针刺治疗中风后吞咽障碍的研究现状

康天奇,李桂平

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津300000)

吞咽障碍是中风后常见并发症,现代医学指控制吞咽功能的相关肌肉或大脑皮质、脑干的支配功能减退甚至消失,无法将饮食安全有效地输送至胃,其发病率高达14%～71%[1]。该病临床表现以吞咽困难、饮食饮水呛咳、构音障碍等为主,还可能因误吸导致吸入性肺炎,甚至窒息,或因摄入不足,导致营养不良、水电解质紊乱,阻碍患者的饮食、发音及交流,严重影响患者的身心健康和生活质量。针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效显著,具有费用低、不良反应少、危险性低、易操作等特点[2]。临床治疗主要以针刺为主联合康复训练治疗该病,本文从特色针法入手,探讨其研究进展。

1 病因病机

吞咽障碍属于中医“喉痹”“喑痱”“噎膈”等范畴,为本虚标实之证,病因主要为肝肾亏虚,风、火、痰、瘀痹阻经络；病机主要为阴阳失调,气血逆乱,导致机窍失用,咽喉吞咽不利[3]。病位在脑,累及舌咽,与肝、脾、肺、肾等脏腑密切相关。《素问·脉解》载：“内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也,少阴不至者,厥也。”《诸病源候论》载：“脾脉络胃夹咽,连舌本,散舌下,心之别脉系舌本,今心脾二脏受风邪,故舌强不得语也。”指出该病与多脏腑有关,中医治则主要在调理气血[4]。同时咽喉部又是经络循行的要冲：脾经夹咽,连舌本,散舌下；胃经其支者,下人迎,循喉咙；肝经循喉咙之后；任脉上关元,至咽；心经其支者,从心系,上夹咽；手心主之正,出循喉咙,出耳后；手阳明之正,上循喉咙,出缺盆等。虽经络众多,但此病发生多与大肠、小肠、脾胃、肝、肾、心、三焦经及督脉、任脉关系密切[5]。

2 头针疗法

头针疗法是基于传统脏腑经络理论,大脑皮质功能投影定位原理及生物全息论规律的理论基础,针刺头皮上顶颞前斜线、顶颞后斜线等位于大脑皮层功能相应的投射区以治疗脑源性疾病为主的一种疗法。头针刺激部位属于控制言语表达、随意运动等功能的额叶映射范围,舌、咽等局部司吞咽功能的器官在大脑皮层的功能投射区、吞咽中枢延髓的体表投射区。研究表明,头针疗法通过刺激大脑皮层不同功能定位投影区,从而发挥改善血肿、血肿周围物质和缺血半暗带周围物质及炎症指标的作用,可间接增加神经冲动的传导,提高神经细胞的活跃性,兴奋大脑皮质,从而恢复、重建吞咽反射通路[6]。

凌水桥等[7]将90例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为两组,对照组予吞咽训练治疗,治疗组在对照组治疗基础上联合头针疗法,头针取患者顶颞前斜线和顶颞后斜线,自上而下45°斜刺3针,刺入深度33～50 mm,快速捻转约220次/分,留针30 min,结果显示,治疗组总有效率达95.56%,明显高于对照组的73.33%,表明头针通过刺激大脑皮层吞咽功能相应受损部位的投射区,能有效改善患者脑皮层血液循环,促进吞咽功能的恢复。王悦等[8]将80例中风后吞咽障碍患者随机分为两组,对照组予以体针及康复训练治疗,治疗组予双侧头针结合体针配合康复训练治疗,取双侧顶颞前斜线及顶颞后斜线下1/5处,与头皮成30°角首尾相接透刺进入帽状腱膜下,约200次/分快速捻转1～2 min,其间行针1次,出针前行针后再出针,治疗组总有效率为87.5%,明显优于对照组的60.0%。周天雪等[9]将68例卒中后吞咽障碍患者随机分为两组,对照组采用吞咽言语诊治仪治疗,治疗组在对照组治疗基础上联合头针治疗,取顶颞前斜线下2/5、颞前线及延髓在体表的投影区,以15°角刺入帽状腱膜下20 mm左右,快速捻转3～4 min,重复2～3次,治疗组总有效率为90.32%,对照组为66.67%,两组患者吞咽障碍均改善、生活质量均提高,但治疗组治疗效果更明显。

3 项针疗法

项针疗法是以针刺颈项部腧穴以治疗头项部疾病的一种特定部位针法,取穴多位于延髓附近,属脑干的体表投影区,处于舌咽神经、舌下神经、三叉神经和/或迷走神经的神经纤维支配区内,深层有椎动脉、椎静脉分布[10-12]。针刺刺激相应部位,可改善椎-基底动脉及颈内动脉等的血液供应,增加脑血流量,有利于吞咽功能的恢复[13]。

郭婷婷等[14]将缺血性脑中风合并吞咽功能障碍患者100例随机分为对照组和治疗组,对照组采用吞咽康复训练,治疗组在前者基础上联合项五针治疗,取哑门、天柱、治呛穴(天柱下33 mm)、风府、廉泉,垂直进针33～50 mm,得气后100次/分捻转30 s,每15 min行针1次,共3次,治疗组有效率达94%,明显高于对照组的76%。方君辉等[15]将脑卒中后吞咽障碍患者150例随机分为两组,均予基础药物及康复训练治疗,对照组加传统针刺,实验组联合颈项针电刺激法。针刺时从舌根方向刺入廉泉,抵舌根,泻法小幅度提插1 min,患者出现胀痛、恶心为得气；震颤进针,向喉结方向刺入双侧风池20～30 mm,补法小幅度捻转1 min,患者出现咽喉麻胀为得气；同样操作针刺双侧天柱、完骨、翳风、供血穴,得气后,同侧风池、完骨接连续波、频率2 Hz的电针,以患者耐受为度,出现头部轻微晃动为宜,结果显示,实验组总有效率为93.33%,明显高于对照组的80%,表明颈项针联合电刺激可明显改善椎-基底动脉的血流情况,从而增加脑部血流量、促进侧支循环建立,改善脑组织缺氧。汤东等[16]将中风后吞咽障碍患者60例随机分为两组,对照组予康复训练,治疗组在前者基础上予项针治疗,取翳明、风池、廉泉、供血、治呛、吞咽、发音、金津、玉液。针刺时廉泉向喉方向,金津、玉液向舌根方向,均刺入50 mm,吞咽、治呛、发音直刺10 mm,均不留针,双侧翳明、风池、供血针尖稍向内下方刺入约33 mm,得气后每10 min行针1次。结果显示,治疗组吞咽功能分级明显优于对照组。

4 舌咽针疗法

舌咽针是针刺局部取穴的体现。研究表明,舌针通过局部刺激血液循环,增加大脑的血流量,改善局部的血氧供应,促进病灶区域侧支循环建立,加强局部血供,从而促进吞咽反射弧的重建与修复[17]。舌咽针通过直接刺激舌体,不仅可改善舌本身的麻木、斜、舌强不语等症状,还可调节相关经络,从而达疏经理气、通关利窍之功,亦可通过咽后壁点刺出血以刺激舌咽神经、迷走神经,促进舌肌、咽喉肌群运动康复,吞咽功能的恢复。

王从安等[18]将36例中风后假性延髓性麻痹致吞咽障碍患者随机分为两组,常规组采用普通刺疗法加吞咽障碍治疗仪治疗,点刺组在常规组基础上予点刺舌体、腭弓、软腭及舌下静脉丛,点刺组临床疗效总有效率为94.44%,明显高于常规组的66.67%,点刺组患者吞咽功能改善更明显。李海荣等[19]将60例中风假性延髓性麻痹致吞咽障碍患者随机分为两组,均行构音、吞咽功能训练,对照组联合常规针刺治疗,治疗组联合舌咽针为主的针刺治疗,取咽后壁及舌面心、脾两穴点刺出血,舌下取金津、玉液、神根穴、左右佐良穴、左右支脉穴,向舌根方向透刺33～40 mm,快速提插3次,不留针。治疗组总有效率(96.7%)明显优于对照组(76.7%)。鲁国志等[20]将60例中风后吞咽障碍的患者随机分为两组,对照组采用常规单纯体针治疗,实验组采用舌针疗法,针刺舌下舌系带两侧,避开金津、玉液,向后下直刺30～50 mm,左4右3,快速进针,拇指向右大弧度捻转1～2次,快速出针。结果显示,实验组治疗总有效率为96.7%,明显高于对照组的70.0%,且舌针疗法患者接受度高,治疗效果良好。

5 眼针疗法

眼针疗法是取穴基于补益肝肾、通调三焦的原则,以利咽通窍的一种微针疗法。研究表明,眼针疗法可以通过抑制自由基氧化、调节脑卒中后梗死或缺血组织中脑源性神经营养因子及受体、信使核糖核酸及蛋白的表达水平、血管内皮生长因子水平,调节梗死区域血浆内皮素、降钙原素含量,以调整神经对细胞的耐受、促进脑组织神经元的修复、增加局部脑组织的血流量灌注,从而达到营养神经、改善脑循环的作用[21-23]。眼针相比体针,取穴少、施针方便、操作便捷,暴露部位少、手法轻、患者不适感少,带针的同时可进行康复训练,疗效显著,患者接受程度日益增高。

冯定文等[24]将中风后吞咽障碍患者60例随机分为两组,对照组于康复治疗前行体针治疗,取廉泉、夹廉泉、风池、翳风、金津、玉液；治疗组行眼针带针康复治疗,平刺肝区、肾区、上焦区、下焦区,留针10 mm,带针行吞咽功能训练。结果显示,治疗组总有效率为96.67%,高于对照组的80%。高晨等[25]选取82例中风后假性延髓性麻痹患者,随机分为两组,对照组予临床常规治疗,试验组在前者基础上加用眼针疗法,取两侧肝区、肾区、上焦区、下焦区,持针者左手固定眼球暴露针刺部位,迅速进针,不施手法,以患者出现酸麻胀痛等针感为宜。结果显示,试验组临床总有效率高达92.68%,明显高于对照组的73.17%。

6 小结

目前西医治疗中风后吞咽功能障碍采用电刺激、冷刺激、鼻饲、胃造瘘术等方法,但效果因人而异,不能取得预期疗效[26]。中医治疗该病方法多样,头针可以兴奋大脑皮层、重塑吞咽反射通路,项针能兴奋可逆的脑细胞、改善微循环障碍,舌咽针直接作用于病灶部位、增加局部血供,眼针可营养神经、改善脑循环,在临床治疗中常将以上两种及两种以上针刺疗法联合应用,因该类疗法不良反应少、疗效明确,患者痛苦小、接受程度高,具备显著优势。

临床治疗中风后吞咽障碍以针刺疗法和康复治疗方法联合较多,但临床研究中仍存在不少问题亟待进一步完善：①干预手段较单一,缺少多种不同针刺法治疗中风后吞咽障碍的疗效评价比较；②临床研究多为随机对照试验,因样本量较小、治疗疗程较短、观察疗效时间较短等,具有一定的局限性；③针刺疗效机制研究较欠缺,缺乏多学科合作研究。未来期望开展真实医疗环境下的大样本、多中心的长期研究,运用现代科学技术多学科、多角度分析针刺治疗中风后吞咽障碍的疗效机制,以探讨治疗中风后吞咽障碍的最佳干预手段及对病程和预后的影响,为临床治疗提供借鉴。