陈意运用膏方治疗糖尿病之经验

孙海燕

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江省中医院，浙江杭州310053）

指导：陈 意

冬令进补，膏方为大众所青睐，但膏方调治糖尿病患者之疗效未能较好体现。究其原因，一则膏方之滋补甘甜等特点，使病患误认为其不宜；二则膏方之方药灵活多变，使医家难以把握其要旨。陈意教授是全国名老中医药专家、浙江省首届国医名师，临证60载，擅长治病养生，于膏方甚有心得。笔者从其学，悟得一二，就陈师糖尿病膏方临证心法，为文共享。

1 膏滋开路方

在膏方风盛行的当下，陈师并不滥用膏滋，而是时刻强调“虚则补之，实则泻之”的辨证论治原则，见不当补而滥补之象尤为痛心，故重视膏滋开路方的思想。陈师认为，糖尿病患者阴虚为本、燥热为标，从阴虚燥热论治，此乃常法。然有部分患者舌苔黄厚、口苦而腻，或伴脘腹不适、更衣不调等症，此为湿阻气滞或阳明太阴合病，当先予开路方，祛其湿、调其气，清阳明、化太阴，待观其清化之效，方可考虑后续是否采用膏方调治。

2 分型论治

本着中医辨证论治的原则，陈师认为糖尿病患者的基本证型可分为气阴两虚证、阴虚火旺证、阴阳两虚证、气血两虚证这四大证型。其中，气阴两虚证最为常见，表现为口渴多饮、多食易饥、尿频量多、神疲体乏、短气多汗、形体渐削、便结或溏、舌淡红或红、苔薄或剥、脉细数或虚数无力，治以益气养阴、润燥生津，选用黄芪生脉饮等方。如在阴虚的基础上出现内热症状，为阴虚火旺证，表现为口渴多饮、多食易饥、尿多色黄、烦热多汗、口溃舌糜、失眠多梦、大便干结、舌质红乏津或干裂、脉数，治以滋阴降火、养阴生津，选用知柏地黄丸、左归丸、大补阴丸等方。甚者，阴损及阳、久病及肾，出现阴阳两虚，表现为小便量多混浊如膏或饮一溲一、面色黧黑、耳轮焦干、腰酸膝楚、形寒怕冷、阳事不兴、舌苔淡白、脉沉细无力，治以滋阴温阳、益肾固摄，选用金匮肾气丸、龟鹿二仙胶等方。气血两虚证型临床并不多见，表现为口渴多饮、体倦乏力、面色不华、短气多汗、头晕心悸、失眠健忘、舌淡苔薄白、脉细或缓弱无力，治以益气养血、健脾补肾，选用八珍汤、归脾丸等为主方。

陈师膏方要旨“一个中心，三个基本点”的处方原则同样适用于糖尿病患者，无论是何种证型的调治，都本着复其“阴平阳秘”之目的，遵“以调整阴阳为中心”之宗旨。“三个基本点”即体质、虚证的性质及程度和原有的疾患，具体指导膏方处方用药。在辨别体质的基础上，认清机体不足的性质及程度，结合旧疾所表现的症状，决定着补益的阴阳属性和程度轻重。

3 活血化瘀药和虫类药之应用

《灵枢·五变》[1]中早已记载了消渴与瘀血的关系，“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌故为消瘅”。五志过极、情志失调是糖尿病的发病原因之一，气机不畅则血行涩滞，日久化热则消肌而成消瘅。祝谌予教授最先提出采用活血化瘀法，认为糖尿病发展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神经病变时，或长期使用胰岛素治疗者，常常有瘀血表现，诸如肢体疼痛、麻木、皮肤颜色青紫，心前区疼痛、痛处固定不移，面部晦暗，半身不遂，妇女闭经或者经量稀少、黑紫血块，舌质淡黯、舌边有瘀斑或瘀点、舌下络脉青紫怒张等[2]。陈师认为糖尿病之始终都涉及瘀的问题，不论哪种证型，都需要适当选用血分药。根据血瘀的轻重、病性的寒热、病程的长短，可以选择两类不同的活血化瘀药。第一类是养血活血药，如当归、川芎、三七、木瓜、鸡血藤等，在养血的基础上，活血通经以防瘀滞；第二类是凉血祛瘀药，如赤芍、丹皮、丹参、茜草等，在凉血的基础上，祛瘀行血以畅瘀滞，针对血瘀兼有热象者。

虫类药的应用基于络病学说，观叶天士[3]“久病入络”论：“初为气结在经，久则血伤入络。辄仗蠕动之物松透病根……”针对瘀阻入络之症，虫类药能入络搜剔，效非普通草本类活血化瘀药所能达。在诸多虫类药中，陈师喜用蜈蚣、全蝎，因影响口感，较少使用水蛭、地龙等品。虫类药辛香走窜，虽是其长，但久用辛香则易耗气、久用化瘀则易伤正，所以剂量不宜过大，一般选用蜈蚣20～30条或全蝎50～60 g，两者可少量同用。结合扶正补虚药，共奏补而不滞、通达经络之良效。

4 矫味剂和赋形剂的选用技巧

糖尿病患者的矫味剂较为特殊，不可选用冰糖、饴糖、蜂蜜等含糖之品。陈师临证改用木糖醇250 g一料，如要口感更好，用量可增至500 g。

糖尿病患者的赋形剂，陈师临证根据证型选用：阴虚内热者，选用鳖甲胶、阿胶；阴阳两虚者，选用龟甲胶、鹿角胶、阿胶；气血两虚证或寒热属性偏颇不著者，选用阿胶、龟甲胶。同时，佐以少量黄酒以助药性，并可去荤胶之腥味。各证型中皆加用阿胶的原因在于，同等汤药量的收膏能力阿胶最强。赋形剂的具体药量与配伍选用应根据患者气血阴阳属性及病证程度不同灵活使用，不可拘泥。

5 验案举隅

5.1 阴阳两虚证

案1.周某某，女，82岁。2012年12月15日初诊。

主诉：发现糖尿病10年余，水肿1月余。患者消渴之证，由来已久，阴损及阳，开阖无度，两下肢浮肿，按之没指，疲乏神倦，腰酸膝软，尿频而少。舌淡红、苔薄白，脉细。西医诊断：糖尿病、糖尿病肾病；中医诊断：水肿（肾阳衰微证）。先予以开路方济生肾气丸化裁。处方：

熟附片6 g，肉桂3 g，淮山药20 g，熟地黄12 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，粉丹皮12 g，泽泻12 g，车前子30 g（包），怀牛膝12 g，黄芪30 g，炒白术12 g，菟丝子12 g，大腹皮12 g。7剂。水煎，每日1剂分2次服。

12月22日复诊：患者水肿消退，急则治标，缓则治本，为防病复，陈师继以膏方调理以阴阳精血共补。处方：

熟附片60 g，肉桂30 g，淮山药200 g，熟地黄150 g，山萸肉120 g，茯苓150 g，粉丹皮120 g，泽泻120 g，车前子150 g（包），怀牛膝120 g，黄芪300 g，炒白术120 g，菟丝子120 g，大腹皮120 g，枸杞子120 g，川续断120 g，淫羊藿120 g，炒杜仲150 g，补骨脂120 g，五味子60 g，生晒参150 g，陈皮120 g，黄精150 g，砂仁60 g，蔻仁60 g，香附120 g，冬虫夏草30 g。另龟甲胶150 g、鹿角胶200 g、阿胶150 g、木糖醇250 g、黄酒250 g，和入药汁中收膏，1料。小包装25～30 g，每服1包，首周每日1服，无不适则次周起日2服。遇发热、感冒、胃痛、腹泻等停服。

按：消渴之机，多阴虚为本、燥热为标。本案患者病延日久，阴损及阳，疲乏神倦、腰酸膝软，乃肾虚不足；下肢浮肿、尿频量少，乃肾不主水。陈师以济生肾气丸温肾化气、利水消肿，加黄芪、白术益气行水，菟丝子、大腹皮补肾行气利水。复诊肿退，守法予膏方固本培元。

案2.高某某，男，79岁。2011年11月21日初诊。

主诉：有糖尿病史30余年。刻诊：头晕目眩，形寒畏冷，四肢不温，耳鸣少寐，口干舌燥，大便干结，数日一行，腰膝痠软，足履不稳，尿频且短、夜间为甚。舌淡红、苔薄白，脉弦细两尺弱。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴（阴阳两虚证）。治以滋补填精，调和阴阳。处方：

炙龟甲150 g，枸杞子150 g，鹿角霜150 g，肉苁蓉150 g，熟地黄120 g，生晒参150 g，当归120 g，怀牛膝150 g，淮山药150g，山萸肉120 g，菟丝子120 g，白芍120 g，制首乌150 g，五味子120 g，麦 冬150 g，巴戟 天120 g，桑 螵 蛸120 g，炙远志60 g，益智仁120 g，冬虫夏草30 g，黄芪150 g，炒白术120 g，茯苓120 g，生龙牡（各）200 g，墨旱莲150 g，杜仲150 g，女贞子120 g，枫斗200 g，乌药120 g，香附120 g。另龟甲胶200 g、鹿角胶200 g、阿胶150 g、木糖醇250 g、黄酒250 g，和入药汁中收膏，1料。小包装25～30 g，每服1包，首周每日1服，无不适则次周起日2服。遇发热、感冒、胃痛、腹泻等停服。

次月随访，诸症好转。

按：本案患者糖尿病迁延日久，阴损及阳，肾精不充，肾阳式微，故见阴阳两虚之症。方以龟鹿二仙胶为主滋阴填精、益气壮阳。合用右归丸去附、桂，恐久服上火，改巴戟天、肉苁蓉温肾益精，以缓图温阳；加制首乌、白芍、麦冬、墨旱莲、女贞子、枫斗等补阴药，以求阴阳共济、阴阳并进；鉴于肾虚失于固摄，取桑螵蛸散法，易石菖蒲为益智仁，并配合山药与乌药成缩泉丸方，以温肾祛寒、缩尿止遗；加黄芪、白术增益气之功，加香附辛香醒脾以助膏方之运化。收膏选龟甲胶、鹿角胶、阿胶，乃阴阳精血共补之意。

5.2 气阴两虚证

案3.李某某，男，68岁。2012年12月5日初诊。

主诉：有糖尿病史20年。患者目前采用胰岛素治疗，血糖控制不佳，糖化血红蛋白偏高，平素易感冒。刻诊：神疲乏力，精神不佳，口干舌燥，晨起口苦，头晕眼花，腰酸膝软，四肢麻木，剧则刺痛。舌淡红边有瘀点、苔薄白，脉细弦而涩。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴（气阴两虚证）。治以益气养阴，滋补肝肾，和血通络。处方：

生晒参150 g，黄芪200 g，炒白术150 g，防风120 g，麦冬120 g，五味子120 g，枸杞子150 g，菊花120 g，生地黄120 g，山萸肉120 g，山药120 g，牡丹 皮120 g，茯苓120 g，泽泻120 g，墨旱莲150 g，女贞子120 g，杜仲150 g，黄精150 g，桑寄生150 g，怀牛膝150 g，蜈蚣30条，蔓荆子150 g，木瓜120 g，鸡血 藤150 g，赤芍120 g，三七片120 g，佛手120 g，绿萼梅60 g，夏枯草120 g，枫斗200 g，丹参200 g，全蝎60 g，灵芝孢子粉100 g。另阿胶250 g、龟甲胶250 g、木糖醇250 g、黄酒250 g，和入药汁中收膏，1料。小包装25～30 g，每服1包，首周每日1服，无不适则次周起日2服。遇发热、感冒、胃痛、腹泻等停服。

2013年1月19日复诊：患者诉冬令未尽，膏方余量不多，要求续开，诉药后精神转佳，口苦已息，口干有缓，头晕腰酸已少，肢麻仍感，刺痛未作，陈师守法增开膏方1料。

按：气者，人之功能者也；阴者，人之濡养者也。本案患者气虚卫外失固，故易感外邪而罹患时感；阴虚失养，故头晕眼花、腰酸膝软；内热中生，故口干舌燥、晨起口苦；脉络瘀滞，故四肢麻木、剧则刺痛。病机以气阴两虚为本，兼夹瘀热为标，予以玉屏风散、黄芪生脉饮、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、二至丸合方益气养阴。方中木瓜、鸡血藤、赤芍、三七片、丹参、蜈蚣、全蝎和血通络，蔓荆子、夏枯草平抑肝阳，枫斗、灵芝孢子粉扶正补虚，佛手、绿萼梅理气和胃。诸药合用，共奏标本兼顾之效。

5.3 阴虚火旺证

案4.薛某某，女，49岁。2012年11月19日初诊。

主诉：发现血糖偏高近1年。患者年届七七，天癸既绝，有糖尿病家族史，2011年体检发现血糖升高，空腹测10.5 mmol/L，经控制饮食及运动后，血糖有降，但仍波动，维持在7.0 mmol/L左右。刻诊：头晕目眩，两目干涩，口干舌燥，入夜潮热，时有盗汗，心悸烦躁，夜不安寐，大便干结，性情急躁。舌红、苔薄白，脉细数。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴（阴虚火旺证）。治以滋阴降火，补养肝肾。处方：

知母120 g，黄柏120 g，生地黄150 g，山萸肉120 g，淮山药120 g，牡丹皮120 g，茯苓150 g，泽泻120 g，地骨皮120 g，秦艽120 g，生龙骨200 g，生牡蛎200 g，焦山栀120 g，夏枯草120 g，制首乌150 g，天冬150 g，麦冬150 g，炙龟甲150 g，鳖甲150 g，酸枣仁200 g，炙远志150 g，五味子120 g，丹参200 g，决明子120 g，桑寄生150 g，西洋参200 g，白芍120 g，墨 旱 莲150 g，女 贞 子120 g，柏子仁120 g，香附120 g，枳壳120 g。另龟甲胶200 g、鳖甲胶200 g、阿胶100 g、木糖醇250 g、黄酒250 g，和入药汁中收膏，1料。小包装25～30 g，每服1包，首周每日1服，无不适则次周起日2服。遇发热、感冒、胃痛、腹泻等停服。

2013年2月26日复诊：诉服用膏方后头晕口干已少，潮热汗出已息，血糖稳定，然夜寐或欠，家事扰心，欲继服中药汤剂治疗。

按：肝藏血，肾藏精。患者年届七七，肝肾不足、精血亏损、虚阳浮越，故出现头晕目眩、两目干涩、口干舌燥、烘热盗汗、夜不安寐、心悸烦躁、更衣干结等一派阴虚内热、肝阳上亢之象。故以知柏地黄丸、大补阴丸、二至丸合方滋阴降火。方中生龙牡重镇平肝，白芍养肝柔肝，焦山栀、夏枯草清肝泻火，地骨皮、秦艽清退虚热，西洋参、制首乌、天麦冬、鳖甲滋阴填精，酸枣仁、炙远志、五味子、丹参、柏子仁养心安神。以龟甲胶、鳖甲胶为主，阿胶为辅，旨在增滋阴清热之效。