厚姜半甘人参桂枝汤化裁治疗气胀验案3则

黄 臻 许家俊 范荣荣 谢庆凤 温振麒 颜 芳

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.深圳金草健康科技有限公司，广东深圳 518055）指导：许家栋

气胀病首载于《灵枢·胀论》：“黄帝曰：夫气之令人胀也，在于血脉之中耶，脏腑之内乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非胀之舍也。黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”故气胀其症以人体突发四肢或胸腹内气机游行、上下无常为临床主要表现，具有突发性和游走性特点。笔者跟从经典经方学术导师许家栋教授研习经方，运用许教授整理挖掘的厚姜半甘人参桂枝汤治疗气胀病，疗效甚验。厚姜半甘人参桂枝汤出自《经方小品·治胸胁痰冷气满诸方》，又名“游气汤”，由厚朴（四两）、桂肉（五两）、人参（二两）、茯苓（四两）、半夏（二两，洗）、黄芩（二两）、生姜（八两）、陈枳实（五枚）、甘草（二两）组成，主治“五脏有余寒虚气、劳气、惊忧气”，症见“其人喜悸，胸中热，上下无常，多悲伤，气流四肢常肿，齐四边核赤肿，小便不利”等。全方立足调和营卫，疏达气机，针对寒厥所致的营卫不和、气滞饮停、虚实夹杂之气机游行、上下无常的气胀病疗效确切。现将验案3则分享如下。

1 肢体气胀案

黄某，女，46岁。2021年2月17日初诊。

主诉：左肩胛骨下方和左后臂中部气胀感半月余。患者自诉半月前打第二针新型冠状病毒疫苗（第一针无任何不适）后，逐渐出现左臂和肩胛骨下方有两团气游走胀痛，咳嗽、大声说话、笑时会牵扯相应部位引发疼痛，曾予刮痧、中频电疗法、按摩等治疗虽稍有好转，但维持时间不长，每晚睡觉时均需右侧卧位，睡眠时间明显缩短。2月17日午睡后症状更加明显，遂来门诊就诊。刻下：左侧手臂关节及肩膀酸痛，如有气团走行，未过左肘关节。怕冷，怕风，汗出正常，以头面后背汗出为主，出汗后怕风吹，汗凉，稍动则汗，食则汗出，眠中汗出，睡眠尚佳，易入睡，四肢烦疼，胃口好，腹部怕风发凉，小便正常，色清，大便日1次，成形质软，口不干苦，饮水如常，喜温饮，怕热。经期提前，末次月经1月25日，经期3～4 d，周期28 d，有血块，色鲜红，平时无白带，经期小腹凉。查体：手凉，面部油腻，下肢血络浮露，眼睑淡白边红，舌暗淡有裂痕、齿痕，苔白腻，脉浮弦。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：臂痛（气胀）；属太阴中风病传血痹。法当调和营卫，疏达气机，温通气血，行气化滞。予厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗。处方：

厚朴48 g，生姜48 g，生半夏24 g（先煎1 h），炒甘草12 g，人参6 g。3剂。每日1剂，水煎分3次服。

2月20日二诊：服用第1剂后，左侧肩胛骨下和手臂两处仍有胀痛，但不再游走；19日凌晨5点眠中出汗甚多，换衣后可再入睡，胀痛情况已明显减轻，夜间可平躺；20日凌晨3、4点各出汗1次，自觉已无气体在身体内冲撞，余左臂上部轻微疼痛。效不更方，再进2剂。

3月2日患者带其家人来诊时诉5剂药后停药，之后未再有反复。

按：《灵枢·胀论》曰：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，“卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化”。生理状态下，卫气与营阴并行于脉之内外，即营卫相合，阴阳相随，与五脏四时相应；病理状态下，寒厥之气上逆，营卫之行留止，正邪交争相搏于胸胁腹里分肉之间，发为气胀。《伤寒论》第66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”亦有佐证，即机体感受外邪当以发汗法调和营卫，但出现腹胀满的气胀表现时，说明内有寒厥之气未除，需配合辛温散寒、行气除厥之品，祛除寒厥之气而治愈气胀。

厚朴生姜半夏甘草人参汤是厚姜半甘人参桂枝汤的基础方。本案患者主要临床表现为怕风怕冷，左侧手臂关节及肩膀酸痛，左臂和肩胛骨下方有气团游走胀痛，眼睑边红，脉浮弦。风寒困束于表，营卫失和，故见怕风怕冷，营血在表上不能濡养，故肌肉关节肩臂酸痛；卫气不能推动而停滞于局部经络，故有气团游走胀痛；睑白提示里位津血虚少；腹凉、舌苔腻提示寒饮内生；眼睑边红、脉浮均提示病位在表。治疗以生姜甘草汤温运中焦、解散表寒，厚朴行气化滞，甘草、人参濡养津液，配伍半夏降逆化饮、补而不滞。全方配伍精当，化裁灵活，故而疗效满意。

2 周身气胀案

陈某，男，67岁。2021年1月27日初诊。

主诉：反复上腹部胀痛1年余，再发腹胀4 d。患者自诉2019年12月出现上腹胀痛，以夜间胀痛为主，伴有嗳气，多次在门诊及外院就诊，仍反复发作。4 d前患者上腹胀满再次加重，伴腹胀时自觉周身气机游走感，严重时气冲手指，于1月27日收治入院。查腹部CT：腹部胃、小肠、结肠肠管充盈欠佳，并较多肠内容物；肝脏多发囊肿，肝内胆管轻度扩张；胰腺尾部低密度结节，提示囊肿可能；尿管留置术后，膀胱少量积气。肠镜提示结直肠多发息肉。病理：管状腺瘤，上皮呈轻度异型增生（低级别上皮内瘤变）。刻下：患者形体偏瘦，面色萎黄，眼花，不怕冷，怕风，不出汗，自觉足冷，眠差，四肢烦疼，胃脘胀满，嗳气，胃纳差，易饱，习惯睡觉时盖肚，肠鸣，留置尿管（门诊使用解痉止痛药后出现小便困难予插尿管处理），尿量可，色清，大便每日1次，成形质软，口渴，喜温饮，饮多。查体：手凉，腹部硬满，眼睑淡白边红，下肢血络浮露，舌淡红苔白腻质干，脉浮弦滑。西医诊断：慢性胃肠炎，结直肠多发息肉。中医诊断：腹胀（气胀）；属太阴中风病传水饮、腹满、寒疝。法当调和营卫，疏达气机，温通气血，行气化滞。予厚姜半甘人参桂枝汤治疗。处方：

厚朴40 g，生姜40 g，生半夏20 g（先煎1 h），炒甘草10 g，人参5 g，桂枝15 g，黄芩10 g，茯苓20 g，枳壳50 g。1剂。每日1剂，水煎，分3次服。

1月28日二诊：服药1剂后患者胃纳差、胃胀、嗳气减轻，周身气机游走感消失，遗留上腹部轻微胀感。效不更方，继服7剂。于2月3日出院。

3月1日复诊：患者诉病情稳定，腹胀及周身气机游走感未再发作。

按：厚姜半甘人参桂枝汤是厚朴生姜半夏甘草人参汤的升级方，加入桂枝强化辛温解表、祛除寒厥之力；加入茯苓、枳壳加强行气化滞、降逆化饮之功。

本例患者既往反复腹胀嗳气，久治难愈，此次气胀加重且出现纳差易饱、肠鸣尿闭等表现，提示气机闭阻导致水行不利，中焦运化失司；口渴喜温饮、舌苔白腻质干提示水湿内阻，津不上承；手凉、眼睑边红、脉浮弦滑提示风寒困束，表上营卫失和。治疗需表里同治，以调和营卫、散寒除厥、化湿除饮为本病的基本治则。厚姜半甘人参桂枝汤仍以生姜甘草汤温运中焦，配合桂枝甘草汤温卫散寒，祛除寒厥之气，重用枳壳、厚朴、生姜，苦温并用，苦以泄实，温以散寒，小半夏汤辛润降逆化饮，茯苓淡渗利水，人参润养津液，黄芩配桂枝燮理表里之寒热杂错，药证相合，故而疗效满意。

3 胸腹气胀案

林某，男，44岁。2021年3月25日初诊。

主诉：胸闷气喘1月余，加重1周。患者2021年2月开始出现腹部易胀气，上班期间困倦思睡，1周前开始出现呼吸不畅，深呼吸时自觉在胃脘顶部有股气体上顶不适。3月23日晚23∶30突发右胸至右腹抽掣感，呼吸困难，不能直立行走，用热水冲洗后症状稍减轻，平躺或右侧卧位均有右胸紧迫感，只能左侧卧位休息。次日症状稍减，仍呼吸不畅，动则气喘。实验室检查：D-二聚体轻度升高，心肌酶、肌钙蛋白阴性。心电图正常，肺部CT显示间质性炎症，双侧胸膜增厚、粘连。刻下：右胸闷，呼吸有阻碍感。晨起咽中有白色泡沫黏痰，腹胀，小腹发凉怕风，胃胀，肠鸣，饮水不多，冷热均可，胃口一般，喜食海鲜，无怕风怕冷，无怕热，正常汗出，运动后汗出多，左下腰酸胀痛，大便日1～2行，黏稠，小便可，无夜尿，眠可，记忆力下降。查体：脉浮滑数，舌紫红嫩、苔白腻，下睑淡白边红，面部色斑，面色轻度红疹瘙痒，下肢袜痕，手凉微潮。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：喘证（气胀）；属太阴中风病传胸痹、心痛、短气。法当调和营卫，疏达气机，温运太阴，行气化湿。拟厚姜半甘人参桂枝汤化裁。处方：

厚朴48 g，生姜48 g，生半夏24 g（先煎1 h），炒甘草12 g，人参6 g，桂枝18 g，黄芩12 g，茯苓24 g，枳壳60 g。5剂。每日1剂，水煎，分3次服。

3月29日二诊：患者诉右胸腹紧迫感大减，呼吸困难消失，胃胀及腹胀满明显改善，守方10剂善后。

按：厚姜半甘人参桂枝汤包含有半张枳实薤白桂枝汤，故对由气机升降失常所导致的胸胁憋闷胀痛亦有治疗作用。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”此例患者起病时突发胸腹抽掣，呼吸困难，伴手凉微潮，眼睑边红，脉浮滑数，提示三焦受寒湿之邪，营卫失调；平素喜食海鲜，小腹发凉怕风，肠鸣，饮水不多，眼睑淡白，舌苔白腻，提示中焦虚寒，水湿内停，寒厥之气阻滞在上中二焦。因无痰瘀在内，故去瓜蒌、薤白等宽胸豁痰之品，重用厚朴、枳壳，配合桂枝、黄芩以苦温、辛温、酸泄之品行解表化饮、散寒通滞之功。方中生姜、半夏为小半夏汤，配合茯苓温化寒湿，诸药寒温并用，共奏行气化湿、调和营卫之效。

4 结语

厚姜半甘人参桂枝汤由厚朴生姜半夏甘草人参汤、桂枝生姜枳实汤、桂枝甘草汤、生姜甘草汤、小半夏汤、半张厚朴七物汤、半张枳实薤白桂枝汤等多张经方组合配伍而成，体现经方配伍精妙、变化无穷、方证多维的配伍特点。厚姜半甘人参桂枝汤的3个不同案例，分别从太阴中风病传水饮血痹、腹满寒疝、胸痹心痛的角度，体现病证类同，病位虽异，病机相类，异病同治的证治规律。

3例共同特点如下：症候表现方面，气机在胸胁四肢游走上下，甚至四处冲撞，发无定处；病程方面，起病急骤，患者虽有慢性病基础，但气胀发病急，极度不适，影响生活起居；病性方面，水火气血四证，属气证范畴；病机方面，营卫不和导致里位气不旁流，攻冲上下，除气机升降出入失常，病机方面存在胃虚或津血不足的层面。因此，里位津血不足或胃气虚弱，营卫失和，导致气机升降出入异常是此病的病理基础。厚姜半甘人参桂枝汤方正是在补益胃气和津血的基础上，调和营卫，疏达气机，起到“一剂知，两剂已”的神奇疗效。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能载舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条。一者，皮肤所中，经络受邪入藏府，为外所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为内所因也；三者，房室金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”人体元真畅和，风气百疾无以从外而入，如正虚邪中，亦需从病传病解角度引邪气出表，是经方治病愈病的基本原则。厚姜半甘人参桂枝汤方从太阴中风角度切入，治疗寒厥所致的营卫不和、气滞饮停、虚实夹杂之气机游行、上下无常的气胀病疗效确切，值得进一步研究。