3个方面考虑：一者燥湿化痰，常用温胆汤化裁，陈皮、木香等理气药加强行气化痰之功，痰易郁久化热，常配伍石膏、生地黄、山栀等清化痰热；二者健运脾胃，常用参苓白术散化裁，若脾胃虚弱致心神失养，亦可用酸枣仁、茯神、远志等宁心安神；三者调畅中焦脾胃气机，使脾恢复主升之功、胃恢复主降之能，常用理中丸化裁。此外，临证常用性味辛散之柴胡、升麻、葛根、防风等升发脾阳，选用性味沉降之大腹皮、厚朴、枳壳、莱菔子等通降胃气。气机周流，水郁得消，则升降有序，阴阳调和，终得寐。

3.3 温肾利水，定志安神 肾阳虚致肾水寒而不温，临床可见寐而不安、睡眠易醒、畏寒怕冷、手足不温、腰膝酸痛、舌胖苔白润等阳虚表现。若水寒阴盛可出现烦躁不安，脉浮大、数而无力等虚阳外浮之象，亦可见心烦、心悸不安等心神被扰之症，总的病机为肾阳虚，肾水不温，凝为阴寒之水邪，治以温肾利水、宁心安神为主，常用麻黄细辛附子汤化裁。对于虚阳上浮之不寐，祝味菊[13]言：“宜予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归源，导龙入海，此皆古之良法”，善用龙骨、牡蛎、磁石配伍附子，附子温肾助阳，龙牡、磁石潜阳镇静，共奏摄纳浮越之阳、定志安神之效[14]。此外，在温肾阳的基础上，需化痰逐饮，正如叶天士《临证指南医案·不寐》[15]中运用金匮肾气丸配合半夏秫米汤治疗下元虚损兼有痰饮之不寐，载：“凡中年以后，男子下元先损，早上宜用八味丸，晚时用半夏秫米汤。”肾阳为一身阳气之根本，肾阳充足，气化功能正常，水液代谢正常，人神安定即安寐。

4 验案举隅

闫某，女，55岁。2019年7月16日初诊。

主诉：间断入睡困难1年余，加重2周。患者于1年余前间断出现入睡困难症状，2周前症状无明显诱因加重。刻诊：入睡困难，多梦易醒，醒后可再入睡，伴自汗盗汗，时有心烦，神疲乏力，腰膝酸软，双下肢沉重感，纳可，大小便可。舌黯红、苔黄厚腻，脉细数、尺部沉。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐（痰热扰神证）。治以清热化痰、宁心安神。方以黄连温胆汤化裁。处方：

生白术15 g，茯苓20 g，炒栀子10 g，黄芩10 g，黄 连10 g，陈 皮15 g，石 菖 蒲15 g，牛 膝15 g，生黄芪30 g，法半夏9 g，胆南星6 g，合欢皮10 g，灯心草10 g，广藿香10 g，浙贝母10 g，生甘草3 g。予以颗粒剂，14剂，每日1剂，早晚温水冲服。

7月30日二诊：患者自诉入睡较前稍缓解，自汗盗汗、神疲乏力较前好转，心烦较前减轻，但性情急躁易怒，伴口苦，余症未改善。初诊方去黄连、灯心草、生黄芪、生甘草、浙贝母，加赤芍15 g、佩兰15 g、麸炒苍术30 g、龙胆草10 g、茵陈15 g，7剂。

8月6日三诊：患者卧床1 h后即可入睡，自汗盗汗、神疲乏力较前明显好转，心烦、腰膝酸软、双下肢沉重感较前好转。二诊方继进7剂，以巩固疗效。

2周后随访，患者入睡困难明显好转，卧床半小时即可入睡，诸症渐愈。

按：本案患者为中年女性，形体肥胖，平素喜肉食，致脾胃不和，脾虚则运化水液无力，以痰湿内生为特征表现，郁久化热，热扰心神而心烦不寐。痰湿阻碍气机运行，伤精耗气，故易神疲乏力；水为阴邪，阴阳失调，营卫失和，腠理不固而自汗盗汗；湿性重浊，易趋于下，故见双下肢沉重。治以清热化痰、宁心安神，方选黄连温胆汤化裁。方中选用多种燥湿健脾化痰之药：陈皮、法半夏、茯苓为燥湿化痰之常用药物，明·吴昆《医方考》指出：“陈皮辛而香，香胜腐，故能消陈腐之气；法半夏辛而燥，燥胜湿，故能消水谷之气；茯苓甘而淡，淡能渗，故能利湿伤之滞”；生白术燥湿利水；胆南星、藿香、浙贝母化痰清热；黄芩、黄连、栀子清热燥湿，则痰热可除，心神可安；合欢皮、灯心草清热除烦；生甘草补中益气，调和诸药。全方共奏健脾化痰、清热除烦、宁心安神之功。二诊时患者性情急躁易怒，口苦，考虑为湿热之邪郁于肝胆，故在初诊方基础上加龙胆草清泻肝胆之火，茵陈祛肝胆之湿热，佩兰与初诊方之藿香相伍增祛湿热之力。三诊时患者湿已除，水气调，诸症渐愈。

5 结语

中医辨证论治注重整体观念，气机与水液代谢是人体生命活动的两个重要部分，二者相辅相成，气虚则无力推动水液运行，水郁则阻滞气机升降出入。故从“水郁折之”入手，采取宣、燥、温以祛除体内水邪，恢复气机升降通路，气机调畅，则寤寐有序。总之，临证治疗失眠症需以恢复水气调和状态为核心，综合各法，随证治之，方可取得满意的疗效。