钮晓红教授治疗桥本甲状腺炎临床经验

高金辉，李辉斌

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014）

指导 钮晓红

桥本甲状腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）是一种较为常见的自身免疫性甲状腺疾病，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其典型病理特征为甲状腺呈弥漫性、无痛性的轻度或中度肿大，甲状腺自身抗体升高。其起病较为隐匿，早期临床症状多不明显，晚期多伴有颈部甲状腺明显肿大、乏力、怕冷、腰酸背痛等表现［1］，发病率约为0.3%~10%，男女比例为1∶7［2］。发病与遗传基因、碘过量［3］、硒缺乏、维生素D缺乏、环境污染、感染、焦虑症和抑郁症、肥胖等因素相关，发病机制较为复杂，疾病进展可影响生殖、内分泌及代谢的异常［4］，甚至诱发癌变［5］，严重影响患者的生活质量和健康。目前西医治疗以临床随诊观察、补充或抑制甲状腺激素治疗、补充硒剂或维生素D及免疫调节辅助治疗为主，甚者选择手术切除，但目前尚无明确有效的治疗方式或措施防止本病发展为甲状腺功能减退症。相比较，中医药治疗桥本甲状腺炎有独特的优势。

钮晓红教授，主任中医师，博士生导师，南京市中西医结合医院国家中医重点专科中医外科（瘰疬科）学科带头人，享受国务院政府特殊津贴，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一批全国优秀中医临床人才，从事中医临床工作36年，对桥本氏甲状腺炎诊治经验丰富，钮教授从溯本寻源、分析病机，辨病辨证、分期论治，中西合参、联合用药诊治桥本甲状腺炎，疗效确切。笔者有幸跟师学习，在此将其辨治桥本甲状腺炎经验总结如下。

1 从溯本寻源、分析病机

传统中医学中并无桥本甲状腺相对应的病名，后世根据其发病部位及症状，归类于“瘿病”范畴，瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》，其记载：“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名。”并指出病因：“瘿者，由忧恚气结所生。”钮教授认为本病的病机总体为本虚标实，虚实夹杂。患者多为先天禀赋不足，复因情志抑郁或恼怒过度，以致心肝火旺，肝失疏泄，气机郁滞，停津为痰，或气郁化火，炼液灼津，肝阳上亢，肝木克脾土，可致水谷运化失常，无法生化精微则气阴两虚，日久伤阳致脾肾阳虚。

2 辨病辨证、分期论治

甲状腺虽然为内分泌器官，但在中国传统医学中瘿病归于中医外科疾病范畴，有着辨病为先、辨病与辨证相结合的特点，而且现代医学诊疗技术不断进步，临床行医治病首先需要明确诊断，避免漏诊误诊。钮教授熟悉并善于使用现代医学诊疗技术。如桥本甲状腺炎的诊断除了可见可触及的颈前甲状腺肿大，还有血清检测中甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的异常升高及彩超学声像图改变，必要时需要细针穿刺学检查［6］。钮教授根据桥本甲状腺炎患者的临床症状、体征、病情演变及甲状腺功能［7］情况，将此病分为甲亢期、过渡期、甲减期，甲状腺功能从亢进到正常再到功能减退，代表本病发展的不同阶段，故应分期与辨证相结合进行论治。

甲亢期常见心肝火旺，气阴两虚证。多见于本病早期，初起多无明显不适症状，患者出现颈部有肿胀不适感时甲状腺已出现轻度肿大，甚者有心慌胸闷、烦躁易怒、多汗手抖等甲状腺功能亢进表现。由情志内伤，肝失疏泄，肝郁气结，郁久化热，心肝火旺，日久耗伤气阴所致。治宜先予清肝泻心，继而益气养阴，多选用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减，同时可柔肝滋阴潜阳，多选用香橼、郁金、绿萼梅等柔肝，麦冬、生地、玉竹、黄精、沙参等滋阴潜阳。

过渡期常见肝郁脾虚，痰瘀互结证。多见于本病中期，患者颈前肿胀，甲状腺质韧，可伴有疼痛不适，喜叹息，纳呆，女性可伴有月经不调，甲状腺激素水平多正常。由肝郁气滞，木克脾土，水湿不化聚而成痰，气滞痰凝，久病入络，痰瘀相互搏结所致。以肝郁脾虚为本，痰瘀互结为标，治宜理气疏肝，破瘀化痰，多选用半夏厚朴汤、二陈汤加减，佐以活血化瘀通络之品。

甲减期以脾肾阳虚证为主，多见于本病后期，也最为常见，患者颈前甲状腺肿大明显，伴有倦怠乏力、手足清冷，甚者会出现下肢非指凹性水肿等甲状腺功能减退表现。多由先天禀赋不足，加之久病耗伤，阳气耗损，导致脾肾阳性，痰瘀凝滞。应治以温阳散寒，软坚散结。多选用阳和汤、金匮肾气丸加减治疗。

3 中西合参、联合用药

桥本甲状腺炎会有少量患者出现典型临床甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退表现，患者不适感明显，此时需中西结合治疗，迅速缓解不适症状，不可拘泥于单纯中医药治疗，钮教授酌情使用补充或抑制甲状腺激素药物，如甲巯咪唑、左甲状腺素钠，且临床观察到甲减期中医药结合左甲状腺素治疗，能更快地降低甲状腺抗体水平，同时甲状腺肿大也可得到很好改善。

4 病案举例

4.1 病案1 患者，女，31岁。初诊主诉：颈前无痛性肿块月余，伴心慌、易饥、口干。查体：甲状腺Ⅲ度肿大，质中等，无触痛，随吞咽上下移动。舌边尖红，苔薄黄，脉数。甲功：T3 3.65 ng/ml，T4 171.4 ng/ml，FT3 10.7 pg/ml，FT4 2.86 ng/dl，TSH 0.02µIU/ml，TGAb 42.57 IU/ml，TOPAb＞1 000.00 IU/ml。西医诊断：桥本氏甲状腺炎甲亢期。中医诊断：瘿病（心肝火旺证）。治则：清肝泻心。处方：黄芩10 g，栀子（酒炒）9 g，泽泻12 g，夏枯草10 g，当归9 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，白芍10 g，黄连3 g，生地黄20 g，天冬10 g，麦冬10 g，五味子10 g，灵磁石20 g，碧桃干10 g，陈皮10 g，甘草5 g。30剂，水煎，分2次服。二诊：心慌、易饥症状消失，仍有口干、乏力，舌淡红，苔少，脉细。复查甲功：T4 43.2 ng/ml，FT4 0.50 ng/dl，TSH 0.02µIU/ml，TGAb 43.59 IU/ml，TOPAb＞1 000.00 IU/ml。证属气阴两伤，处方：党参10 g，天冬10 g，麦冬10 g，白芍10 g，五味子5 g，黄连3 g，牡丹皮10 g，灵磁石20 g，木灵芝20 g，甘草5 g。21剂，水煎，分2次服。三诊：月经延期40～50 d，甲状腺肿不显，苔薄白，脉平，复查甲功：TGAb 20.60 IU/ml，TOPAb 322.56 IU/ml。证 属肝 肾 不足。处方：续断10 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，补骨脂10 g，党参10 g，天冬10 g，麦冬10 g，五味子5 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，黄连3 g，郁金10 g，青皮5 g，徐长卿10 g，甘草5 g。28剂，水煎，分2次服。随访半年，甲状腺形态肿大以及甲状腺功能TGAb、TOPAb指标未见反弹。

按语：本案例诊断明确，初诊时诊断为桥本氏甲状腺炎甲亢期（心肝火旺证），用黄芩、夏枯草、栀子清肝泻火，小剂量黄连清心火。泽泻清热利湿，以达引热下行之效，使心肝之湿热，从小便而解。牡丹皮、赤芍、白芍、生地黄、麦冬、当归等滋阴清热养血，以防肝经有热，易耗伤阴血，而黄芩、夏枯草等苦寒燥湿之品，也易再伤阴血。白芍养血柔肝，调经止痛；天冬、麦冬养阴生津；五味子滋肾生津；灵磁石益肾补血等，共奏益气滋阴柔肝，扶正消瘿之效。病程中出现口干、乏力则预示气阴已伤，故二诊中予党参补中益气，和胃生津；木灵芝归心、肺、肝、肾经，用以预防虚火上扰所致的失眠、多梦等兼症。三诊时患者心慌、易饥症状虽去，但月经延期而至，当属热去阴伤，肝肾不足，拟滋补肝肾为主，选用续断、桑寄生、杜仲、补骨脂补益肝肾；郁金凉血活血，行气解郁；青皮疏肝破气，消积化滞；徐长卿行气止痛；共奏疏肝理气、消肿散结之效，以达消除甲状腺肿（Ⅰ~Ⅱ肿大）。该病病因病机复杂，极易反复，嘱患者劳逸结合，调畅情志，坚持治疗。

4.2 案例2 患者，女，33岁。初诊主诉：颈前肿硬1年余，月经量少。查体：甲状腺肿硬，苔薄黄、舌根腻，脉小弦。彩超提示：甲状腺弥漫性病变，左叶5.6 cm×1.6 cm×1.5 cm，右叶4.9 cm×1.6 cm×1.8 cm。甲功：TGAb 30.19 IU/ml，TOPAb 850.17 IU/ml。西医诊断：桥本氏甲状腺炎。中医诊断：瘿病（痰瘀互结证）。拟疏肝理气为主，破瘀化痰为辅。处方：当归10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，郁金10 g，丹参10 g，徐长卿20 g，青皮5 g，法半夏10 g，茯苓10 g，陈皮5 g，续断10 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，麻黄5 g，甘草5 g。28剂，水煎，分2次服。二诊：甲状腺不肿，月经正常，苔薄白，脉细。复查甲功：TGAb 21.50 IU/ml，TOPAb 460.58 IU/ml。原方去当归、续断、桑寄生、杜仲。继服1个月以巩固疗效，复查甲功恢复正常。随访半年，甲状腺形态肿大及甲状腺功能指标未见反弹。

按语：桥本氏甲状腺炎过渡期以甲状腺肿硬为主，苔薄黄、舌根腻，脉小弦，当属肝木侮脾，脾失运化，聚湿生痰，痰气夹瘀，结于颈部，出现颈前肿胀，质地变硬，迁延病久可致肾气亏虚。病机以肝郁脾虚为本，痰瘀互结为标，拟理气疏肝，破瘀化痰，佐以健脾理气，以后天补先天，助气血之生化。方中当归、白芍、郁金养肝柔肝，茯苓、陈皮、青皮、法半夏理气疏肝、化痰散结；丹参、赤芍、牡丹皮、徐长卿活血通脉、破瘀止痛，标本兼治。同时注重肾与肝的关系，肝肾乙癸同源，二藏同居下焦，精血互用，治疗时应肝肾同补，以续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，肝郁得疏，脾壅得散，痰瘀内生无源，病症则随之消散。二诊甲状腺不肿时，去当归、续断、桑寄生、杜仲等，以防滋补肝肾太过，而成“实者实之”之弊端。