从痰瘀论治慢性脑病的经验

秦竹梅,王爱梅

(1.山西中医药大学,山西 太原030024；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

脑系疾病多缓慢致病,病程较长,缠绵难愈,症状反复出现,西医治疗以缓解症状、控制疾病进展为主,且需长期服药,但在疾病后期患者多对药物耐受,使药效下降,严重影响患者生活质量。中医辨证治疗可从整体上改变患者的身体素质,调节其生理功能,以减轻疾病症状,改善生活质量,延长生存期。

随着社会的发展和人类生活环境的变迁及饮食、作息的变化,如室内脑力劳动增加、室外体力活动明显减少,饮食由粗糙食物演变为精细食物,加之人们经济生活条件的改善,肥甘厚味食物的摄入增加等,临证时很多疾病的证型分类变得复杂,在门诊中见到的病证如眩晕(包括梅尼埃病、复发型耳石症、前庭性前头痛、双侧前庭病等)、头痛(包括偏头痛、肌紧张性头痛等)、睡眠障碍、焦虑障碍、癫痫、阿尔茨海默病、帕金森病、高脂血症、高黏血症、脑血管病等脑病科常见慢性病均表现出夹痰夹瘀的现象,正所谓“百病生于痰”“久病多瘀”[1]。

1 痰瘀致病的理论基础

1.1 痰饮致病 痰饮多由于水液代谢紊乱、水液失运并停聚于体内形成[2]。水液代谢依赖于肺、脾、肾、肝及三焦的正常运行,在某些外感内伤因素的直接诱导下,水液代谢异常形成痰饮,因此,凡与津液代谢有密切关系的脏腑功能失调,以及对津液代谢有不良影响的致病因素均可引发痰饮的形成[3]。痰饮形成后可以随气的运行流窜到全身上下内外,《杂病源流犀烛·痰饮源流》言：“其为物则流动不测,故其为害,上至颠顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”其致病范围广泛,发病部位差异较大,还易兼他邪共同致病,形成的病证繁多,病程较长,临床所见的脑病科慢性病发病规律恰与此一致,正所谓“百病多由痰作祟”[4]。

1.2 血瘀致病 一般而言,疑难杂症多病程较长,迁延不愈,病邪日久流注于经络,壅塞于经络,导致经络气机阻滞、气血运行不畅,进一步形成瘀血,凝滞于内,即叶天士所说的“久病入络”[5]。《素问·痹论》曰：“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通。”《医学入门》言：“人知百病生于气,而不知血为百病之胎也。”叶天士《临证指南医案》载：“大凡经主气,络主血,久病血瘀。”“初病在经,久痛入络。以经主气,络主血,则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹。”说明病久可导致气血阴阳亏虚,血液运行无力,使血液凝滞于经络,或气滞不通导致血瘀。现代血液流变学研究也证实,久病患者新陈代谢减慢,血液黏度增高,血液循环减慢[6]。瘀血致病同痰饮一致,症状错综复杂[7],若阻于脑窍且日久不散,会影响气血运行,导致脑窍失养,生理功能失常,或眩晕,或头痛,继而诱发中风、痴呆等证。

1.3 痰瘀共同致病 因饮食习惯、情绪波动、气血亏虚等因素相互作用,瘀血与痰浊互结,进而引发脑络闭阻。《灵枢·邪客》曰：“泌其津液,注之于脉,化以为血。”阐明津血同源,痰是津液代谢障碍的产物,瘀是血液循环障碍而生。《丹溪心法》言“痰瘀同源”“痰瘀同病”。痰、瘀既是病理产物,也是病理因素,二者可以相互转化、相互结合,导致病情恶化[8]。总之,很多慢性病的病机,一方面表现为气虚生痰,痰浊阻碍血气运行,因痰致瘀；另一方面,“血不利则为水”,瘀血久不祛使水液集聚产生痰浊,因瘀生痰。研究发现,许多疾病的发生均与痰瘀同病有关,如高脂血症、高黏血症、脑梗死、血管性痴呆、偏头痛、眩晕等常反复发作、缠绵难愈的慢性疾病,并指出在治疗时痰瘀并治可获得良好疗效[9]。

2 从痰瘀论治脑病的临床体会

近年来,越来越多的学者在慢性疑难杂症尤其是脑病的研究中重视痰瘀论治理论。张佩江等[10]从痰瘀入手,以清上蠲痛汤与散偏汤化裁,用祛风化痰散瘀法治疗偏头痛,取得良好疗效；谭毅等[11]以温胆汤为底方合并化瘀药从痰瘀论治不寐；黄培新教授在中风病的诊治中强调痰瘀共治的理论[12]。《中医大辞典》描述了痰瘀互结的辨证要点：“局部肿块刺痛,或肢体麻木、痿废,胸闷多痰,或痰中带紫暗血块,舌紫暗或有斑点,苔腻,脉弦涩。”很多学者认为,舌脉是辨证痰瘀互结的关键点,如张镜人认为,无论痰湿、痰浊内阻,舌苔每多腻苔(白腻、黄腻、黏腻、厚腻等)；凡有瘀阻,舌质往往紫暗、暗红或有瘀点、瘀斑,舌下静脉增粗、曲张[13]。沈绍功、韩学杰等在痰瘀互结证的诊断中强调苔腻质暗说：“但见舌腻质暗便是,他症不必悉具。”[14-15]痰瘀共病者脉象或弦,或滑,或沉涩,因痰瘀的轻重不同而表现为不同的脉象,痰胜于瘀以滑或弦为主,瘀胜于痰以涩为主。另外,根据痰瘀致病进展缓慢、病程长久、病情缠绵难愈等特点,临床医家可较容易地识别出该证型。临床诊疗时,首先要辨清患者所患何病,然后结合其主症、次症、舌象、脉象辨清所属证型,并辨清轻重缓急,以确定具体治疗方案。

痰瘀致病经常发展为慢性疑难杂症,在脑系疾病中亦是如此。治疗时要遵从治病求本的原则,着重围绕“痰”“瘀”展开论治,尤其应重视痰瘀同治,即治痰必治瘀,瘀祛则痰易化,治瘀必治痰,痰化则瘀易祛。另外,在治痰祛瘀的同时,也要谨记急则治其标、缓则治其本。痰瘀阻于脑络、壅遏经气致清阳不升、清窍失养发为头晕者,给予半夏白术天麻汤合通窍活血汤或其他类方等痰瘀共治,以化痰通络。痰浊瘀血阻于脑窍致气血凝滞、脉络不通、不通则痛而头痛者,选用半夏白术天麻汤合通心络等化痰祛瘀通络。痰瘀阻于脑窍致脑气与脏气不通,髓海失充、脑失所养,致神机失用、神情失常发为痴呆者,常选用涤痰汤合通窍活血汤加石菖蒲、远志、何首乌、灵芝等化痰活血、益智开窍。若长期顽固性失眠,痰热阻于内,影响血液循环出现痰瘀之证,则会加重失眠,应从痰瘀论治,以血府逐瘀汤加温胆汤为底方合安神助眠类药物如龙骨、牡蛎、酸枣仁、柏子仁等化痰祛瘀、养心宁神助眠。痰瘀阻于脑窍,易蒙蔽神窍发为中风,出现口舌斜、言语不利、肢体力弱,治当化痰通络、疏通经络、补养气血,常选半夏、天南星、白附子、天麻、全蝎、僵蚕、丹参、红花、桃仁、赤芍等。痰瘀入脑,蒙蔽清窍,神机受累,元神失控,发为痫病、四肢抽搐者,治以化痰通络、平息肝风、镇静止痉,选用涤痰汤、定涎丸等化痰息风药合并通窍活血汤、通心络胶囊等活血通络药。痰瘀同病常病程较长,顽症较多,一般难以取得立竿见影的疗效,应当耐心、坚持,临床中若辨证后处方合理,并且患者服用后未见不适症状,则应守方较长疗程观察其效果[16]。此外,要嘱咐患者起居作息规律,适当运动,助其气血顺畅,则痰瘀易化；饮食宜清淡,避免大量服用辛辣生冷、肥甘厚味等易助湿生痰、留瘀碍气类食物。

3 典型病案

3.1 病例1 患者,女,60岁,于2019年12月10日初诊。主诉：入睡困难、睡后易醒1年余。患者1年前开始出现眠差、不易入睡、睡眠轻、易觉醒等症状,每晚平均可睡3～4 h,神情倦怠,情绪低落,郁郁寡欢,小便短赤灼热,口干口苦,不喜冷饮,自觉发热。曾口服黛力新、氯硝西泮,效果差。舌暗有瘀点,舌苔黄腻厚,脉细涩。既往史：曾患高脂血症,足疗程服用辛伐他汀后已好转；否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史。家族史：家中成员无类似疾病。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐；辨证属痰瘀阻络。治以理气化痰,清热活血,宁心安神。给予温胆汤合血府逐瘀汤加减治疗。组成：清半夏9 g,枳壳10 g,茯苓15 g,黄连片6 g,茵陈10 g,牡丹皮10 g,栀子10 g,郁金10 g,桃仁6 g,红花6 g,赤芍10 g,牛膝10 g,川芎10 g,生地黄10 g,炒酸枣仁15 g,柏子仁15 g,甘草片6 g,14剂。水煎,取400 m L,每日2次,早晚空腹分服。嘱患者放松心情,避免对睡眠状况的过度关注,规律户外活动。2019年12月25日二诊：患者精神状态有所好转,舌质变浅,瘀点变淡,舌苔变薄,脉滑,口干口苦减轻,小便灼热较前有好转。守方继续治疗14 d。2020年1月8日三诊：患者情绪佳,自诉晚上12：00左右入睡,中间醒来1～2次,可再次入睡,次日约6：00起床,起床后精神状态尚可,中午不午休。舌略暗,苔白腻,口干口苦好转,小便短涩、灼痛好转。去黄连、茵陈,继续服药14 d巩固治疗。2020年1月22日四诊：患者夜间可连续睡眠约6～7 h,中午有时睡眠20～30 min,其余不适皆有好转,舌淡苔薄白,脉象平和。半年后患者应邀至我院睡眠障碍门诊随访,其精神、饮食、睡眠状况良好,查其舌脉,舌淡,苔薄白,脉象平和。

按语：患者为老年女性,退休后闲居家中喜饮浓茶,素日少动。久坐伤气,气能推动血液、津液运行,气不行则水湿难化、血液运行不利,日久聚而生痰、生瘀,痰瘀日久化热,痰热瘀夹杂聚于体内,上扰心神,导致神不安宅,难以入眠。痰瘀结于体内,导致气机失调,气滞不通,因此患者情绪欠佳,郁郁寡欢。所用方药中,半夏燥湿化痰,枳壳行气消痰,茯苓健脾利湿,杜生痰之源；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀,川牛膝活血化瘀、利水通淋、导热下行以治上炎之火,改善患者瘀热之象；黄连清热燥湿,茵陈善清热利湿,二者共用改善患者小便短赤、灼痛之症；牡丹皮、栀子泻火除烦,郁金清热疏肝,三者合用使郁热去、气机畅,助行气活血、行气化痰；生地黄清热养阴,改善患者口干症状；酸枣仁、柏子仁养心安神。酸枣仁含有的总皂苷可明显抑制小鼠的中枢兴奋,降低小鼠的自主活动,增加小鼠睡眠时间和加深睡眠深度,还可调节小鼠的睡眠参数、神经细胞、神经递质和受体[17]。柏子仁苷和柏子仁总萜类成分能抑制小鼠的自发活动,延长戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠时间,增加小鼠睡眠个数[18]。研究显示,血府逐瘀汤中赤芍苷具有抗抑郁、抗炎、镇痛、保护神经、镇静催眠等多种药理作用[19]；红花可保护脑组织、稳定细胞应激活动,且对中枢神经系统有镇静、镇痛作用[20]。温胆汤可通过调节单胺类神经受体、调节神经内分泌系统、修复神经细胞的损伤、调节细胞通道、影响细胞因子水平、抗氧化应激等调节神经系统,以达到改善患者神经功能、安神助眠的疗效[21]。二诊时患者症状减轻,给予守方治疗。三诊时患者症状基本好转,寒凉药物过度使用易使脾胃生寒,影响脾胃运化功能,故去黄连、茵陈。

3.2 病例2 患者,男,48岁,于2018年12月10日初诊。主诉：反复四肢抽搐10余年。患者10余年前突发意识丧失、四肢抽搐,牙关紧闭,持续10～20 min后自行缓解,平均约半月发作1次,后寻求西医治疗,脑电图可见双侧颞叶棘波,诊断为癫痫,曾多次调药,症状反复,现口服丙戊酸钠和拉莫三嗪控制病情,仍每1～2个月发作1次,为寻求良好的诊治效果,来我院寻求中医治疗。刻下症：四肢抽搐间断发作,易疲乏,面色晦暗,口唇青紫,眠尚可,食欲差,大便干,舌暗有瘀点,苔白腻,脉沉滑。西医诊断：癫痫。中医诊断：痫病；辨证属痰瘀阻络。治以涤痰息风,活血化瘀,开窍定痫。给予选涤痰汤合通窍活血汤加减,组成：清半夏9 g,天麻9 g,枳实10 g,茯苓10 g,橘红10 g,石菖蒲10 g,人参片6 g,丹参10 g,赤芍10 g,川芎10 g,地龙6 g,全蝎6 g,僵蚕6 g,甘草片6 g。14剂,颗粒剂,水冲服,早晚各1次。2018年12月24日二诊：患者服药后症状平稳,近半个月癫痫未见发作,口唇青紫较前好转,舌苔变薄。嘱继续守方服药2周。2019年1月7日三诊：患者癫痫近期未发作,舌淡、苔白略厚腻,精神良好,面色红润,口唇色泽正常,纳眠可。复查脑电图未见异常脑电波,继续治疗3个月。2019年4月6日四诊：患者病情平稳,癫痫未再发作,精神、饮食、纳眠可,舌淡红、苔薄白,脉象平和。去天南星、全蝎、地龙,加钩藤20 g(后下),龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),焦三仙各15 g,继续巩固治疗。患者坚持服药1年,每3个月随访1次,观察病情变化,随访期间患者病情平稳,癫痫未再发作。1年后停服拉莫三嗪,至今未再发病。

按语：本案患者患病周期较长,为本虚标实。脾胃虚弱致精微输布失常,痰浊内聚、瘀血内生,阻于脑窍,诱因刺激则病邪随气上逆蒙蔽心神清窍,发为痫病,日久则成痰瘀互结之证。治疗时从痰瘀入手,可取得较好的疗效[22]。所用方药中,清半夏、枳实、橘红、茯苓燥湿化痰；丹参、赤芍、川芎养血活血、行气通络；天麻息风止痉,可用于治疗各种惊痫抽搐；石菖蒲豁痰开窍；人参补脾益气、安神益智；地龙、全蝎、僵蚕息风止痉。研究显示,石菖蒲有效成分石菖蒲挥发油可以减少氧自由基的生成,保护脑细胞[23]。人参皂苷能抑制胼胝体小胶质细胞的激活和极化,抑制释放毒性物质,并减轻炎性反应,激活神经细胞存活机制和神经保护机制,缩短癫痫大鼠大发作的持续时间[24]；全蝎、地龙、僵蚕、丹参、茯苓、钩藤、龙骨、牡蛎等均具有镇静,抗惊厥,降低癫痫发作频率,抑制癫痫发作等作用[25]。以上诸药合用,标本兼顾,攻补兼施,共奏活血化痰、息风止痉之功,从而控制癫痫发作,减少西药的使用。梁文慧[26]运用健脾益气、豁痰息风、养血活血治疗减少了癫痫的发作频率及发作持续时间,改善了脑电图。四诊时患者病情平稳,考虑天麻、全蝎、地龙等有一定毒副作用,遂改为钩藤、龙骨、牡蛎等较为安全的镇静药物。患者长期服药,为防止药物阻碍脾胃运化功能,加焦三仙消药物之积,助脾胃运化。

4 小结

在脑病科病房和门诊的长期工作中,笔者发现慢性病患者的占比很大。慢性脑病的病因病机常复杂多变,多种病理因素相互夹杂、转化、互为因果,其中夹痰夹瘀者居多,以痰瘀为切入点治疗并预防此类脑病科慢性疾病,同时改善其精神状态、饮食、舌脉象,体现了中医治病求本、注重整体的治疗原则；在汲取传统中医疗法的同时要关注中医理论的新发展,并将“痰瘀同源”“痰瘀共治”理论广泛运用于临床的诊疗过程中,才能在诊疗疾病时取得事半功倍的成果。另外,基于对疾病的已有认识,及时回访,了解患者状况,并指导其定期复诊,注重生活方式的管理也在此类疾病的治疗中具有重要作用。