中医辨治溃疡性结肠炎临证撷要

蒋 峰 刘慧泽

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

指导：陈玉根

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因未明，以腹泻、黏液脓血便、腹痛等为主要临床表现的慢性非特异性炎症性肠病。近年来，随着人们生活质量的提高，我国溃疡性结肠炎的发病率呈持续上升趋势[1]，严重危害群众的健康。课题组一直致力于溃疡性结肠炎的临床与基础研究，疗效肯定，现将我们治疗UC的临证特色归纳如下。

1 衷中参西，指导诊疗

溃疡性结肠炎可归属于中医学“泄泻”“痢疾”等范畴，疾病特点是发作与缓解反复交替，呈现“本虚标实”证候，脾虚、湿热两大因素贯穿始终，疾病不同阶段呈现出的相关病机及治疗原则有较大差异，需因时制宜。中医药干预时，依靠结肠镜下的典型表现和病理上的隐窝炎、隐窝脓肿，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上[1]，明确溃疡性结肠炎的诊断，再根据其病变范围、疾病活动度，分型而治，以实现症状缓解（患者报告的结局，如直肠出血缓解和排便正常）为首要治疗目标，而“疾病清除”为终极目标[2]，实现内镜愈合，甚至组织学愈合，从而降低疾病复发率、住院次数以及外科手术干预的风险。在临床诊疗中监测疾病活动度时常会选择无创性检查，如粪便钙卫蛋白、C反应蛋白等，可以较准确地反映肠道炎症程度[3]，我们认为这比临床活动评分更加重要，虽然结肠镜检查作为监测内镜下和组织学疾病活动的金标准，但毕竟属侵入性操作，不利于疾病的长期监测。

2 宏微观辨证，分期论治

脾虚、湿热贯穿UC疾病始终，应分清本虚、标实，兼顾寒热错杂，指导辨证用药。首诊患者往往经西药治疗，或症状控制不佳，或因惧怕西药副作用而选择中医药。据文献报道，轻至中度UC患者，使用美沙拉秦治疗总缓解率约60%[4]。选择中医治疗的患者就诊时多处于急性发作期，或者部分患者经西医治疗病情控制，转入缓解期，寻求中医药保护性治疗。因此，临证需分清患者需求以及病情分期，在宏观辨证的基础上结合内镜表现进行微观辨证，才能更准确地把握疾病的证型，更好地发挥中医药辨证论治的优势。

2.1 急性发作期此期患者临床表现为腹泻频繁，夹杂黏液脓血，伴有腹痛、里急后重感，或自觉畏寒，舌红或淡红、苔薄黄，脉细弦；肠镜多表现为弥漫针尖样糜烂，表浅溃疡形成，覆盖脓性分泌物，病理多为局部黏膜糜烂伴隐窝炎、隐窝脓肿，局部淋巴细胞聚集。此类患者多可辨为寒热错杂证，正如《诸病源候论·赤白痢候》述：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，虚则泻，故为痢也。”治疗原则上，刘完素在《素问玄机原病式》中提出：“夫治诸痢者，莫若以辛苦寒药治之，或微加辛热佐之则可。”因此宜温清并用，根据寒热之轻重，合理选择温热药与寒凉药的比例。如黏液色白量多，如胶冻状，多为寒邪偏胜；而黏液色黄，夹杂脓血，多是火热之邪偏重。《杂病心法要诀》曰：“……久痢藏有寒热不分者，宜用乌梅丸调和之。”故临床多选用乌梅丸、黄连干姜汤、香砂六君丸等加减，适当配伍行气活血药物，正如刘完素所述“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。常用药有乌梅、黄连、黄芩、干姜、肉桂、当归、木香、砂仁、党参、炒白术、茯苓、白芍、赤芍、枳壳等。

2.2 慢性缓解期此期患者临床多表现为大便不成形，夹杂黏液，次数不多，偶有腹部隐痛，舌淡或胖、边有齿痕、苔薄白，脉细弱；肠镜下多表现为黏膜粗糙、水肿、红斑、充血、血管纹理模糊，未见明显溃疡，病理多为慢性非活动性肠炎。《诸病源候论》载：“虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也。”此期辨证多为虚实夹杂，以虚为主，健脾补肾兼除湿导滞为其大法，“四季脾旺不受邪”，说明健脾为其正治，临床多选用参苓白术丸、四神丸、补中益气汤等加减治疗。脾虚泄泻日久，中气下陷，适当配伍风药，既可升阳，亦可胜湿，一举两得，尤其适用于大便尚成形，但始终有少量黏液的患者。常用药有黄芪、党参、炒白术、茯苓、肉豆蔻、补骨脂、仙鹤草、防风、煨葛根等。

3 从疡论治，验方灌肠

临床多见左半结肠型、直肠型UC患者，约占就诊患者的2/3，其中约1/4（23.9%）的患者，会发展成广泛性结肠炎[5]。直肠局部给药和口服美沙拉秦或糖皮质激素，是治疗远端UC的主要手段，而针对治疗无应答或疗效不佳的直肠型UC，目前如何治疗的证据有限，因此积极寻找治疗此类肠炎的有效方法意义重大。根据该型患者急性发作期的临床症状和肠镜表现，辨证多为湿热壅滞肠间，正如《医学衷中参西录》记载：“热毒侵入肠中肌肤，久至溃烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也……是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也。”急性期使用中药浓煎灌肠，药力集中，吸收迅速，快速显效。我们根据患者局部病变的特点，结合古代文献记载，认为UC是“内疡”的一种表现，可以参照“外疡”的治疗方法，遵循全国名老中医朱秉宜教授的经验，总结出临床效方——黄葵敛肠汤：黄蜀葵花30 g，地锦草30 g，凤尾草30 g，五倍子5 g，紫草15 g，茜草15 g。其中君药黄蜀葵花是我院外科疮疡特色制剂“疮灵液”的主要成分，可消肿排脓，为“疮家要药”，辅以地锦草、凤尾草、紫草、茜草以增强清热凉血解毒之功，佐以五倍子涩肠止泻。全方共奏清热解毒、凉血化瘀、涩肠止泻之功，有效促进肠黏膜炎症愈合。动物实验亦证实黄葵敛肠汤可通过抑制NF-κB、IL-6/STAT3通路以及IL-23/IL-17炎性轴等靶点对UC模型小鼠起治疗作用，修复损伤的肠道黏膜[6]。

4 脑肠同治，双向调节

溃疡性结肠炎为慢性病，患者长期受疾病困扰，多伴有抑郁、焦虑症状，急性期除消化道症状外，常伴有心烦失眠、腰膝酸软、口干、五心烦热、舌苔黄、脉数等症状。课题组研究结果表明，UC伴抑郁患者的肠道菌群丰度、种类与正常人差异较大，肠道益生菌数量明显降低[7]。我们认为“脑-肠-菌群”轴在UC发病中起着双向通路的作用，炎症状态下，肠道菌群稳态失衡，机体代谢紊乱，进而影响患者精神状态；而焦虑、抑郁状态通过“脑-肠”轴直接影响肠道菌群结构，增加肠道通透性，加剧肠道炎症反应。因此，一方面我们采用益生菌配合中药同步治疗UC，推动脑肠同治；另一方面我们认为中药有类似益生元的作用，能够为益生菌的定植培育良好“土壤”，从而修复肠道微环境，既有助于肠道炎症的消退，亦可缓解焦虑、抑郁等不良精神状态，因此，积极探讨中药的益生元作用对治疗UC伴焦虑、抑郁等心理状态有非常重要意义。研究发现，交泰丸作为一种临床治疗心肾不交型抑郁症的经典名方，其中黄连直清心火，肉桂温肾引火下行，能够有效缓解UC合并抑郁的症状。而此二味药物亦为寒热并用，符合UC急性期的用药特征，可以有效控制肠道炎症，达到脑肠同治之目的。动物实验亦证实交泰丸能通过肠道菌群介导肠黏膜屏障修复从而减轻心理应激合并结肠炎的发展[8]。

5 验案举隅

唐某某，男，38岁。2018年11月14日初诊。

主诉：黏液血便间作5年，加重1个月。患者确诊溃疡性结肠炎5年，其间间断发作，近1个月便血时作，色鲜红或稍暗，大便日行2~3次，或成形或不成形，以不成形为多，时有肠鸣、嗳气，无明显腹痛。舌淡、苔白稍腻、边有齿痕，脉数。2018年6月1日查结肠镜示：直肠黏膜散在糜烂。西医诊断：溃疡性结肠炎（发作期）；中医诊断：痢疾（寒热错杂、脾虚湿热证）。治宜温清并用，益气健脾，行气除湿。方选乌梅丸加减治疗。处方：

乌梅炭10 g，黄连3 g，炮姜5 g，地榆炭15 g，炒枳壳6 g，木香10 g，砂仁3 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒薏苡仁15 g，煅瓦楞子15 g，法半夏5 g，陈皮6 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

同时予以黄葵敛肠汤局部灌肠，药用：黄蜀葵花30 g，地锦草30 g，凤尾草30 g，五倍子5 g，紫草15 g，茜草15 g。

2018年12月29日复诊：患者大便日行1~2次，基本成形，偶有松散，无黏液脓血，偶有肠鸣、嗳气，自觉怕冷，舌淡红、苔白，脉滑。粪便钙卫蛋白106 μg/g。患者病情逐渐平稳，用药思路暂不变，以初诊方稍加减。处方：黄连3 g，木香10 g，砂仁3 g，吴茱萸3 g，煅瓦楞子15 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒薏苡仁15 g，台乌药6 g，炒枳壳3 g，泽泻10 g，苍术6 g，六神曲15 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。原灌肠方继续灌肠。

半年期间患者复诊数次，病情稳定，处方稍有加减，整体用药思路无明显变化。

2019年7月10日复诊：大便日行1~2次，成形，无黏液脓血，肠鸣、嗳气减少，舌淡红、苔薄白，脉细滑。2019年6月27日复查结肠镜：结肠局灶黏膜粗糙，血管纹理尚清，未见明显溃疡及新生物。复查粪便钙卫蛋白25.6 μg/g。病情处于缓解期，辨证以脾胃虚弱为主，健脾补肾为其正治，方选六君子汤加味。处方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，法半夏5 g，陈皮6 g，鸡内金6 g，炒薏苡仁15 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，泽泻10 g，山药15 g，黄连3 g，木香6 g，乌梅炭10 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。直肠局部未见明显病变，停止灌肠治疗。

后患者一直坚持使用中药治疗，间断服用参苓白术丸，配合金双歧等益生菌口服，随访至今，病情稳定，未再反复。

按：本案患者初期为慢性溃疡性结肠炎发作期，症见血便、腹泻，结肠镜示直肠黏膜散在糜烂，宏微观结合辨证为寒热错杂证，以标实为主，本虚为辅。治拟温清并用，辅以健脾利湿，方选乌梅丸加减。药用苦寒之黄连清热燥湿解毒，辛温之炮姜温脏祛寒，温清并用，辅以党参、白术、茯苓、陈皮、半夏等健脾利湿，妙在一味乌梅炭既可涩肠止泻，亦可助党参以补虚，加入少量止血之地榆炭对症治疗。同时本患者病变主要局限于直肠部，配合清热解毒、涩肠止泻之黄葵敛肠汤，加速黏膜修复。历经数次复诊，用药思路不变。粪便钙卫蛋白是由嗜中性粒细胞应对炎症时释放出的一种胞浆蛋白，可用来监测肠道炎症程度。本案患者经治疗后粪便钙卫蛋白逐渐恢复正常，说明肠道炎症得到有效控制，疾病趋于缓解，治疗上改为以益气健脾扶正为主，兼以祛邪，以防病复。纵观本案用药，遵循疾病的发展规律，精准辨证，处方用药，数法并用，促使疾病向愈。